ABDOMEN AGUDO

1. ABDOMEN AGUDO Dr. Ra�l Acosta Salazar Departamento de Emergencia Hospital Nacional Cayetano Heredia

2. ABDOMEN AGUDO DEFINICION DOLOR ABDOMINAL : TIPOS - CARACTERISTICAS CLINICAS � EXAMEN FISICO ENFOQUES PARA EL DIAGNOSTICO : ETIOLOGICO � TOPOGRAFICO � EPIDEMIOLOGICO � ETAREO � APOYO DIAGNOSTICO MANEJO

3. ABDOMEN AGUDO: DEFINICIONES Situaci�n cr�tica que cursa con s�ntomas abdominales graves y que requiere un tratamiento m�dico o quir�rgico urgente, teniendo como manifestaciones : Dolor abdominal, repercusi�n el estado general y otras manifestaciones gastrointestinales. Dolor abdominal que requiere la valoraci�n de un cirujano. Dolor abdominal de corta duraci�n e intensidad suficiente que motiva la consulta y que requiere de una decisi�n con respecto a si es necesario o no realizar una operaci�n urgente. (Schein�s: Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 2001)

4. ABDOMEN AGUDO: DEFINICION S�ndrome cuyo s�ntoma capital es el dolor abdominal, de aparici�n repentina � progresiva, relativamente persistente en el tiempo, de gran intensidad, que requiere del m�s r�pido y preciso diagn�stico posible para dirigir al paciente con celeridad a una intervenci�n quir�rgica (AAQx) � al tratamiento espec�fico de la etiolog�a y/� molestias concomitantes (AAMx).

5. ABDOMEN AGUDO: TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL Dolor Visceral.- Poco definido, mal localizado, est�mulo viaja x SNA (peritoneo visc).Medial. Compromiso de v�sceras intraperitoneales. Lateral: Compromete v�sceras retroperitoneales. Dolor Som�tico (Parietal).- Sigue trayecto de fibras D6 a L1, se extienden por el peritoneo parietal y la ra�z del mesenterio. Agudo y bien localizado, se ubica en relaci�n a la v�scera afectada, es agravado por el movimiento, tos y se acompa�a de contractura muscular. Dolor Referido.- Es producido por compromiso de ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.

6. DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONES VISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS

7. DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONES VISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS

8. ABDOMEN AGUDO : CARACTERISTICAS DEL DOLOR ABDOMINAL (ANAMNESIS) �OLD CARS� O- onset L- location D- duration C- character A-alleviating/aggrav factors � associat sxs R- radiation S- severity

9. ABDOMEN AGUDO : SINTOMAS ASOCIADOS A DOLOR ABDOMINAL V�MITO: REFLEJO POR IRRITACION PERITONEAL VISCERAL/ PARIETAL OBSTRUCCION DE VISCERA HUECA ORIGINADO EN SNC FUNCION INTESTINAL ILEO REFLEJO: DISTENCION, INCAPACIDAD DE ELIMINAR FLATOS CONSTIPACION O DIARREA. FIEBRE: PREVIA O POSTERIOR A DOLOR ABDOMINAL ESCALOFRIOS GENITO-URINARIOS

10. ABDOMEN AGUDO: EXAMEN FISICO OBSERVACION - AUSCULTACION � PALPACION � PERCUSION SIGNOS : BLUMBERG (REBOTE) - MC BURNEY- MURPHY PSOAS � ROVSING - KEHR

11. ABDOMEN AGUDO : ENFOQUE ETIOLOGICO V: Vascular (Trombosis Mesent�rica, An Aorta Abd) I: Inflamatorio/Infeccioso (AA,GE) N: Neopl�sico (Colon) D: Degenerativo (Diverticulitis) I: Intoxicaci�n (Pb) /ingestion (efecto f�rmacos) C: Cong�nito (Meckel) A: Al�rgico/autoinmune (Vasculitis) T: Trauma E: Endocrinol�gico/ Metab (Cetoacidosis, Porfiria) S: Supratentorial/Psicog�nico (Colon iiritable) N: Neurol�gico (Herpes Zoster)

12. CAUSAS MAS COMUNES DE ABDOMEN AGUDO

13. Causas m�s frecuentes de dolor abdominal agudo

14. ABDOMEN AGUDO : ENFOQUE TOPOGRAFICO

15. ABDOMEN AGUDO : ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO EN SALA DE EMERGENCIA 18% INTERNADOS. 25% DOLOR ABDOMINAL INDIFERENCIADO 12% ENFERMEDAD GINECOLOGICA 12% ENFERMEDAD TRACTO URINARIO 9.3% MANEJO QUIRURGICO (Power RD,Guertler AT. Abd pain in ER.Am J Emerg Med. 1995; 13:301-3).

