Opieka paliatywna nad pacjentem z nowotworem płuca prawego w praktyce lekarza rodzinnego.

1. Opieka paliatywna nad pacjentem z nowotworem płuca prawego w praktyce lekarza rodzinnego.

2. Opis przypadku Pacjent lat 52, zgłoszenie wizyty domowej z powodu bólu oraz duszności. Badanie podmiotowe utrudnione z powodu zaburzeń mowy. Z wywiadu od rodziny w ostatnich tygodniach kilkakrotne wizyty pogotowia ratunkowego z powodu bólu, duszności i napadów drgawkowych. Dwa lata temu rozpoznano Ca planoepithelialepulmonisdex. Stan po VI cyklach chemioterapii I rzutu i III cyklach II rzutu. Z uwagi na progresje zmian zalecono leczenie objawowe.

3. Odchylenia w badaniu przedmiotowym • Ściszenie szmeru pęcherzykowego nad polami płucnymi po stronie prawej • Niedowład kończyn prawych • Afazja mieszana • Obrzęk kończyny dolnej lewej ciastowaty sięgający uda • Wyniszczenie nowotworowe

4. Aktualnie przyjmowane leki • Ketonal 100mg 2 x 1 • Zaldiar doraźnie • Polprazol 20mg 1 x 1

5. Zasady leczenia bólu nowotworowego • Nieinwazyjnie (PO,S.C.,TD) • Wg zegarka • Wg drabiny • Indywidualnie • Monitorować • Pamiętać o dawkach „ratowniczych”

6. Zalecenia dla pacjenta • Doltard 10mg 2 x 1 • O,25% roztwór wodny morfiny 1ml p.o. doraźnie w razie bólów przebijających • Majamil 100mg 0-0-1 • Polprazol 20mg 1-0-0 • Metoclopramid 10mg 1-1-1 przez pierwsze 3 dni przyjmowania preparatów morfiny • Lactuloza MIP 2 x 15ml

7. Duszność przyczyny • Związane z choroba nowotworową • niedrożność dróg oddechowych • wysięk osierdziowy • wysięk opłucnowy • zespół żyły głównej górnej • lymfangitis carcinoma • przerzuty do płuc • przetoka tchawiczo – przełykowa • przerzuty do żeber • wodobrzusze

8. Duszność przyczyny • Związane z leczeniem i powikłaniami stosowanego leczenia • chirurgiczne – pneumonektomia, lobectomia • radioterapia – zwłóknienie tk. płucnej, popromienne zapalenie płuc • chemioterapia (bleommycyna – zwłóknienie tkanki płucnej) • Wynikające z wyniszczenia nowotworowego • niedokrwistość • zatorowość płucna • zapalenie płuc • Psychogenne • hiperwentylacja • Wynikające z chorób współistniejących • astma, POChP • niewydolność krążenia • wady serca • niewydolność wieńcowa • otyłość

9. Zasady leczenia duszności • Leczenie przyczynowe • onkologiczne (chemioterapia, hormonoterapia, radioterapia, metody endoskopowe) • swoiste dla chorób współistniejących • Leczenie objawowe • postępowanie ogólne • leczenie farmakologiczne

10. Postępowanie ogólne • Uspokojenie chorego, informacja o przyczynie duszności i sposobie leczenia • Przyjęcie przez chorego pozycji dowolnej • Dopływ świeżego powietrza (otwarcie okna, wiatraczki) • Obecność rodziny • Ćwiczenia oddechowe – nauka głębokich, bardziej efektownych oddechów

11. Leczenie farmakologiczne • Leki rozszerzające oskrzela • Kortykosterydy • Uspakajające • Opioidy • Leki miejscowo znieczulające • Tlenoterapia

12. Zalecenia dla pacjenta • 0,25% roztwór wodny morfiny 1ml p.o. doraźnie w razie duszności • Lorazepam 1mg podjęzykowo • Tlenoterapia (2l/min) przy saturacji <92 • Dexaven 16mg i.v. Przez 5 dni następnie Pabi-Dexamethason 1mg 4 – 4 – 0

13. Napady drgawkowe 20% pacjentów z guzami CUN • zburzenia metaboliczne (hipoglikemia) • infekcje • leki • zespoły odstawienia (alkohol, benzodiazepiny)

14. Leczenie po pierwszym napadzie drgawek Kwas walproinowy: • 200 – 300 mg/d, co 3 dni wzrost dawki do 1500 – 2000 mg/d p.o. Karbamazepina: • 200 mg/d co tydzień wzrost dawki do 800 – 1200 mg/d p.o.

15. Postępowanie w domu • Diazepam w płynie dorektalny: 10mg PR • Midazolam 5 – 10 mg sc, im, pr, dopoliczkowo

16. Zalecenia dla pacjenta • Tegretol CR 200 2 x 1 • Diazepam RecTubes (0,01g/2,5ml) 1-2 wlewki doraźnie w razie napadu drgawkowego doodbytniczo • Dexaven 16mg i.v. Przez 5 dni następnie Pabi-Dexamethason 1mg 4 – 4 – 0

17. Pozostałe zalecenia • Stały nadzór pielęgniarski • Profilaktyka p/odleżynowa • Rehabilitacja w domu pacjenta (ćwiczenia bierne i czynne, drenaż limfatyczny) • Skierowanie do Poradni Radioterapii (zakwalifikowanie do teleradioterapii paliatywnej ewentualnych guzów przerzutowych mózgu, zakwalifikowanie do ewentualnej brachyterapii paliatywnej guza nowotworowego zamykającego światło oskrzela prawego)