EVALUAREA SI MANAGEMENTUL TUSEI

1. EVALUAREA SI MANAGEMENTUL TUSEI Medic rezidentLavinia Anti Medic rezidentDragosPapara Medic rezident Bianca Hincianu

2. Tuseapoateavearol: -de aparare; -nociv, prinagravareaconditiilor locale: -fracturicostale; -hemoptizie; Tuseaeste un act reflex, declansat de o iritatie a cailorrespiratorii, al caruiefectesteexpulzareacontinutuluiarboreluibronsic : -aer; -secretii; -corpistraini ; TUSEA

3. TUSEA La desfasurareatuseiparticipa: • Receptori (situati in mucoasatraheeisi a bronhiilor, indeosebi in anumite zone numitetusigene) • Caicentripete(nervulvag) • Centrultusei(nucleulsenzitiv al vagului) • Caicetrifuge(nervimotori, care vin la muschiiexpiratorisiglota) La nivelulreceptoriloractioneaza stimuli variati : • inflamatori(edemulsihiperemiamucoaseirespiratorii) • mecanici(praf, pulberi, fum) • Chimici (inhalareaunor gaze iritante) • Termici (inhalarea de aerfoarterecesaufoartecald)

5. TUSEA Actultusei se desfasoara in treitimpi: -inspirator: o inspiratieprofunda; -compresiv: glota se inchide, muschiiexpiratori pun in tensiuneaerul din plamanisicailerespiratorii; -expulziv(efector): deschidereabrusca a glotei, cu zgomotulcaracteristic, aerulesteexpulzatpegura, impreuna cu continutulcailoraeriene; Tusea se produce, obisnuit, independent de vointa, automat, darconstient; poatesiprodusainsasiintentionat.

8. CARACTERELE TUSEI • CIRCUMSTANTE DE APARITIE • spontana; • provocata-efort; -emotii; -schimbare de pozitie; 2)ORARUL: • tuseamatinala( ‘’toaletabronhiilor’’bronsiectazii); • tuseavesperala(seara, in tuberculozapulmonara); • tuseanocturna(afectiunicardiace); • tusea continua (infectiirespiratorii); 3)TONALITATEA • metalica (de alarma)-pneumotoraxsicavernatbc; • bitonala , in paralizianervuluirecurent(anevrism al croseiaortei, tumorimediastinale, adenopatii); • aspra (ragusita) in laringita;

9. CARACTERELE TUSEI 4)RIMTUL • tuseaobisnuita(adesea sub forma unorsecuse simple) • chinta -maimultereprizeexpiratorii, de amplitudine din ce in cemai mare, ajungandu-se la o faza de apnee, urmata de o reprizainspiratorie; apoiciclul se repeta de maimulteori) • tuseamoniliforma–maimultesecuse de tuse, de duratasiamplitudineegala, survenind la sfarsitulfiecareiexpiratii; 5)INTENSITATEA • tusestinsa, voalata, datoratadistrugeriicoardelorvocale (tuberculoza, neoplasm) sauprezenteiunor false membrane (crupdifteric), darsi in caz de ateraremarcata a stariigenerale in caz de denutritie; • tuseaafona, apare in paraliziacorzilorvocalesaucandacesteasuntcompletdistruse(neoplasm laringian) • tuseazgomotoasa, latratoare, caracteristicacompresiunilortraheo-bronsice (adenopatiitraheo-bronsice, afectiunimediastinale)

10. CARACTERELE TUSEI 6)PRODUCTIVITATEA • tuseaseacasauuscata, neproductiva, faraexpectoratie, cu timbruaspru (pleurita, pleurezie); • tuseaumeda, cu expectoratie(in leziuni acute sicronicebronhopulmonare) survine in special dimineata, la schimbareapozitiei (bronsitecronice, bronsiectazii) candbolnavulisi face ‘’toaletabronhiilor’’; 7)FACTORI PRECIPITANTI SAU AGRAVANTI • fumatul, ceata, prafulsipoluareaatmosfericaagraveazatuseaunuipacient cu bronsitacronica; • efortulagraveazatuseacardiaca, cea din astmulbronsicsiemfizemulpulmonar; • Schimbareapozitieistimuleazatusea in supuratiipulmonare (pozitie de drenaj in cavernatuberculoasa, abcespulmonar, bronsiectazii)

11. CARACTERELE TUSEI 8)CARACTERUL SEZONIER • Tuseaestestimulata de schimbari in temperaturaatmosfericasiumiditate 9)CARACTERUL PAROXISTIC SAU PERMANENT • Vechimea; o tusecronicaasociata cu wheezing poatefisecundaraastmuluibronsic, o tuserecentaasociata cu febrasidureretoracicaarputeafidatoratauneipneumonii; • Prezentasauabsentauneievolutii in puseuri. Oriceschimbare in caractereleuneitusecronicepoateindicadezvoltareauneialteboli, de exemplu, cancer pulmonar.

