VASOPRESSINE DANS LE CHOC SEPTIQUE : actualités en 2009

1. VASOPRESSINE DANS LE CHOC SEPTIQUE : actualités en 2009 Sami HRAIECH DESC Réanimation Médicale Saint Etienne, juin 2009

2. PHYSIOLOGIE • Hormone de 9 acides aminés • Synthétisée par l'hypothalamus • Excrétée par la post hypophyse via la tige pituitaire • Actions multiples récepteur-dépendant

3. PHYSIOLOGIE ( 2 ) Russel et al, Crit Care Med 2007

4. PHYSIOLOGIE ( 3 )

5. RATIONNEL • Etat physiologique : rôle anti diurétique • Etat de stress : rôle de restauration de la TA • Lin et al, Amer Jour Emerg, 2005 • Jochberger et al, Crit Care Med, 2009 • Augmentation des taux dans le sepsis et sepsis sévère • Absence d’adaptation dans le choc septique • DEFICIT DE VASOPRESSINE DANS LE CHOC SEPTIQUE

6. EFFETS SECONDAIRES AVP : amélioration de la PAM , sevrage des amines, amélioration de la fonction rénale ….MAIS : - baisse de l'index cardiaque - augmentation des résistances vasculaires pulmonaires - lésions d'ischémie : cutanée, myocardique, mésentérique - cytolyse, cholestase, dysfonction hépatique - thrombopénie, hyponatrémie

7. VASOPRESSINE ET SEPSIS Utilisation en drogue de dernier recours dans le choc septique « réfractaire » ( SFAR, SRLF 2005 ) Lange et al ICM 2008 : revue de la littérature AVP Vs TP « low-dose infusion of AVP may be considered in septic patients with refractory hypotension despite adequate fluid resuscitation and high doses of conventional vasopressors »

8. ETUDE VASST Vasopressin And Septic Shock Trial ( Russel et al, NEJM, fev 2008 ) Etude randomisée, en double aveugle, multicentrique ( Canada, Etats Unis, Australie ) 778 patients dans l'analyse finale But : intérêt dans le choc septique sévère

9. ETUDE VASST • Objectif primaire : mortalité à J28 • Objectifs secondaires : mortalité à J90 , défaillances d'organe, durée de séjour… • 2 sous groupes définis à priori : - choc septique sévère : > 15 µg/min de NA - choc septique peu sévère : de 5 à 15 µg/min de NA

10. ETUDE VASST ( 2 ) Patients en choc septique depuis plus de 6 heures Après remplissage de 500cc de sérum salé + Noradrénaline 5 à 15 µg/min Vasopresseurs PAM > 65-75 mmHg « Open Label Vasopressor » + Vasopressine 0,01 à 0,03 UI/min Randomisation T = 6 h

11. VASST : objectif primaire

12. VASST : objectifs secondaires

13. VASST : effets secondaires

14. ANALYSE DE SOUS GROUPE

15. CONCLUSIONS DE VASST Vasopressine thérapeutique adjuvante dans le choc septique ? Réduction de la mortalité pour : - patients recevant entre 5 et 15 µg/min de noradrénaline - patients classés « à risque  » de défaillance rénale dans la classification RIFLE Doses d'AVP entre 0,01 et 0,03 UI/min Autres études nécéssaires Holmes et al, best Practice and Research Clin Anaesth, mars 2008

16. CRITIQUES DE VASST Nombre d'exclusions( 5427 patients ) et exclusion de patients graves ( coronariens ) Mortalité globale basse ( 37 % vs 50 à 60 % ) Délai moyen d'inclusion : 12 heures Inclusion après expansion volémique de 500cc Parillo, NEJM, février 2008

17. AVP ET CORTICOIDES Analyse post hoc de VASST : Russel et al, Crit CARE 2009 Comparaison des groupes « corticoides  » et « pas de corticoides » Parillo, NEJM, février 2008

18. AVP ET CORTICOIDES Parillo, NEJM, février 2008

19. Quid de la terlipressine ? O Brien et al, Lancet 2002 Leone et al, Shock 2004 Terlipressine en bolus de 0,5 à 1 mg dans le choc septique réfractaire Amélioration de la PAM Sevrage de la noradrénaline Effets secondaires importants : digestifs, myocardiques, cutanés

20. TERLIPRESSINE vs AVP Etude TERLIVAP ( Morelli et al, 2008 ) 45 patients en choc septique Comparaison 0,03U/ h d'AVP vs 1,3µg/kg/h de terlipressine vs noradrénaline seule Terlipressine et AVP en drogue de « première ligne » Ajout de NA si besoin pour PAM > 65 mmHg

21. TERLIPRESSINE vs AVP • Amélioration de la PAM • Réduction des doses de noradrénaline à 48 h • Moins d'hypotension à l'arrêt par rapport à l'AVP • Absence d'effet secondaire aux faibles doses Moindre dose, plus précocemment ?

22. CONCLUSION Changement de pratique vis à vis de la vasopressine ? Drogue de première ligne >> drogue de dernier recours Baisse de mortalité pour les patients en choc septique peu sévère Drogue d'épargne de catécholamines Faible dose : peu d'effets secondaires

23. CONCLUSION ( 2 ) Résultats controversés : une étude, méthodologie critiquée Place de la terlipressine à préciser Étude TESST en cours : efficacité et dose optimale

24. CONCLUSION ( 3 ) « Il semble encore prématuré de préconiser l’utilisation de ce peptide dans le choc septique au vu des données actuelles de la littérature »