17. ABDOMEN AGUDO :CLASIFICACION ENFOCADA AL MANEJO TRATAMIENTO DE EMERGENCIA : QUIRURGICO / MEDICO ESTABILIDAD HEMODINAMICA : SHOCK (HEMORRAGICO/DESHIDRATACION/SEPTICO) SIN SHOCK COMPROMISO PERITONEAL : PERITONITIS (LOCALIZADA/GENERALIZADA) SIN PERITONITIS CARACTERISTICAS DEL PACIENTE: MUJER EDAD FERTIL / ANCIANO / INMUNOSUPRIMIDO o ENF CRONICA (CV, RENAL, HEPATICA)

18. ABDOMEN AGUDO : MANEJO DEFINIR CONDUCTA TERAPEUTICA INMEDIATA : (BALANCE ENTRE HC � EF � AYUDA DIAGNOSTICA � EVOLUCION TEMPORAL) QX INMEDIATA - QX POTENCIAL - MANEJO MEDICO NPO VIA EV ANTIBIOTICOS ANALGESICOS SEG�N DIAGNOSTICO DEFINIDO O CLARA NECESIDAD REVALORACION CONSTANTE DE HALLAZGOS ABDOMINALES Y REDEFINICION DE CONDUCTAS DE TX MEDICO O QUIRURGICO

19. Paciente con dolor abdominal agudo La demora en la asistencia en los casos en los cuales no existe p�rdida de conocimiento, insuficiencia respiratoria o circulatoria actual o inminente, es obvia e inevitable por la sobrecarga referida anteriormente; pero hay otros cuadros, que son catalogados como cuadros m�dicos, y en la reclasificaci�n primero y en lo estrictamente asistencial despu�s, resultan cuadros quir�rgicos; pero la inversa tambi�n es real, y no son pocos los casos en los cuales, luego de la intervenci�n del cirujano, es imprescindible la prestaci�n de atenci�n del internista. Muchos de esos cuadros, que en principio parecieron de una gravedad intermedia, al definirse hacia la otra especialidad, resultan evidentes que su categor�a cambia en forma casi simult�nea. Tomamos como ejemplo el C�lico nefr�tico que resulta en un aneurisma en sufrimiento; o la probable pancreatitis que finaliza en un Infarto de Miocardio de cara diafragm�tica, que si bien a la larga tienen porcentaje de desenlace diferentes, la conducta en agudo debe ser tomada m�s precozmente. La demora en la asistencia en los casos en los cuales no existe p�rdida de conocimiento, insuficiencia respiratoria o circulatoria actual o inminente, es obvia e inevitable por la sobrecarga referida anteriormente; pero hay otros cuadros, que son catalogados como cuadros m�dicos, y en la reclasificaci�n primero y en lo estrictamente asistencial despu�s, resultan cuadros quir�rgicos; pero la inversa tambi�n es real, y no son pocos los casos en los cuales, luego de la intervenci�n del cirujano, es imprescindible la prestaci�n de atenci�n del internista. Muchos de esos cuadros, que en principio parecieron de una gravedad intermedia, al definirse hacia la otra especialidad, resultan evidentes que su categor�a cambia en forma casi simult�nea. Tomamos como ejemplo el C�lico nefr�tico que resulta en un aneurisma en sufrimiento; o la probable pancreatitis que finaliza en un Infarto de Miocardio de cara diafragm�tica, que si bien a la larga tienen porcentaje de desenlace diferentes, la conducta en agudo debe ser tomada m�s precozmente.

20. ABDOMEN AGUDO : CONDICIONES QUE REQUIEREN QX DE EMERGENCIA  AIRE LIBRE PERITONEAL (PERFORACION VISCERAL) HEMOPERITONEO OBSTRUCCION INTESTINAL DEFINIDA PERITONITIS GENERALIZADA

21. CAUSAS NO TRAUMATICAS DE PERFORACION DIGESTIVA

22. CAUSAS NO TRAUMATICAS DE PERFORACION DIGESTIVA

23. ABDOMEN AGUDO : ETIOLOGIAS DE TX QX INMEDIATO Apendicitis aguda complicada (absceso o perforaci�n) Obstrucci�n intestinal con estrangulaci�n Perforaci�n de v�scera hueca: Ulcera p�ptica, diverticulitis, �leon term, ciego / sigmoid Colecistitis aguda comp. (piocolecisto, enfisematosa) Aneurisma de aorta abdominal complicado Trombosis mesent�rica Ginecol�gicas: Quiste ovario a ped. torcido, embarazo ect�pico roto� Torsi�n testicular Pancreatitis aguda grave (necrohemorr�gica)

24. ABDOMEN AGUDO : ETIOLOGIAS SIN REQUERIMIENTO QX Enf Toraccica : Neumonia basal, IMA, TEP Enfermedad acidop�ptica no complicada� Compromiso hep�tico: hepatitis aguda, absc hepat Infex (GECA, ile�tis terminal, intox aliment, H Zoster) Peritonitis primaria Enf Metab�licas : Cetoacidosis DBT, OH, porfiria Infex urinarias, c�lico nefro/ureteral� Compromiso ginecol�gico: PID, dolor por ovulaci�n o intermenstrual� Infrecuentes: Sickle cell, saturnismo, vasculitis abd, abstinencia drogas,�mordedura ara�as/escorpion

25. �TIPICO ABDOMEN AGUDO QX� Dolor agudo, intenso c/gran compromiso gral. Cuadro infeccioso, s�ptico o t�xico. �Abdomen en tabla�. Ausencia de ruidos hidroa�reos. Gran leucocitosis Neumoperitoneo.

