Hepatopatía Alcohólica

1. Hepatopatía Alcohólica Dr. Oscar González Pacheco

2. Epidemiología • 2/3 de adultos toman licor • Hay 14 millones de alcohólicos en USA, • Alcohol provoca el 40% de muertes por cirrosis, y se asocia a CHC en 30% • Ocurren 50000 muertes anuales por enfermedad hepática alcohólica

3. Cantidad de alcohol y riesgo

4. Contenido de alcohol de Algunas Bebidas

5. Espectro Histológico de la Enfermedad

6. Espectro de la Enfermedad

7. Espectro de la Enfermedad • 90% de tomadores importantes desarrollan como R/ inicial esteatosis hepática • Puede ser reversible si S/S el consumo, pero se asocia a 10% de riesgo de evolución a cirrosis, si se continúa • La hepatitis alcohólica ocurre en 10-35% de tomadores importantes y tienen riesgo 9 veces más elevado de cirrosis que pctes con esteatosis • La hepatitis ante persistencia del consumo evoluciona a cirrosis micronodular (Laennec) y posteriormente a cirrosis macronodular, con aumento del riesgo de HCC

8. Metabolismo del OH Alcohol deshidrogenasa gástrica Alcohol deshidrogenasa y Cyp2E1 Acetaldehído Deshidrogenasa Acetato

9. Patogénesis ADH y Cit P450 2E1 Etanol Acetaldehído ALDH Acetato • El acetaldehído es altamente reactivo y es un compuesto potencialmente tóxico, que es responsable de muchos de los efectos tóxicos sistémicos del alcohol, como náusea, cefalea y flushing. • El Síndrome de Flushing Oriental: mutación del alelo ALDH22, codifica ALDH inactiva

10. Patogénesis • Acetaldehído también se ha visto que altera el transporte de glutation mitocondrial y sensibiliza a los hepatocitos a la muerte mediada por TNF • El etanol también puede alterar el estado redox.La oxidación del etanol usa NAD + como un receptor de electrones y por lo tanto cambia el radio de NAD reducido (NADH)/NAD + a un estado más reducido. • Este cambio en el estado redox puede alterar el metabolismo de CHOs y lípidos, además de disminuir el suplemento de ATP a la célula y aumentar la esteatosis hepática

11. Patogenia

12. Patogenia Mecanismos de la fibrosis: • La célula estrellada es la principal fuente de colágeno en el hígado • Normalmente en estado quiescente y sirve como reservorio de Vit A • Despúes de su activación principalmente por TGF beta y stress oxidativo, asume un fenotipo de tipo miofibroblasto y produce colágeno • El estrés oxidativo juega un papel central en la activación de las células estrelladas

13. Diagnóstico de Abuso de Alcohol • Utilización de cuestionarios muy útil para Dx • Hay 2 cuestionarios reconocidos: - CAGE - AUDIT • Se han utilizado pruebas de laboratorio para identificar ingesta reciente de alcohol: • VCM de eritrocitos • GGTP • Relación AST/ALT

16. Diagnóstico de Hepatopatía Alcohólica Anamnesis: • Pctes con hígado graso, la mayoría cursan asintomáticos • Pctes con hepatitis alcohólica y cirrosis se presentan con varias molestias como anorexia, náuseas y vómitos, debilidad, ictericia, pérdidad de peso, dolor abdominal, fiebre y diarrea

17. Exploración Física • Signo clínico más frec en hígado graso y HA es la hepatomegalia. • También puede haber hipersensibilidad hepática y soplo audible sobre el hígado, telangiectasias, esplenomegalia y edemas podálicos • Ascitis e ictericia más comunes en pctes graves. Grados variables de encefalopatía hepática • En pctes con cirrosis el hígado no se palpa, ocurre adelgazamiento y se asocia eritema palmar y contractura de Dupuytren.Además ocurre hipertrofia parotídea

18. Esteatosis • Acúmulo de grasa en el hepatocito

19. Hepatitis Alcohólica • Elevación de transaminasas • Hiperbilirrubinemia • Coagulopatía

20. Fibrosis / Cirrosis

21. Signos y Síntomas

22. Estudios de Laboratorio • Leve elevación de transaminasas, no mayor de 500U/L, con predominio de AST • Relación GGTP/FA mayor de 2,5 es muy sugestiva • Se encuentra además FA elevada, BT nl o elevada, albúmina disminuida, prolongación del TP, anemia, trombocitopenia.

