Droit à la protection (?): Maltraitance chez l’enfant en situation de handicap

1. Droit à la protection (?): Maltraitance chez l’enfant en situation de handicap Dr C. Newman Médecinadjoint, PD & MER Unité de Neuropédiatrieet NeuroréhabilitationPédiatrique CHUV, Lausanne

2. Kevin, 10 ans • Myéloméningocèle niveau L2 avec malformation de Chiari type II et DVP • Paraplégie mixte (flasque et spastique) • Vessie neurologique • Retard mental léger (QI 60), déficit attentionnel, tr. du langage oral • Elève d’une école spécialisée

3. Kevin, 10 ans • Amené par son enseignante • Observé des ecchymoses sur la face antérieure des cuisses et des jambes a quelques reprises sur les 3 derniers mois • Kevin lui a dit que sa mère l’avait réprimandé, mais a aussi dit qu’il s’est cogné avec son fauteuil

4. Kevin, 10 ans • Garçon de bonne humeur, un peu facétieux • Me dit qu’il aime faire la course avec son fauteuil  se cogne • Cliniquement : quelques ecchymoses de 1 à 4 cm de diamètre, brun-jaunes face antéro-latérale des mollets et antéro-lat. des cuisses • Niveau sensitif : anesthésie mi-cuisse, hypoesthésie bassin

5. Discussion avec médecin référent • Famille mono-parentale en situation précaire (OH maternel, 1 aîné délinquant) • Déjà connue et suivie par les services sociaux • Kevin déjà vu pour le même type de « soucis » • Kevin a un peu tendance à raconter des histoires • Les enfants en fauteuil se blessent plus que les autres (lors des déplacements, des transferts, …)

6. On décide de ne rien décider …4 mois plus tard • La maman de Kevin « laisse malencontreusement tomber un fer à repasser sur les cuisses de Kevin » • Signalement, retrait garde, enquête • Kevin était vraisemblablement physiquement maltraité depuis en tout cas 2 ans par sa mère et son frère aîné

9. Comment expliquer la réaction tardive dans ces deux situations? • Croyances et préjugés autour du handicap de l’enfant • Les enfants avec handicap (mental, trouble du comportement) font des récits non fiables « ils cherchent l’attention » • Les enfants avec handicap se blessent plus que les autres « ils sont fragiles et/ou maladroits» • Les enfants - adolescents avec handicap sont asexués, ils n’attirent jamais leurs pairs ou les adultes • … Marchant, Child Abuse Review1991

10. Handicaps et Maltraitances HANDICAPS MALTRAITANCES Physique Sexuelle Emotionnelle Négligence • Physiques • Mentaux • Psychiques • Sensoriels • Instrumentaux

11. Signes d’appel chez l’enfant en situation de handicap • Parfois stigmates physiques • Le plus souvent stigmates psychiques et comportementaux • Auto-, hétéro-agression • Anxiété, dépression • Troubles du sommeil • Conduites sexuelles inappropriées • … • Chez les enfants avec handicap, en particulier mental ou psychique, ces manifestations sont souvent attribuées au handicap de base

12. Epidémiologie de la maltraitance de l’enfant avec handicap • Le handicap est un facteur de risque universellement reconnu dans la maltraitance de l’enfant • Sujet étudié en Amérique du Nord depuis les années 1990, plus récemment pour l’Europe et l’Australie • Grande hétérogénéité méthodologique • Problème de définition opérationnelle

13. Jones et al., Lancet 2012

15. Facteurs de risque généraux de maltraitance • Expérience de maltraitance dans l’enfance d’un parent • Violence familiale, communautaire • Psychopathologie parentale • Isolement social • Situation socio-économique précaire • Famille monoparentale

16. Facteurs de risque particuliers à l’enfant en situation de handicap • Liés à l’enfant • Situation de grande dépendance émotionnelle et/ou physique • Lignes floues autour de l’intimité (continence, hygiène intime) • Difficultés de compréhension et/ou de raisonnement et/ou de communication • Troubles du comportement (opposition, agitation, violence) • Absence d’éducation autour de la problématique de la maltraitance

17. “An emphasis on compliance is at the expense of lessons in assertiveness and independence” Oosterhoom & Kendrick, Child Abuse Rev2001 “Un accent sur la compliance se fait au dépens de leçonssurl’affirmation de soi et l’indépendance”

18. Facteurs de risque particuliers à l’enfant en situation de handicap • Liés à la famille • Enfant différent, deuil de l’enfant normal, sentiments de culpabilité et/ou de honte • Manque de compétences pour prendre en charge un enfant à besoin spéciaux • Utilisation de la contrainte / punition physique face à un enfant au comportement difficile • Précarité familiale secondaire au handicap de l’enfant • Absence d’information sur le risque plus élevé de maltraitance chez leur enfant

19. Facteurs de risque particuliers à l’enfant en situation de handicap • Liés à la prise en charge institutionnelle • Existence éventuelle d’une sous-culture abusive qui permet une prise de pouvoir, un contrôle excessif de la part d’un groupe d’adultes • Regroupement d’enfants vulnérables de typologie différente qui pourraient s’abuser entre pairs • Isolement social créé par l’institutionnalisation • Absence de procédures intra-institutionnelles pour rapporter, dépister les situations de maltraitance • Existence de zones grises : mesures de contrainte, thérapies particulières, …

20. Et les croyances? • Les enfants avec handicap (mental, trouble du comportement) font des récits non fiables • Le plus souvent FAUX • Les enfants avec handicap se blessent plus que les autres « ils sont fragiles et/ou maladroits» • Généralement FAUX • Les enfants, adolescents avec handicap sont asexués, ils n’attirent jamais leurs pairs ou les adultes • FAUX

21. Arch Dis Child 2010

22. Pratiques efficaces / prometteuses • Prévention • Enfant • Education (sur la maltraitance, éducation sexuelle) • Développement de l’autonomie, affirmation et estime de soi • Famille • Education et information • Soutien éducatif à domicile • Relève • Institutions • Protocoles institutionnels sur la détection, le signalement • Chartes éthiques

23. Pratiques efficaces / prometteuses • Identification et évaluation • Education des professionnels à même de faire la détection précoce, y.c. médecins • Prise en compte des singularités de l’enfant, en particulier pour la communication • Développer des plateformes et une culture favorisant l’auto-déclaration • Réponses collaboratives

24. Merci de votre attention! Christopher.Newman@chuv.ch