12. VALOAREA SEMIOLOGICA • Tusea cu semne de acopaniamentpleuro-pulmonar: • afectiuni acute pleuro-pulmonare: tuseseaca, repetata; • afectiunicronicepulmonare: tuseaproapepermanenta, cu expectoratie; Tuseacardiacilor: tuse de efort, insotita de expectoratiehemoptoica. • Tuseaizolata: • paroxistica, cu debut brutal, in maimultesecuse, urmata de o perioada de apnee, se intalneste in tuseaconvulsiva, astmbronsic, corp strain intrabronsic; • permanenta: bronsitacronica, tbcpulmonara;

13. IN PRACTICA CLINICA 1)TUSEA DE ORIGINE FARINGIANA SAU LARINGIANA -uscata, tonalitateaspra,deseoridureroasa (in general in inflamatii acute de tipullaringitei); canddevineproductiva, expectoratiaisi are origineadeasupralaringelui (sinuzitacronica, rinitaalergica), bolnavulincercandsaisicuretegatul. 2)TUSEA TRAHEALA -secundaratraheiteisautraheobronsitei, esteuscata, aspra, insotita de senzatia de arsuraretrosternala, maitarziudevineproductiva cu o cantitatevariabila de expectoratie; 3)TUSEA BRONSICA -isioriginea sub laringe, prinstimulareaterminatiilornervoase din mucoasabronsica; poatefiacutasaucronica, productivasauneproductiva

14. TUSEA TUSEA ACUTA TUSEA CRONICA • dureazamaiputin de 3 saptamani ; • in absentacomorbiditatilor, o tuseacutaeste in general benigna; • insoteste de obicei o infectievirala a cailoraerienesuperioare; • estecelmaifrecventsimptomasociatexacerbarilorsiinternarilor la pacienti cu Astmsi BPOC; • dureazamaimult de 8 saptamani; • se intalneste la 10-20% din adulti, maifrecvent la femeisi la obezi; • estesimptomcheie al maimultorafectiunicronicepulmonare; • poatefisinguracaracteristica a maimultorafectiuniextrapulmonare, in particular al cailoraerienesuperioaresi a refluxului gastro-esofagian;

15. TUSEA TUSEA ACUTA-RECOMANDARI TUSEA CRONICA- RECOMANDARI • Suntnecesareinvestigatiisuplimentare in cazul in care pacientulasociaza: -hemoptizie; -afectarisistemice; -suspiciunea de inhalare de corp strain; -suspiciune de cancer pulmonar; • Este indicata o anamnezadetaliata cu accent peistoriculocupational, examenfizic, evaluareastarii de sanatatesi a severitatiitusei. • Suntobligatoriiefectuarea de spirometrii (cu test de provocare, mai ales la cei cu expunere la alergeni , tusecronicasispirometriinormale)siradiografiipulmonare. • Fibrobronhoscopiatrebuieefectuata la totipacientii la care se suspecteazainhalarea de corpistraini • HRCT esteindicat la pacientii cu tusecronica la care celelaltetestesuntaparentnormale.

16. TUSEA ACUTA Epidemiologie: • ceamaicomunacauza de prezentare la medicul de familie • dureazamaiputin de 3 saptamani ; • in absentacomorbiditatilor, o tuseacutaeste in general benigna; • insoteste de obicei o infectievirala a cailoraerienesuperioare; • estecelmaifrecventsimptomasociatexacerbarilorsiinternarilor la pacienti cu Astmsi BPOC; • O tusepostviralapoatesapersiste o perioadaconsiderabila de timp, peste 3 saptamani.

