Evaluarea structurii şi furnizării asistenţei primare în România

1. Evaluarea structurii şi furnizării asistenţei primare în România Christine Beerepoot (WHO Euro, Copenhagen, DK) Wienke Boerma (NIVEL, Utrecht NL) Dana Farcasanu (CPSS, Bucharest, RO) Rezultate Results PCET Romania, Meeting 29 March 2012

2. Asistența Primară (AP) • Caracteristicile și definițiile asistenței primare variază de la țară la țară • Un sistem bine dezvoltat are următoarele caracteristici ale AP: • Este nivelul de intrare în sistemul de sănătate pentru toate problemele și noile nevoi ale pacientului, este orientată spre pacient (persoană) și nu spre boală, asigură toate îngrijirile (cu excepția celor înalt specializate) și coordonează sau integrează asistența acordată în altă parte sau de către terți. Results PCET Romania, Meeting 29 March 2012

3. Obiective ale sistemului de sanatate Funcţiile pe care le îndeplineşte sistemul de sanatate Conducere/ Guvernare Capacitate de raspuns a sistemului Crearea de resurse Furnizarea de servicii Starea de sănătate a populaţiei Contribuţie financiară echitabilă Finanţare Funcţiile şi obiectivele sistemului de sănătate, definite de OMS

4. Conducere/Guvernare Capacitate de reacţie Generarea de resurse Finanţare şi stimulente Furnizarea de servicii de AMP Acces la servicii Continuitatea asistenţei medicale Aria de cuprindere Coordonarea asistenţei medicale Cadrul de evaluare a asistenţei primare

5. Instrumentul de evaluare a îngrijirilor primare (PCET) 3 nivele de informații • Evaluarea modului de organizare inclusiv aspecte de RU, finanțare și politici plus mecanisme de management al calității • Aplicat în: Belarus, Kazakhstan Letonia, Muntenegru, România, Serbia, Slovacia, Tajikistan, Turkmenistan, Turcia și Ukraine • Nivel național chestionar/listă de verificare – focus grup • Medici de familie chestionar autoadministrat • Pacienți ai medicilor de familie chestionar pentru pacienții prezenți la cabinet (autoadministrat sau administrat de operator de interviu) Results PCET Romania, Meeting 29 March 2012

6. PCET România: Implementare tehnică • Coordonare • Euro OMS (generală) şi NIVEL (tehnică) • Cu sprijinul Biroului OMS România • Activitate de teren (inclusiv strategia de eşantionare) • Organizată şi coordonată de CPSS • Operatori de teren instruiţi în toate regiunile • Introducerea datelor • În cadrul CPSS (cu software furnizat de NIVEL) • Analize şi rapoarte • În cadrul NIVEL; cu aportul OMS la raportul final Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

7. PCET România: studiile tip sondaj Studiul la nivelul medicilor de familie • Eșantion național bi-stadial, multi-stratificat (MF cu contract cu CJAS) • Dimensiunea eșantionului: 405 MF • Eroare maxima acceptată +/- 4,9% , la un interval de încredere de 95% • Studiul la nivelul pacienților • În 120 de cabinete MF selectate aleatoriu - intervievaţi 15 repondenți (18 ani +), total răspunsuri: 1800 • Eroare maxima acceptată +/- 2,3% , la un interval de încredere de 95% Results PCET Romania, Meeting 29 March 2012

8. Rezultate: 1. Conducere/Guvernare • MF este primul-contact (lucru apreciat de pacienţi) • Deşi declarata prioritate de majoritatea guvernelor, asistenţa primară (AP) şi medicina de familie (MF) nu sunt coordonate şi finanţate corespunzător. • Lipsa unui departament la MS care să se ocupe de AP. • Descentralizarea şi coordonarea de la nivel local a AP nu sunt dezvoltate. • Distribuţia geografică a MF nu este întru totul echitabilă (sub 10% dintre MF au declarat lipsă de personal). Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

9. Conducere/Guvernare (cont.) • Acreditarea obligatorie pentru MF şi asistenţi și recunoaşterea nivelurilor de competenţă MF (“primariat”) şi asistenţi medicali (“principal”). • Organizaţiile de pacienţi implicate formal în dezvoltarea politicilor, în cadrul MS şi CNAS. • Drepturile pacienţilor stabilite prin lege (informare, consimţământ informat, confidenţialitate, asistenţă medicală, alegerea MF). • Procedurile de reclamaţie nu sunt obligatorii (deşi declarate de majoritatea MF, dar fără ca pacienţii să aibă cunoştinţă de acestea Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