26. ABDOMEN AGUDO : AYUDA DIAGNOSTICA EXAMENES LABORATORIO : HEMATOLOGIA (HGRAMA, HTO, HB, GS / PC, INR) METABOLICA SANGUINEA (GLUCOSA, U/Cr, ELECTROLIT, PFH, AMILASA/LIPASA, CA, OTROS) EXAMEN COMPLETO DE ORINA AGA BETA-HCG BACTERIOLOGICOS ELECTROCARDIOGRAMA COMPLETO

27. ABDOMEN AGUDO : AYUDA DIAGNOSTICA IM�GENES RAYOS X : ABD SIMPLE PIE / DECUBITO � TORAX STD / BAJO / DECUBITO LATERAL ECOGRAFIA ABDOMINAL/RENAL/GINECOLOGICA TAC UE OTROS

28. ABDOMEN AGUDO: ALGORITMO DE MANEJO GENERAL EN EMERGENCIA

29. ABDOMEN AGUDO: ALGORITMO DE MANEJO GENERAL EN ANCIANOS E INMUNOSUPRIMIDOS

31. RAYOS ABD SIMPLE : OBSTRUCION ALTA ABD SIMPLE DECUBITO ABDOMEN SIMPLE DE PIEABD SIMPLE DECUBITO ABDOMEN SIMPLE DE PIE

32. RX ABD SIMPLE: OBSTRUCCION BAJA VOLVULO SIGMOIDES OBSTRUCION BAJA X CA COLON VOLVULO SIGMOIDES OBSTRUCION BAJA X CA COLON

33. RX TORAX DECUBITO LATERAL (RAYO PARALELO): NEUMOPERITONEO

34. RX ABDOMEN SIMPLE : SINDROME OGILVIE

35. ABDOMEBN AGUDO : ECO / TAC COLECISTITIS AGUDA

36. TAC ABDOMINAL/PELVICA

37. TAC obstruccion intestinal OBSTRUCCION INTESTINAL POR BEZOAROBSTRUCCION INTESTINAL POR BEZOAR

38. ABDOMEN AGUDO : GRUPOS ESPECIALES MUJER EN EDAD FERTIL ANCIANO PACIENTE PSIQUIATRICO INMUNOSUPRIMIDO NO VIH INMUNOSUPRIMIDO VIH

39. ABDOMEN AGUDO : FRASES PARA MEDITAR El abdomen agudo es el altar o la tumba del emergencista. (AD) Todo abdomen agudo dudoso es quir�rgico. (AD) �Preocuparse por los problemas del dolor de barriga es un ejercicio tan intelectual como lo es trabajar con el genoma humano�. (Hugh Dudley) �Ante un dolor abdominal, cualquiera sean,�. la edad y el sexo, el modo de comienzo, la localizaci�n, el tipo, las irradiaciones, los antecedentes, y ya sea que existan o no otros s�ntomas, EL M�DICO DEBE SOSPECHAR LA APENDICITIS AGUDA� P. Larghero 1944. �LA MAYOR�A DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROS QUE SE INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN M�S DE SEIS HORAS SON CAUSADOS POR CONDICIONES DE IMPORTANCIA QUIR�RGICA.� Cope 1940 � Early diagnosis of the Acute abdomen�.

42. Abdomen Agudo : Generalidades Patolog�a extra abdominal puede tener manifestaciones intrabdominales. Px Anciano,alcoh�lico,inmunosuprimido requieren cuidadosa evaluaci�n, pues hallazgos cl�sicos podr�an variar con comorbilidad y medicaci�n. Px psiqui�tricos con AbAg son tan frec. como Px no psiq. AbAg at�pico es el mayor responsable de los errores en Dx.

43. RX CONTRASTADO : VOLVULO SIGMOIDES

44. Abdomen agudo Qx en VIH

45. ABDOMEN AGUDO EN VIH

47. Laparascopy in ICU patients/critically ill ICU patients developed high rate of complications apart from the primary condition. For example: Acalculus/Calculus cholecystitis. Large bowel perforation. Duodenal and gastric perforations (e.g. stress ulcers) Intestinal ischaemia (embolus or low flow) Pancreatitis (due to biliary sludge) Intra abdominal haemorrhage.

48. Cuadro Agudo de Abdomen �LA MAYOR�A DE LOS DOLORES ABDOMINALES SEVEROS QUE SE INSTALAN EN PACIENTES PREVIAMENTE SANOS Y QUE DURAN M�S DE SEIS HORAS SON CAUSADOS POR CONDICIONES DE IMPORTANCIA QUIR�RGICA.� Cope 1940 � Early diagnosis of the Acute abdomen