17. Incidenta - infectiilor de tract respirator superior: -adultii au 2-5 infectiipe an; -copii 7-10 episoadepe an; -tusei acute: dintrecei cu infectii de tract respirator superior, doar 40-50% vorprezentatuse. -autoadministrarii de medicamente 1/2 -ceamaifrecventacauza de consultatie la medicul de familie

19. TUSEA ACUTA • Intre 16 si 64 de ani,numarulfemeilorsuntcele care se adreseazamedicului de familielegat de o infectie de tract respirator superior, estedublafara de cea a barbatilor. • Incidentainfectiilor de tract respirator superior estemai mare la copiifata de adulti; AFECTIUNI CARE SE INSOTESC CU TUSE IZOLATA • Neoplasme; • Infectii, ex: tuberculoza • Inhalarea de corpistraini • Alergii • Boalapulmonarainterstitiala

20. TUSEA ACUTA • SIMPTOME ASOCIATE CU TUSE ACUTA CARE FAC NECESARA RADIOGRAFIA PULMONARA: • Hemoptizia; • Dispneea; • Febra; • Durereatoracica; • Scaderea in greutate; • CAUZE DE TUSE ACUTA CARE SE ASOCIAZA CU RADIOGRAFIE TORACICA NORMALA: • Infectii acute (bronsitaacuta); • Inhalarea de corpistraini; • Inhalarea de fum toxic; • Infectiivirale ale tractului respirator: -rinovirus; -adenovirus; -corona virus;

22. TUSEA CRONICA

23. TUSEA CRONICA

24. ETIOLOGIE • Refluxul gastro-esofagian, produce senzatie de arsura la nivelul stomacului, greata si tuse prin iritare chimica si mecanica a cailor respiratorii superioare, prin microaspirareasecretiilor in caile respiratorii inferioare si prin stimularea reflexului de tuse esofago-bronsic. Se recomanda dieta fara alimente care declanseaza arsurile: condimente, alcool, alimente acre, iuti si prajite, mese mai mici si mai frecvente, evitarea pozitiei culcat aproximativ trei ore dupa masa. Ca si tratament se indica inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol, Lanzoprazol, etc) care reduc aciditatea gastrica si reduc inflamatia. • Tuberculoza pulmonara este de asemenea o afectiune demna de luat in calcul la noi in tara, la pacientii care prezinta tuse cronica. Investigatiile constau in testul cutanat la tuberculina, radiografie pulmonara, examen de sputa si cultura pentru bacilul Koch.

25. ETIOLOGIE • Bronsiectaziile sunt dilatari anormale, permanente ale bronhiilor, care ingreuneaza eliminarea secretiilorbronsicepermitand astfel dezvoltarea infectiei. Se caracterizeaza prin tuse cronica productiva mucopurulenta, oboseala si respiratie grea (dispnee). De asemenea la marii fumatori si nu numai, bronsita cronica si cancerul pulmonar se pot manifesta cu tuse cronica. • Rinita si rinosinuzita de diferite etiologii, caracterizate prin nas infundat, rinoree si secretiipostnazale care pot sa provinaatat din nas cat si din sinusurile paranazale se asociaza frecvent cu tuse.

26. ETIOLOGIE • Astmul bronsic este a doua cea mai frecventa cauza de tuse cronica. De obicei tusea se asociaza cu dispneesi wheezing , dar o parte din pacientiprezinta doar tuse. Diagnosticul de astm bronsic se pune pe baza simptomatologiei si spirometriei, care masoara parametrii respiratori. Daca spirometria este in limite normale se face un test de provocare cu Metacolina, o substanta care la persoanele cu astm bronsicingusteazacaile respiratorii si reduce parametrii respiratori; • De retinut este faptul ca orice tuse care persista, atat la adult cat si la copii, este o tuse cronica si poate ascunde una dintre afectiunile descrise mai sus

27. EXAMEN OBIECTIV • Examinareafizica a pacientului cu tusecronicapoaterelevasemneclinice de obstructiepulmonara, cancer ,bronsiectazii, fibrozapulmonarasauinsuficientacardiaca, totusiadeseaexaminarearelevamaiputinesemnespecifice; • Examinareaurechiinasuluisi a faringeluipoatereleva o obstructienazaladatoratainflamatieimucoaseisau a prezenteipolipilor. Aparitiasecretiilorce se scurgpepereteleposterior al nasofaringeluipoatefi doaraparenta; • Prezentairitatieilaringeluisifornixuluiaparute la o laringoscopieindirectapoatesugera un RGE proximal;