10. Rezultate: 2. Generarea de resurse • Circa o treime dintre medicii activi lucrează în AP. • A opta parte dintre asistenţi lucrează în AP. • Programe postuniversitare de rezidenţiat în MF sunt disponibile în toate centrele universitare. • Un sfert dintre absolvenţii de medicină aleg MF, totuşi, pentru o parte dintre aceştia, MF este o opţiune temporară. • Asigurarea calităţii îndeosebi prin mecanisme formale (contractare, decontare, urmărirea efectelor semnificative, licenţiere). • Iniţiative rare de evaluare intercolegială. Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

11. Generarea de resurse(cont.) • Număr mic de analiză a rezultatelor utilizate în AP (doar în asistenţa pentru mamă şi copil). • Medicina bazată pe dovezi este încă la început (deşi este declarată prioritate încă din 2006). • Numărul redus de ghiduri existente pentru MF; mai puţin de 50% dintre medici au declarat utilizarea frecventă a acestora). • Lipsa ghidurilor pentru asistenţii medicali. Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

12. Rezultate: 3. Finanţare şi stimulente • Schimbări frecvente în contracarea serviciilor (plata per capita şi plata per serviciu) • Lipsa informaţii dezagregate (de ex. referitore la venitul MF, la trimiteri, internări în spital, reţete). • Două treimi dintre pacienţi au fost obligaţi la coplata medicamentelor prescrise pe reţetă. • O cincime dintre pacienţi au declarat că au plătit consultaţia la un medic de specialitate. Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

13. Rezultate: 4. Furnizarea de servicii • Acces şi volum de muncă • Medie crescută a numărului de pacienţi din listă: • 2050 în urban / 1900 în rural • Număr moderat de consultaţii pe zi: 26; • Nr. mic de consultaţii la domiciliu efectuate de MF: 6-7/săpt.; • Pacienţii au declarat, în medie, 8 consultaţii la MF, pe an; • Media de vizite la asistentul medical: mai puţin de 2/an; • Refuzul consultaţiei la domiciliu nu este o problemă majoră; • Acces adecvat în timpul zilei, dar nu şi în week-end; • Program de seară (după ora 18.00): declarat de două treimi dintre • MF şi de jumătate dintre pacienţi; • Există obstacole financiare mari în accesul la AP (în ultimul an, • 10% dintre pacienţi au renunţat sau au amânat o consultaţie la MF). Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

14. Furnizarea de servicii (cont.) • Calitate şi cooperare • Ghidurile de practică nu sunt utilizate în mod frecvent (mai puţin de 50% dintre MF). • Pacienţii au avut o părere pozitivă despre serviciile din cadrul cabinetului. • Pacienţii au apreciat competenţele profesionale ale medicului. • Majoritatea pacienţilor au avut o părere bună referitoare la circulaţia informaţiilor dintre MF şi medicul specialist. Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

15. Furnizarea de servicii(cont.) • Aproape toţi pacienţii au avut o părere bună despre colaborarea dintre asistentul medical şi MF. • Trei sferturi din pacienţi au declarat că s-au confruntat mai uşor cu boala avută, după ce au consultat MF. • Continuitate • Fişele medicale sunt bine păstrate. • O treime dintre MF au dificultăţi în a accesa informaţii în funcţie de categoria de pacienţi sau de diagnostic. • Computerele sunt folosite pe scară largă, dar aplicaţiile pot fi îmbunătăţite (30% nu folosesc computerul pentru păstrarea fişelor medicale). Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

16. Furnizarea de servicii(cont.) • Coordonare • Majoritatea MF lucrează singuri, alături de un asistent medical. • Consultarea cu medici specialişti este o practică frecventă. • Trimiterile la specialişti sunt numeroase (11% din consultaţii). • Legătura cu asistenţii sociali şi comunitari este rar întâlnită. Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

17. Furnizarea de servicii(cont.) • Aria de cuprindere • Marea majoritate a pacienţilor au declarat că au discutat cu MF despre alimentaţia sănătoasă şi despre exerciţiile fizice. • Un număr mai mic a declarat discuţii despre fumat şi despre consumul de alcool. • Cei mai mulţi MF au afirmat că au materiale pe aceste teme în sala de aşteptare. • Majoritatea pacienţilor au declarat că MF are echipament suficient, dar echipamentul medical poate fi îmbunătăţit (MF au declarat ca deţin, în medie, 20 de dispozitive medicale dintr-o listă de 30 - şi în mediul urban şi în mediul rural) • Profilul clinic al MF are unele lipsuri în ceea ce priveşte furnizarea procedurilor medicale (ex. serviciile de planificare familială şi contracepţie nu constituie o activitate constantă; aproape jumătate dintre medici nu furnizează astfel de servicii) Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

18. Furnizarea de servicii(cont.) Rolul MF ca prim-contact pentru problemele de sănătate s-a situat la nivel mediu (rol mai accentuat în mediul rural) Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

19. MF/MG estimat a fi primul contact în caz de: Răspunsurile au fost ponderate astfel: rar/niciodată = 1; uneori = 2; de obicei = 3; (aproape) întotdeauna = 4.

