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Stratégie du dépistage d’un cancer occulte lors d’une maladie thrombo-embolique veineuse

Stratégie du dépistage d’un cancer occulte lors d’une maladie thrombo-embolique veineuse. Bruno Tribout Médecine vasculaire Hôpital Sud, CHU Amiens. Incidence découverte cancer chez suspicions cliniques MTEV confirmées ou infirmées par tests objectifs.

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Stratégie du dépistage d’un cancer occulte lors d’une maladie thrombo-embolique veineuse

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  1. Stratégie du dépistage d’un cancer occulte lors d’une maladie thrombo-embolique veineuse • Bruno Tribout • Médecine vasculaire • Hôpital Sud, CHU Amiens

  2. Incidence découverte cancer chez suspicions cliniques MTEV confirmées ou infirmées par tests objectifs Risque absolu K : 1 anGore 82, Goldberg 87, Griffin 87, Nordström 94 in Prins 97 MTEV confirméeMTEV infirmée 94/1999 5%OR=3,1 [2,3 - 4,3] 63/4130 1,5% Risque absolu K : durée du suivi Gore 82, Goldberg 87, Griffin 87, Nordström 94, Cornuz 96 in Monreal 99 MTEV confirméeMTEV infirmée 213/2121 10%OR=2,1 [1,7 - 2,5] 249/4917 5% Biais : Essais rétrospectifs Patients avec MTEV confirmée : âge, facteurs de risque MTEV  Suspicion clinique de MTEV : incidence accrue de découverte de K si MTEV confirmée

  3. Incidence de découverte K à la survenue et au suivi d’1 an des MTEV confirmées Études rétrospectives sans dépistage extensif du K 140/3126 4,5% [3,8 - 5,3%] Gore 82, Goldberg 87, Griffin 87, Nordström 94, Cornuz 96, Ahmed 96, Rance 97 Etudes prospectives sans dépistage extensif du K 31/670 4,6% [3,3 - 6,5%] Monreal 88, Prandoni 92, Achkar 97, Rajan 98, Hettiarachchi 98 Etudes prospectives avec dépistage extensif du K 46/484 9,5% [7,2 - 12,4%] Monreal 91, 93; Bastounis 96

  4. Incidence découverte K lors MTEV idiopathiques versus secondaires MTEV secondaire : facteur de risque établi de MTEV  K MTEV secondairesMTEV idiopathiques 55/2213 2,5%OR= 4,9 135/1209 11,2% [1,9 - 3,2%] [3,6 - 6,8] [9,5 - 13,1%] [IC 95%] Aderka 86; Monreal 88, 91, 93, 97; Prandoni 92; Bastounis 96; Ahmed 96; Achkar 97; Rance 97; Hetiarachchi 98; Rajan 98 in Monreal & Prandoni 99

  5. Incidence découverte K lors MTEV idiopathiques versus secondaires Cohortes prospectives MTEV secondaire : facteur de risque établi de MTEV  K MTEV secondairesMTEV idiopathiques 37/1587 2,3%OR= 5,4 147/1292 11,4% [1,7 – 3,2%] [3,7 – 7,8] [9,8 – 13,2%] Aderka 86, Rajan 88, Monreal 88/91/97, Prandoni 92, Ahmed 96, Hettiarachchi 97, Subira 99, Schulman 00 in Prandoni P Cancer Treatment Reviews 2002;28:133-136

  6. K occulte  TVP mb inf bilatérale Collectif : Cohorte prospective multicentrique sans dépistage extensif K N = 103 ; Âge moyen : 69 ans ; ATCD TEV : 25% ; K connu : 26/103 25% symptômes bilatéraux TVP : 16,5% ; EP symptomatique : 43% Incidence de K occulte sur suivi 12 mois :20K / 77 26% K métastasé : 70% Dic K durant hospitalisation : 19K/20 clinique, biologie routine, Rx thorax (NFS, VS, B hépatique, fonction rénale, bandelette urinaire) Clinique et biologie routine 16K/20sensibilité80% Incidence K TVP secondaire* bilatérale TVP idiopathique bilatérale 5K/40 12,5%p = 0,005 5K/37 40,5% OR= 4,8 [1,4 – 18,8] *TVP secondaire : chirurgie, immobilisation, trauma, grossesse, OII/P, SAPL, thrombophilie héréditaire Bura A J Thromb Haemost 2004;2:441-444