28. Cauza de tuse Rx torace Examenfizic Anamneza Fumat IECA ß-blocante STOP! Investigatii Tratament TUSE CRONICA Raspunsinadecvat! BRGE- dieta, inhibitori de pompa de protoni Bronsitaeozinofilica- corticosteroiziinhalatori Astm- corticosteroiziinhalatori, inhibitori de leucotriene, inhibitoriaidegranulariimastocitare Sindrom de tuse a cailoraerienesuperioare- decongestionante Raspunsinadecvat! Ph-metrie, EDS, Rx sinusuri, CT, bronhoscopie, ecocardiografie Cauze rare de tuse

29. INVESTIGATII • Radiografiatoracicaartrebuiefectuata la totipacientii cu tusecronicasi la cei cu tuseacutaceprezintasimptomatologieatipica; • Fibrobronhoscopiatrebuieefectuata la totipacientii la care se suspecteazainhalareaunorcorpistrainisipoate fi utila la pacientiila care s-au epuizatcelelateinvestigatii; • Alta alternativa in cazulepuizariituturorinvestigatiilorar fi HRCT mai ales in cazultuseipersistenteatipice;

30. InvestigatiiEVALUAREA INFLAMATIEI CAILOR RESPIRATORII • Sputa indusa- metoda recent introdusapentrudiagnosticulsimonitorizareaastmului • Bronsitaeozinofilica (eozinofile in sputa >3%)reprezintapana la 15% din cazurile de tusecenecesitaevaluarea de specialitate • Metodatrebuiesolicitatanumaidupaexcludereacelorlaltecauzecomune

31. MASURAREA OXIDULUI NITRIC (NO) IN AERUL RESPIRAT • Metoda neinvaziva de diagnostic si monitorizare a inflamatiei pulmonare in astm. • Productia de oxid nitric creste semnificativ daca plamanul este inflamat si de obicei nivele crescute de oxid nitric in aerul expirat sunt un semn de astm. • Nivele normale de oxid nitric in aerul expirat nu exclud diagnosticul de astm si sunt necesare teste suplimentare • Nu are un rol diagnostic clar

33. DIRECTII TERAPEUTICE IN MANAGEMENTUL TUSEI • Medicamenteutilizatepentruinhibareaprocesuluiinflamator: • Corticosteroizi- astmbronsic, BPOC • Inhibitori de pompa de protoni –BRGE

34. ANTITUSIVE

35. ANTITUSIVE OPIACEE • Antitusiveleopiacee (codeina, codetilina, folcodina)- actioneazaprininhibareacentrilornervosicerebralisitrateazatuseauscata. • Suntprezentate sub forma de siropurisi de comprimate. • Au efectsedativsi pot provocasomnolenta.

36. PRODUSE FARMACEUTICE • Stoptussin®(Butamiratidihydrogenocitras, guaifenesinum) • Tussin Forte®(dextromethorphanum) • Rofedex®(dextromethorphanum) • Bioflu®(dextromethorphanum) • Humex®(dextromethorphanum) • RobitussinAntitussicum®(dextromethorphanum) • Eurespal®(fenspiridum) • TusEnd®(menthol) • Trachisept®(menthol) • Travisil®(menthol) • Codeinafosfat®(codeinum) • Dhccontinus®(dihydrocodeinum) • Farmacod®(codeinum) • Paradoren®(paracetamolum+codeinum) • Ultracod®(paracetamolum+codeinum)

37. EXPECTORANTE

38. PRODUSE FARMACEUTICE • Fluimucil®(acetylcisteinum) • ACC®(acetylcisteinum) • Humex expectorant®(carbocisteinum) • Rhinathiol® (carbocisteinum) • Fluidol®(carbocisteinum) • Mucotreis® (carbocisteinum) • Bromhexin RPH®(bromhexinum) • Ambroxol EGIS®(ambroxolum) • Mucosolvan®(ambroxolum) • Erdomed®(erdosteinum)

