Les neuroleptiques en soins primaires

1. Les neuroleptiques en soins primaires JP Aubert, JC Bouix, H Moula Département de MG Fac Med Xavier Bichat, 2004

2. Quand le généraliste est-il amené à utiliser un neuroleptique en psychiatrie? • Face à un état d’agitation • Face à une psychose aigue • En renouvellement d’un traitement chronique chez un psychotique chronique • Dans les états d’agitation associés aux démences • Dans certaines autres indications (tics, tbes sommeil sujet âgé, etc…) • Dans les indications non psychiatriques (nausées, vertiges, bouffées de chaleur, etc..) • CE SONT DONC DES PRODUITS A CONNAITRE

3. Quelques rappels pharmacologiques • Les neuroleptiques agissent sur les récepteurs dopaminergiques • Ce sont de puissants antipsychotiques (réduction du délire, des hallucinations, de l’excitation, de l’apragmatisme) • Ils ont des effets secondaires extrapyramidaux • Les NL ‘atypiques’ récents ont une excellente efficacité thérapeutique pour des effets extrapyramidaux faibles (affinité pour les récepteurs D2 et 5 HT3) • Concrètement, les NL atypiques doivent aujourd’hui être utilisés en première intention (efficacité identique, effets secondaires réduits)

4. pharmacologie • Leurs effets dépendent de leur cible • Dopaminergique: effet antipsychotique, anti émétique, endocrinien • NA: hypotension orthostatique tbes éjac, ptose palpébrale, sédation • Acétylcholine: effets atropiniques et extrapyramidaux • Les NL, notamment les plus récents, agissent aussi sur la sérotonine, le GABA,le glutamate et certains neuropeptides. Les conséquences de ces actions sont mal connues mais très étudiées

5. Chlorpromazine LARGACTIL Levopromazine NOZINAN Cyamémazine TERCIAN Thioridazine MELLERIL Pipotiazine PIPORTIL Halopéridol HALDOL Zuclopentixol CLOPIXOL Flupentixol FLUANSOL Loxapine LOXAPAC À action prolongée: HALDOL DECANOAS CLOPIXOL FLUANXOL LP MODECATE (fluphémazine) PIIPORTIL Les NL classiques

6. Les NL atypiques • Amisulpiride SOLIAN • Tiapride TIAPRIDAL • Clozapine LEPONEX • Olanzapine ZYPREXA • Rispéridone RISPERDAL

7. Indications en psychiatrie • Traitement d’entretien de la schizophrénie • Etats psychotiques aigus (bouffées délirantes) • Etats d’agitation • États maniaques (en complément d’un thymorégulateur) • États mélancoliques (en complément d’un antidépresseur • Sevrage d’une addiction • Réduction des manifestations somatiques d’une affection psychosomatique • Tics de l’enfant • Troubles du sommeil du sujet âgé

8. Autres indications • Chorées, mouvements anormaux • Nausées, vomissements, hoquets • Vertiges • Algies chroniques des cancéreux • Bouffées de chaleur post ménopausiques

9. Les NL dans l’urgence • Devant une angoisse psychotique majeure ou un état d’agitation, il faut souvent utiliser la voie injectable: la molécule la plus utile est la loxapine (LOXAPAC, 2 à 4 amp à 50 mg IM) • Lorsque l’urgence n’impose pas la voie injectable, on utilisera la voie orale: rispéridone (RISPERDAL 2 mg un le premier jour, monter jusqu’à 4 à 8 mg en quelques jours) ou olanzapine (ZYPREXA 10 un par jour)

10. Quelle classe choisir dans le cadre de la shizophrénie? • Le choix d’un neuroleptique, dans le cadre des psychoses chroniques, doit être discuté en collaboration avec un psychiatre et dans le cadre d’une prise en charge plus large du patient • Les NL atypiques seront aujourd’hui privilégiés car ils ont beaucoup amélioré la qualité de vie des patients, en raison de leur tolérance • Mais de nombreux patients sont bien équilibrés sous un traitement classique, et il ne serait pas logique de la changer. Il faut donc connaître aussi ces médicaments, que le généraliste est amené à renouveler

11. Quels NL dans les autres indications psychiatriques? • l’olanzapine (ZYPREXA) a l’AMM dans le traitement des états maniaques • Les NL atypiques semblent intéressants dans la prévention des rechutes de la maladie bipolaire • Ils sont probablement utiles dans les troubles des conduites alimentaires • Dans ces différentes indications, la collaboration MG-psy est probablement utile.