  7. K occulte et TVP idiopathique récidivante Etude prospective sans dépistage extensif K : 1er épisode TVP TVP (n=260) Incidence de K suivi 2 ans secondaire 2/105 2% p=0,043 OR= 4,2 [0,9 - 19,5] idiopathique 11/145 7,6% p=0,024OR= 2,5 [0,9 - 7,4] idiopathique récidivante 6/35 17%[8,1 - 32,7%] p=0,008 OR= 10,7 [2 - 55,6] TVP II : ATCD familiaux MTEV; ACC, AT, PC, PS; trauma; lit; post-op, grossesse, post-partum Prandoni P N Engl J Med 1992;327:1128-1133

  8. K occulte et TVP membres supérieurs Patients consécutifs avec TVP (n=343) Incidence K suivi 1 an TVP Mb inférieurs TVP Mb supérieurs K : 34/305 11% 9/38 24% [13 - 39%] OR=2,5 [1,1 - 5,7] Types de K colon, prostatepoumon, lymphomes [IC 95%] Girolami A Blood Coagul Fibrinolysis 1999;10:455-457

  9. MTEV et K occulte : registre Danois Registre Dic hospitaliers  registre du K (95-98 % exhaustivité) MTEV de 1977-1992 suivi moyen TVP : 6,1 ans et EP : 3,6 ans suivi 1 an 390 K / 15348 TVP SIR = 2,1 [IC 95 %: 1,9 — 2,4] 170 K / 11305 EP SIR = 2,3 [IC 95 %: 2,0 — 2,7] risque absolu 2 % suivi 2 à 17 ans 1347 K / 15348 TVP SIR = 1,1 [IC 95 %: 1,1 — 1,2] 560 K / 11305 EP SIR = 1,2 [IC 95 %: 1,1 — 1,3] risque absolu 7% SIR : rapport standardisé (âge, sexe, site) incidence K observés / attendus Sorensen N Engl J Med 1998;338:1169-1173

  10. MTEV et K occulte : registre Suédois Registre Dic hospitaliers  registre du K (98 % exhaustivité) MTEV de 1965 à 1983 suivi moyen 7,7 ans jusqu’en 1989 admission et suivi  1 an 2509 K / 61998 MTEV SIR = 4,4[IC 95 %: 4,2 — 4,6] risque absolu 4 % suivi > 1 an — 24 ans 6081 K / 54664 MTEV SIR = 1,3 [IC 95 %: 1,3 — 1,3] risque absolu 11% SIR : rapport standardisé incidence K observés / attendus Baron Lancet 1998;351:1077-1080

  11. MTEV et K occulte : registres Danois et SuédoisDélai entre survenue MTEV et découverte K occulte Suivi Danois SIR Suédois SIR 6 mois3 1 an2,24,4 2 ans1,4 > 1an — 17 ans 1,1 > 2 ans — 24 ans 1,3 > 10 ans 1,3 Sorensen 1998, Baron 1998

  12. MTEV et K occulte : registres Danois et Suédoisanalyse des biais • Evolution Stratégies Dic TVP et EP : (1965-83)(1977- 92) Dic clinique —> imagerie • ATCD personnels ou familiaux, facteurs risque MTEV non pris en compte • Cancer découvert lors hospitalisation pour MTEV non pris en compte Malgré sous-estimation SIR et incidence absolue K Confirmation association MTEV et K occulte découvert dans les 12 mois Sorensen 98, Baron 98, Büller 98