23. Estudio Histológico • Raro necesidad de Bx para Dx • Generalmente se utiliza para determinar grado de severidad, o para aclarar Dx en casos dudosos • Hallazgos Histológicos: - Infiltrado graso centrolobulillar y perivenular - Degeneración con balonización de los hepatocitos - Cuerpos Hialinos de Mallory - Infiltrado por PMN - Grados variables de fibrosis, con predominancia de cirrosis micronodular

24. Recomendaciones

25. Afecciones clínicas que pueden parecerse a hepatopatía alcohólica • Esteatosis hepática no alcohólica: Muy difícil distinción histológica. Basarse en características clínicas, antec de OH, relación AST/ALT. Concentración de CDT • Hemocromatosis hereditaria: Pctes con cirrosis alcohólica pueden tener altas concentraciones de Fe y Ferritina. Características clínicas que se superponen: hepatomegalia, atrofia testicular, miocardiopatía e intoleracia a glucosa. Dx diferencial con estudio genético de mutación de HFE • Hepatotoxicidad por amiodarona: Histológicamente indistinguibles pero Dx diferencial se puede lograr por el antec de consumo crónico de amiodarona • Sd de Budd Chiari: Confusión por hepatomegalia, rápido deterioro clínico, hipertrofia del caudado. Dx diferencial con venografía y Bx

26. Factores que influyen en progresión de Hepatopatía Alcohólica • Hepatitis C Crónica:La hepatopatía es más grave, la enfermedad avanzada de desarrolla a una edad más temprana y la supervivencia es menor. Riesgo de cirrosis es 10x mayor y riesgo de HCC es 2-4x mayor • Obesidad: Riesgo de hepatopatía es 2-3 veces mayor en pactes bebedores obesos. Factor de riesgo independiente pata HA y cirrosis. • Tabaquismo: Acelera progresión de la enfermedad y de la fibrosis

27. Pronóstico Depende de: • Grado de lesión histológica • Estado nutricional • Presencia de complicaciones • Presencia de fibrosis • Presencia de enfermedades concomitantes (VHC) • Capacidad del pcte para S/S consumo • Tasas de supervivencia a 1 y 5 años: 80% y 50% respectivamente

28. Probabilidad de Sobrevida

29. Pronóstico en Hepatitis Alcohólica Características asociadas a enfermedad grave: • Encefalopatía • Prolongación de TP • BT mayor de 25mg/dl • Disminución de albúmina • Aumento de creatinina • Edad avanzada

30. Hepatitis Alcohólica

31. Cirrosis Hepática • Se utiliza la clasificación de Child Turcotte Pugh para determinar el Px • Otros factores que determinan sobrevida: - Ascitis - Várices sangrantes - Encefalopatía - PBE - Sd hepatorrenal

32. Sobrevida a 5 años según CTP

33. Recomendación

34. Tratamiento

35. Abstinencia Alcohólica • Intervención terapéutica más importante • La abstinencia consigue la resolución de la esteatosis hepática • Además previene la lesión continuada, la fibrosis y el desarrollo de HCC • Aprobados medicamentos para manejo de abstinencia

36. Curvas de Supervivencia según consumo de Alcohol

37. Recomendaciones

38. Terapia Nutricional • Datos concluyentes de Estudio Veterans Affairs, con 280 pctes demostró que todos los pctes con Hepatitis Alcohólica tienen algún grado de desnutrición. • Además de demostró que en promedio obtienen el 50% de su aporte calórico del alcohol • Estado nutricional difícil de evaluar porque parámetros nutricionales se alteran por la hepatopatía de base

39. Terapia Nutricional

40. Recomendaciones

41. Algoritmo de Manejo de HA propuesto por ASSLD

43. Recomendaciones

44. Algoritmo de Manejo de ALD

45. Trasplante Hepático • Segunda causa más común de trasplante hepático en occidente • Muchas veces no son considerados para transplante • Se sebe tener un período de abstinencia de al menos 6 meses, para ser incluido en lista de espera • No se han encontrado diferencias en mortalidad con respecto a trasplante por otra indicación

46. Recomendación

47. Bibliografía