39. STUDII • Antagonstii de receptoriaineurokininei NK2 au inhibattuseaindusa de acidul citric la porcii de Guineea, iarefectulantitusiv al antagonistilorreceptorilor NK1 esteinca in studiu. • Agonistiireceptoriloracidului gamma-aminobutiric(GABAB) se gasescatat in sistemulnervos central si cat si in sistemulnervosvegetativperiferic. Receptorul GABAB a fostdescoperitdatoritaliganduluisau specific - baclofen. Studiile au demonstrat ca inhibatuseaindusa de capsaicina la porcii de Guineea. • Agonistiireceptorilorcanabinoizi CB2 inhibaactivareanervilorsenzoriali in vitro la porcii de Guineeasioameni, inhibareflexul de tuse la porcii de Guineea. In prezent nu exista date clinicedesprestudiipeoameni • Anestezicele locale de tipullidocainei- sunteliberate local la nivelulcailoraerienesiatenueazatuseaindusa de capsaicina la om. Efectulestetranzitoriusiesteinsotit de anestezieorofaringianacrescandriscul de inhalare a secretiilorsi a alimentelor in cailerespiratorii.

40. NOI DIRECTII IN CERCETARE • Determinareaceleimaibunemetodologiipentruinvestigareaterapieiantitusive • Test simplu de diagnostic, in particular pt BRGE • Cauze de tuse in familie(bazagenetica?) • Corelatiiledintretuse/reflux/astm

41. Evaluareacalitatiivietii la pacientiicu tusecronica • tusea are efecteimportanteasuprastarii de sanatate=>evaluataprindiferitemetode; • Folosite in studiiclinicepentruevaluareaseveritatiitusei : - scaripentruevaluareatusei; • jurnale; • chestionare ale simptomelor; • scara analog vizualasunt ; • Celemaifrecventeintrebarisunt legate de frecventatusei, darcelmaiprobabilevaluiaza o combinatie de aspecte ale severitatiitusei care depasestefrecventa, intensitateasi care influienteazastareageneralasicalitateavietiei. • Scara analog vizualaesteo scaraliniara de 100 mm pe care pacientiiindicaseveritateatusei, 0 mm reprezentandabsentatuseisi 100 mm ceamaiputernicatuseintalnita. • Pacientiitrebuieinformati in legatura cu perioada de timppentru care vorevaluatusea • scorulvafirecaulculat la 2 saptamani la pacienti cu BPOC • Scara analog vizualadainformatiistrans legate de calitateavietiidar nu sidespresensibilitateareflexului de tuse.

43. CHESTIONARE DE EVALUARE A CALITATII VIETII GENERICE SPECIFICE PENTRU ANUMITE BOLI • le lipsestespecificitatea; • accentul nu este pus peprobleme legate de afectiunilepacientilor ; • nu pot oferiinformatiiexacteasa cum estecazulcelorspecifice • chestionarul specific tuseipentruevaluareacalitatiivietii ; • chestionarul Leicester ; • chestionarulimpactuluituseicronice

48. CONCLUZII • Tratamentulcauzeitusei –o strategieterapeuticaeficienta • In prezent nu existatratamente care controleazaraspunsultusei per se cu un indiceterapeuticacceptabil • Nu au existattrialuriclinice cu rezultatesemnificativepentrumedicamenteleantitusive • Majoritateastudiilorefectuate au investigateficacitateamedicamentelor in cazulcapsaicinei la voluntariinormali

49. Bibliografie • Maurice AH, McGarvey L, Pavord I. Recomandations for the management of cough in adults. BTS Guideline, 2006 I:1-24 • Christopher E. Brightling. Chronic Cough Due to NonasthmaticEosinophilic Bronchitis.Chest 2006;129;116S-121S • Melvin R. Pratter, Christopher E. Brightling, Louis Philippe BouletandRichard S. Irwin. An Empiric Integrative Approach to theManagement of CoughChest 2006;129;222S-231S • Melvin R. Pratter. Chronic Upper Airway Cough SyndromeSecondary to RhinosinusDiseases(Previously Referred to as Postnasal DripSyndrome )Chest 2006;129;63S-71S • Mihălțan F. Algoritm de diagnostic în pneumologie, ed Curtea Veche 2007 • Peter V. Dicpinigaitis. Chronic Cough Due to Asthma. Chest 2006;129;75S-79S • Richard S. Irwin. Chronic Cough Due to GastroesophagealReflux Disease. Chest 2006;129;80S-94S