  13. MTEV et K occulte : registres Danois (D) et Suédois (S)Sous-groupes de MTEV à haut risque de survenue de K • Sexe : homme = femme (D,S) • Chirurgie récente(< 1 mois) : NS (Suédois), exclus registre Danois • Âge? registre Danois SIR Suédois SIR < 60 ans 3,6 65 ans 6,7 60 – 74 ans 2,2 > 65 ans 3,9 > 74 ans 1,8 • MTEV récidivante Danois suivi 1 an SIR 3,2 vs 2,2 Suédois suivi  1 an après 2ème épisode SIR 8,2 vs 4,4 • Thrombophlebitis migrans Danois suivi 1 an SIR 6,6 vs 4,4 Sorensen 1998, Baron 1998

  14. SIR 3,4 3,4 1,9 1,9 Années de suivi Incidence de K sous warfarine pour 1ère TEV (1)Duration Anticoagulation Trial Essai prospectif, durée Ttt warfarine 6 semaines versus 6 mois Suivi moyen : 8,1 ans Risque ic K sans dépistage extensif K : 111/845 13 % SIR 1 an3,4[2,2 - 4,6] SIR 2 ans1,9 Durée sur-risque K : 2 ans Schulman S N Engl J Med 2000;342:1953-1958

  15. p cumulée ic K sans dépistage extensif Années de suivi Incidence de K sous warfarine pour 1ère TEV (2)Duration Anticoagulation Trial TEV idiopathique ic K OR$ : 1,5 [1,2 - 2] $ ajustement : TEV idiopathique, récidive TEV, âge, sexe TEV non idiopathique : facteur déclenchant temporaire chirurgie, traumatisme, immobilisation contraception orale Schulman S N Engl J Med 2000;342:1953-1958

  16. Incidence de K sous warfarine pour 1ère TEV (4)Duration Anticoagulation Trial • Facteurs de risque de survenue K durant suivi 6 ans • - TEV idiopathique OR* = 1,5 [1,2 – 2,0] p < 0,001 • - TEV récidivante OR* = 1,3 [1,0 – 1,6] p = 0,02 • - Âge inclusion OR*↑1an = 1,1 [1,0 – 1,1] p < 0,001 • Analyse multivariée* avec ajustement pour : • âge, sexe, TEV I ou II, récidive TEV Schulman S N Engl J Med 2000;342:1953-1958

  17. Durée de sur-risque survenue K lors MTEV Registre Suédois(Baron 98) 1 an Registre Danois(Sorensen 98) 1 an Duration Anticoagulation Trial jusqu’à 2 ans (Schulman 00)

  18. Importance du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique (1) Stratégie de dépistage K I Suspicion clinique basée sur : — ATCD, histoire clinique — examen clinique — tests laboratoire de routine — Rx thorax II Réalisation d’examens complémentaires si I anormal : Echographie, Scanner, Endoscopie, Biopsie Cornuz Ann Intern Med 1996;125:785-793

  19. Blocs du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathiqueCornuz Ann Intern Med 1996;125:785-793 Histoire clinique fièvre, amaigrissement, asthénie douleur inhabituelle saignement inhabituel modification toux, enrouement modification transit, miction Examen clinique masse palpable : abdomen palpation seins ? adénopathie, hépato-splénomégalie ulcération buccale toucher rectal ? pigmentation cutanée anormale auscultation pulmonaire anormale bandelette urinaire Tabac Alcool Examens biologiques routine hémogramme VS bilan hépatique, bilan fer bandelette urinaire hémocult Radiogaphie de thoraxMammographie

  20. Importance du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique (2) Cohorte rétrospective : 986 patients (1990 à 1993) 142 TVP idiopathiques confirmées844 suspicions TVP infirmées 136 hospitalisations 16 K (12 %) dépistés par bilan initial exclus du suivi suivi 34 mois : 18 mois pour 90 % cohorte 3/122 K (2,5%) NS 23/844 K (2,7%) ­ incidence K attendue ds population générale: 21 K attendus Cornuz Ann Intern Med 1996;125:785-793