12. Quelques molécules utiliser dans d’autres indications? • Agitation des sujets déments: faibles doses de RISPERDAL (1 mg/j), de MELLERIL (5 mg /j) ou d’HALDOL (0.25 mg/j). • Troubles du sommeil du sujet âgé: TIAPRIDAL, THERALENE • Sevrage des addictions (NOZINAN, TERCIAN) • bouffées de chaleur post ménopausiques: AGREAL • Nausées PRIMPERAN • Dans toutes ces indications, les risques d’effets secondaires sont réels (d’autant plus qu’il s’agit en général de NL classiques). Le MG doit y porter une grande attention.

13. effets secondaires des NL atypiques • Hyperprolactinémie, avec éventuellement aménorrhée+/-galactorrhée, baisse de la libido • Prise de poids, notamment avec l’olanzapine (ZYPREXA), avec risques de complications de l’obésité (diabète) • Syndrôme extrapyramidal (rare), notamment avec la rispéridone (RISPERDAL), dose-dépendant • Trois effets particuliers de la clozapine (LEPONEX): • Risque d’agranulcytose (NFS régulières) • Iléus paralytique • Abaisst du seuil épileptogène

14. Effets secondaires des NL classiques • Indifférence, somnolence, dépression, anxiété (notamment lorsque les effets secondaires extrapyr sont intégrés au délire..) • Accès confuso oniriques (sujet âgé++) • Dystonies aigues (notamment mvts de bouche) dans les premiers jours de traitement, régressives mais très angoissantes (utilisation de correcteurs) • Syndrome extrapyramidal: akinésie, tremblement, roue dentée, perte des mvts automatiques (utilisation de correcteurs) • Akathisie (impossibilité de rester en place), bénigne si elle est précoce, à surveiller si tardive (début de dyskinésie?)

15. Effets secondaires des NL classiques • Dyskinésies tardives: graves, invalidantes • Mâchonnement, protrusion linguale, grimaces • Parfois mouvements axiaux choréo-athétosiques • Régressent très lentement (parfois jamais) après arrêt du traitement • Hypotension orthostatique (attention chez le sujet âgé+++) • Sécheresse buccale et lésions secondaires • Constipation • Dysurie • Baisse de la libido • Hyperprolactinémie • Prise de poids

16. Le syndrôme malin des NL • Surtout avec les NL classiques (y compris lors de prescriptions non psychiatriques), mais possible aussi avec les atypiques. • Gravissime, mortalité 10 à 20% • Incidence 5 pour 1000 avec les NL classiques, non connue avec les atypiques (plus faible) • Souvent en début de tt, sujet jeune, forme LP • Hyperthermie inexpliquée avec sueurs, tbes du tonus, rigidité, déshydratation, hypotension • Élévation des CPK, LDH, transaminases, hyperleucocytose • Troubles de la vigilance • ARRET IMMEDIAT DES NL, TRANSFERT EN REANIMATION IMMEDIAT • Si possible surveillance quotidienne de la température en début de traitement

17. NL et grossesse • Pas de risque tératogène avéré • Administration déconseillée ‘officiellement’ au premier trimestre • Mais il faut tenir compte de la balance ‘bénéfices-risques’ • L’allaitement est contre indiqué (tous les NL passent dans le lait) • Surveiller le Nné si NL pendant la grossesse (effets neurologiques et atropiniques possibles)

18. Les associations risquées • Les antidépresseurs et les anxiolytiques potentialisent les effets sédatifs des NL • Ne jamais associer carbamazépine (TEGRETOL) et clozamine (LEPONEX): risque majeur d’agranulocytose • CI des NL classiques avec la L Dopa. Etudes en cours pour les NL aytpiques • Interactions avec les traitements antihypertenseurs en raison de l’effet hypotensif des NL classiques • Majoration des effets atropiniques des antihistaminiques, des antispasmodiques atropiniques

19. bibliographie • Delage M. Neuroleptiques et anti-psychotiques, Le Concours Médical;126;10:566-70 (17/3/2004) • Calanca A Vade-mecum de thérapeutique psychiatrique, Médecine et Hygiène 2002 • Senon JL Les neuroleptiques, Fac Med Poitiers http://perso.wanadoo.fr/senon/Documentation/telechargement/2cycle/moduleD/neuroleptiques.pdf • BIAM http://www.biam2.org/acceuil.html • Schizophrénies débutantes : diagnostic et modalités thérapeutiques Conférence de consensus ANAES 2003 http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/conf&rm/conf/confschizo2/recommlongues.htm • Senon,Sechter,Richard Mémento de Thérapeutique psychiatrique 1996. Hermann