20. Furnizarea de servicii(cont.) Rolul în tratamentul bolilor a fost relativ amplu(rol mai accentuat în mediul rural) Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

21. Implicarea MF/MG în tratamentul următoarelor boli:Răspunsurile ponderate: rar/niciodată= 1; uneori= 2; de obicei = 3; (aproape) întotdeauna = 4. • Hipertiroidism • Bronşită cronică • Orjelet (ulcior) • Ulcer peptic • Hernie de disc • Accident vascular cerebral acut • Insuficienţă cardiacă congestivă • Pneumonie • Abces periamigdalian • Colită ulcerativă • Salpingită • Comoţie cerebrală • Boala Parkinson • Diabet necomplicat (tip II) • Artrită reumatoidă • Depresie • Infarct de miocard • Continuarea tratamentului pentru TB

22. Furnizarea de servicii(cont.) Rolul MF în furnizarea de proceduri şi intervenţii medicale a fost extrem de redus (la ambele grupuri) Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012

23. Procedură asigurată de MF/MG sau de personalul cabinetuluiScor: procedura efectuată de obicei de medicul specialist = 1; efectuată de obicei de personalul cabinetului = 2; efectuată cateodata de mine = 3. efectuată de obicei de mine = 3. • Tratament chirurgical al unghiei încarnate • Indepărtare chist sebaceu de la nivelul scalpului • Sutura plăgilor • Excizie de negiInserare • DIU • Îndepărtare corp străin din cornee • Examen de fund de ochi • Injecţie în articulaţie • Puncţie maxilară (sinusală) • Miringotomie a timpanului (paracenteză auriculară) • Aplicarea de bandaj gipsat • Imobilizarea gleznei • Crioterapie (negi) • Fixarea unei perfuzii intravenoase • Imunizare pentru gripă sau tetanos • Vaccinări pentru alergii

24. Recomandări • Îngrijirile primare trebuie să continue să fie o prioritate, cu MF la baza acestora și activ implicați în procesul de reformă coordonat de MS. • Eficienţa rolului de prim-contact al MF trebuie îmbunătăţit • prin revizuirea critică a prezentării si trimiterilor pacienţilor la alţi specialişti si spitale, precum şi prin introducerea de stimulente relevante atât pentru medici, cât şi pentru pacienţi. • Dezvoltarea unor politici active a resurselor umane în sistemul de asistenţă medicală (primară) Results PCET Romania, Meeting 29 March 2012

25. Recomandări • Un rol mai independent al asistenţilor medicali • va extinde posibilităţile asistenţei primare şiar putea compensa un posibil număr redus de MF/MG. • Îmbunătăţirea și intensificarea utilizării informaţiilor din asistenţa primară. • promovarea cercetării in AP, a dezvoltării medicinei bazate de evidenţe • Promovarea corespondenţei dintre cunoştinţele şi abilităţile MF//MG şi sarcinile lor formale • Educaţia medicală continuă (EMC) orientată pe baza nevoilor educaţionale ale medicilor şi asistenţilor medicali, pe baza nevoilor populaţiei, şi nu în funcţie de preferinţele personale Results PCET Romania, Meeting 29 March 2012

26. Recomandări • Promovarea şi stimularea dezvoltării sistematice de ghiduri de practică, să fie distribuite şi integrate în EMC. • MF/MG trebuie stimulaţi în sensul îmbunătăţirii competenţei şi a calităţii serviciilor medicale, prin intermediul stimulentelor financiare nou create. • Coordonarea şi colaborarea în rândul tuturor disciplinelor medicale, paramedicale şi sociale, care împreună constituie serviciile medicale primare, trebuie stimulate, luând în calcul posibila rezistenţă a tuturor actorilor Results PCET Romania, Meeting 29 March 2012

27. Recomandări • Promovarea activă a unui profil mai cuprinzător al serviciilor furnizate de MF/MG. • Dezvoltarea unui sistem de asistenţă primară în afara orelor de program, furnizată de către MF/MG şi coordonată cu serviciile de urgenţă şi cu spitalele. Results PCET Romania, Meeting 29 March 2012

28. MULŢUMIRI tuturor celor care au contribuit la succesul acestei evaluări: • Membrilor Grupului Naţional de Lucru; • Celor 405 MF din România implicaţi în studiu; • Celor 1.800 de pacienţi care au răspuns la chestionar; • Personalului şi operatorilor de teren ai CPSS; • Biroului OMS România • … şi tuturor celorlalţi implicaţi! Rezultate IEAP România / Întâlnirea din 29 martie 2012