  21. Importance du bilan initial de recherche du cancer au cours TVP idiopathique (3) Blocs du bilan initial : histoire clinique, examen clinique, hémogramme, Rx thorax Nombre de blocs anormaux Cancers / TVP idiopathiques hospitalisées 0 0 / 56 0 % 1 2 / 49 4 % p < 0,01 2 3 / 16 19 % 3 ou 4 11 / 15 73 % au moins 1 16 / 80 100 % 16 K / 136 TVP idiopathiques Cornuz Ann Intern Med 1996;125:785-793 si Gold Standart : incidence K lors suivi de 34 mois (18 mois pour 90 %) Bilan initial sensibilité : 89 à 100 % spécificité : 63 %

  22. Recherche d’un cancer occulte et MTEV (1) •Recherche repose sur : — interrogatoire et histoire clinique facteurs de risque de K génétiques ou d’environnement — examen clinique incluant mélanome, seins, touchers pelviens, frottis, bandelette urinaire — hémogramme, CRP, bilan hépatique, fonction rénale, bilan du fer — PSA (♂) — radiographie de thorax, mammographie (♀) •Echographie, Scanner, Endoscopie, Biopsiesont seulement indiqués si ce premier bilan est anormal Priorité au traitement anticoagulant •Risque accru de cancer persiste durant 1 an (voire jusqu’à 2 ans) après la survenue de la MTEV Prins 97, Cornuz 96, Büller 98, Monreal 99, Otten & Prins 01

  23. Recherche d’un cancer occulte et MTEV (2) •Dépistage extensif d’emblée comprenant au moins : coloscopie, échographie pelvienne • En cas de : — TVP idiopathique récidivante — TVP bilatérale des membres inférieurs — TVP des membres supérieurs (lymphomes, K poumon) —thrombophlebitis migrans aut saltans (Trousseau) Recommandations dans l ’attente des résultats de l’essai prospectif SOMIT : Screening for Occult Malignancy in patients with Idiopathic venous Thromboembolism Büller 98, Monreal & Prandoni 99

  24. Explorations limitées de dépistage K lors TEV (1) Collectif : cohorte prospective de suivi, monocentrique, patients consécutifs atteints de TEV aiguë recrutés de 1996 à 2000 à Baladona TEV* sans K connu sans TEV récente < 2ans: n= 864 ; âge moyen : 64  17ans Bilan initial de routine lors admission hôpital : clinique, biologie, Rx thorax bilan initial anormal 167  34 K / 167 20% K population 864 34 K / 864 3,9 % K [2,8 – 5,4%] Explorations limitées : écho abdo-pelvienne + [ACE, PSA ♂, CA-125 ♀] explorations anormales 54  13 K / 54 24% K population 830  13 K / 830 1,6 % K [0,9 – 2,7%] Suivi 1 an : délai moyen de découverte K : 8  4 mois population 817  14 K / 817 1,7 % K [1,0 – 2,9%] Incidence K [admission  1 an] 61 K / 864 7,1 % K *TEV idiopathiques et secondaires Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:876-881

  25. Explorations limitées de dépistage K lors TEV (2) Sensibilité du dépistage : incidence K [admission  1 an] = 61 K K sensibilité K stade précoce* Bilan initial de routine* 34 34/61 56% 9/34 26,5% admission puis explorations/ total = 34+13/61K 77% Explorations limitées# 13 8/13 61,5% explorations/ explorations + suivi = 13/13+14K 48% Suivi 1 an (insuffisant) 14 2/14 14,3% K stade débutant (T1 ou T2 – N0 – M0) *Bilan initial : clinique, biologie, Rx thorax (NFS, VS, électrophorèse, B hépatique, fonction rénale, bandelette urinaire) #Explorations limitées : écho abdo-pelvienne + [ACE, PSA ♂, CA-125 ♀] Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:876-881

  26. Explorations limitées de dépistage K lors TEV (2) Spécificité du dépistagespécificité Bilan initial de routine 34 K / 167 bilans a  133 faux + 670/803 83% Explorations limitées 13 K / 54 explorations a  41 faux + 41/762 95% Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:876-881

  27. Explorations limitées de dépistage K lors TEV (3) CollectifTEV aiguë : TEV secondaire*; TEV idiopathique (n= 519) (n= 345) *TEV secondaire : chirurgie récente, immobilisation œstrogène, grossesse, thrombophilie Facteurs de risque K occulte lors TEV âge ≤ 70 ans âge > 70 ans TEV idiopathique 6K/191 3,1% 12K/129 9,3% TEV secondaire 1K/282 0,35% 8K/228 3,5% Age > 70 ans OR= 3,95 [1,6 – 10,4] TEV idiopathique OR= 3,3 [1,4 – 8,1] Monreal M J Thromb Haemost 2004;2:876-881

  28. Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (1) Essai clinique prospectif, randomisé, multicentrique (1993 à 1997) Inclusion :1er épisode de TEV idiopathique sans K patent Exclusions :âge < 25 ans, ATCD de TEV, K connu - TEV secondaire : trauma, chirurgie, immobilisation (< 6 mois) oestrogène, grossesse, accouchement ATCD familial 1er degré TEV spontanée déficit AT-PC-PS, SAPL, plaquettes > 600 G/l - K patent dépisté aux examens de routine :32K / 339 9,4 % K clinique, biologie (NFS, ALAT-ASAT-PAL, Ca, bandelette urinaire) Rx thorax Protocole :dépistage extensif versus contrôle (dépistage K autorisé) Suivi : 24 mois Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2:884-889 Di Nisio M J Thromb Haemost 2005;3:2391-2396

  29. Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (2) Dépistage extensif (réalisé dans délai 4 semaines après Dic VTE) Echographie ou scanner abdomino-pelvien FOGD, colonoscopie Hémocult, cytologie crachat Marqueurs tumoraux (♂ et ♀) : ACE, -FP, CA-125 Mammographie, frottis (♀) Echographie prostatique, PSA (♂) Batterie de tests chez 80 % patients (n= 99) : aucune complication Arrêt prématuré essai faute inclusion prévus : 1000 patients  inclus : 201 Caractéristiques des patients : âge moyen : 66  13 ans thrombophilie (V Leiden, II G20210A) : 16% Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2:884-889 Di Nisio M J Thromb Haemost 2005;3:2391-2396

  30. Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (3) Exclusions : K patent dépisté aux examens de routine : clinique, biologie, Rx thorax 32K / 339 9,4 % K Résultats Dépistage extensif(n= 99)Contrôle (n= 102) Dépistage extensif 13 K 13% Suivi 2 ans 1 K 1%p < 0,01 10K 9,8% RR= 9,7 [1,3 – 36,8] Délai diagnostic K 1 mois p < 0,001 11,6 mois Stade du K K= 14 K= 10 • débutant (T1 ou T2 –N0 – M0) 9 p < 0,05 2 • évolué (T3 – N1 – M0 ou M1) 1 4 Mortalité liée K à 2 ans* 2 2% NS 4 3,9% *Critère principal évaluation Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2:884-889

  31. Dépistage extensif K lors TEV idiopathique : SOMIT (4) Dépistage extensif (n= 99) Sensibilité Spécificité Sensibilité globale batterie tests 13/14 K 93% [66 – 100%] Scanner thoraco-abdomino-pelvien * 12/14 K 86% 1 faux + 99% Scanner Th-Abd-Pelv + mammo#12/14 K 86% 1 faux + 99% Echo abdo-pelv + hémocult + 10/14 K 71% 39 faux + 54% (ACE, CA-125, -FP, PSA) Facteurs risque K occulte lors TEV idiopathique Thrombophilie (V Leiden, IIG20210A) oui non 1K/33 3% 23K/168 14% Âge moyen66  13 ans ≤ 60 ans > 60 ans 3K/61 5% 21K/140 15% Dépistage extensif si absence de thrombophilie ou âge > 60 ans *Piccioli A J Thromb Haemost 2004;2:884-889 #Di Nisio M J Thromb Haemost 2005;3:2391-2396

  32. Dépistage de cancer occulte et TEV idiopathique •Dépistage d’emblée scanner thoraco-abdomino-pelvien + mammographie (SOMIT) ou échographie abdomino-pelvienne + marqueurs (Monreal) À valider par : cohorte prospective de suivi multicentrique suivi 2 ans Di Nisio J Thromb Haemost 2005;3:2391-2396

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