Les soins palliatifs

1. Les soins palliatifs Une médecine douce en temps de crise?

2. La souffrance en fin de vie

3. Suivi d’un patient palliatif • = travail en équipe • = communiquer entre intervenants sans hiérarchie (réunions ? Projet thérapeutique) • = travail en réseau • Famille est aussi un patient en souffrance

4. Evaluer la douleurIncontournable! • Multidisciplinaire (infirmière, médecin, kine, proches) • Intensité (outils: EVA, Dolo plus) • Qualité (viscérale, osseuse, neuropathique) • Contexte (anxiété, dépression,…)

5. Traitement de la douleur Recommandations de l’OMS

6. Recommandations de l’OMS • 1.- L’opioïde de premier choix pour les douleurs modérées à sévères doit être la morphine. • 2.- L’administration privilégiée est la voie orale, que la morphine soit à libération immédiate, ou retard. • 3.- Les doses doivent être titrées par une méthode simple. • 4.- Si la douleur revient, augmenter la dose suivante sans modifier la fréquence des doses. • 5.- De nombreux pays n’ont pas de morphine normale , ni retard , ce qui est regrettable et complique les choses. • 6.- La morphine normale s’administre toute les quatre heures ; on peut cependant doubler la dernière dose, celle qu’on donnerait la nuit.

7. Recommandations de l’OMS • 7.- Morphine retard : toutes les morphines retard sont identiques. • 8.- L’administration sous-cutanée se fera si l’administration orale n’est plus possible. • 9.- La dose sous-cutanée est réduite de moitié ou du tiers de la dose orale. • 10.- L’hypodermoclyse est une méthode de choix pour administrer en continu la morphine sous-cutanée ; se méfier des oedèmes, de l’érythème local, de l’utilisation concomitante des anticoagulants. • 11.- L’administration intra-veineuse sera réservée aux douleurs très sévères ; • 12.- La posologie par voie intra-veineuse sera de 0.2 à 0.4 mgr/kg/24h.

8. Recommandatins de l’OMS • 13.- Quatre-vingt pour cent des douleurs sont ainsi contrôlées. • 14.- En cas d’échec : recourir à l’hydromorphone (prix élevé) • à l’oxycodone ( prix très élevé) • 15.- La méthadone peut aussi être utilisée… mais cette utilisation est malaisée, et compliquée. • 16.- Le fentanyl transdermique sera réservé si les besoins en morphine sont bien s t a b l e s . • 17.- Si le traitement échoue encore : recourir aux adjuvants. • 18.- Si cela est insuffisant : assurer une rotation des morphiniques et / ou des adjuvants. • 19.- Si ces mesures sont inopérantes, administrer la morphine par voie épidurale, ou par voie intrathécale.

9. Paliers Palier 1 Palier 2 Palier 3

10. Médicaments du palier 1 • Paracétamol • Aspirine • Novalgine • Acupan • AINS

11. Paracetamol • Analgésique • Antipyrétique • Obtenir un pic • 3 à 4 x 1 gr/j (! insuff. hépatique) • Effervescent le plus rapide

12. Novalgine • Analgésique • Antipyrétique • Spasmolytique • 1,5 à 3 gr/j • Agranulocytose: risque faible

13. Acupan • Analgésique • Dérivé difenhydramine (anticholinergique) • Mécanisme ? • ! Glaucome, prostate

14. Ains • Antalgiques et antiinflammatoires • ES connus (estomac, reins) • Préférer courte demi-vie (ibuprofene, diclofenac)

15. Médicaments du palier 2 • Codéine • Tramadol • Buprénorphine (temgésic, transtec) • Dextropropoxyphène (dépronal) • Tilidine

16. Codéine • Transformée en morphine chez 90 % des Caucasiens • Antalgique et antitussif • 10 mg codéine = 1 mg de morphine • Absorption erratique • ! Constipation • 360 mg = dose max

17. Tramadol • Action récepteurs morphiniques et autres adré et sérotoninergiques) • 150 mg à 400 mg (ou + ?) • Début progressif (ES) • Formes retard • 5 mg tramadol = 1 mg morphine

18. Buprénorphine • Grande affinité aux récepteurs μ (mu) des morphiniques • Métabolisation et élimination surtout hépatique (intéressant si IR) • SL 0,2 mg, patches 35, 52,5, 70 mcg/h; 1 patche/72 heures • 35 = 60 mg morphine orale/24h

19. Médicaments du palier 3 • Morphine (ms contin, morphine teva, ms direct, oramorph, ampoules, magistrale sirop, …) • Fentanyl (durogesic, fentanyl sandoz) • Hydromorphone (palladone sr, palladone ir) • Oxycodone (oxycontin, oxynorm) • Méthadone

20. Médicaments palier 3 • Récepteurs mu, delta, kappa, localisées à tous les niveaux du snc et périph • Action dose dépendante • Pas de plafond • Antalgiques et antitussifs • ES : dépression respiratoire, modif humeur, somnolence, nausées, constipation, anticholinergique, prurit

21. Morphine • = Gold standard • Titrer • Débuter 1 traitement: 5 mg aux 4 heures, éventuellement 10 mg aux 12 h en forme retard (! si IR)

22. Morphine Traitement de fond Traitement de la douleur incidentelle Entre doses: 50% de la dose aux 4 heures avec une morphine à libération rapide Si + de 3 entre doses sont nécessaires par 24 heures, adapter la dose de fond (augmenter de 30 à 50%) • Objectif: atteindre score EVA autour de 3 max. • En 2 prises à 12 h d’intervalle • Pas de différence entre les opioides du 3ème palier • Toujours prévoir un traitement de la douleur incidentelle par opioide à action rapide

23. Fentanyl • Très liposoluble (bonne pénétration snc mais mal résorbé chez patient cachectique) • Patches 12,5, 25, 50, 75, 100 / 72 h (parfois 48h) • Plus confort mais moins souple • Fentanyl 25 +/- = 60 mg morphine orale /24h • Poser 1er patche en même temps que la dernière dose de morphine et utiliser les entre doses pendant les 24 à 48 premières heures • Cas particulier de l’Abstral (action rapide, titration difficile, non remboursé)

24. Hydromorphone • Métabolisation hépatique et élimination urinaire (comme mo) • Palladone slow release 4, 8, 16, 24 mg • 2 prises/j • 1 mg hydromorphone = 7,5 mg de morphine

25. Oxycodone • Oxycontin 5, 10, 20, 40, 80 mg • 2 prises par jour • 1mg oxycodone = 2 mg morphine • Oxycodone à libération rapide: oxynorm 5,10, 20 mg.

26. Méthadone • Résorption très variable • Prescription magistrale • 3 prises / jour • 1 mg métha = entre 5 et 10 mg morphine • Manipulation plus aléatoire

27. Rotation des opioides • = une possibilité en cas d’analgésie insuffisante ou d’effets secondaires (toxicité non croisée) • Variabilité de la réponse intra et interindividuelle aux opioides

28. Echec • Problème d’absorption? • Douleur neuropathique? • Besoin co analgésie?

29. Douleur lors des soins • Administrer d’office une entre dose 1 h avant les soins • Si insuffisant, administrer en + du dormicum (5 à 15 mg) avant le soin

30. Co analgésie • Sous utilisée • Douleur neuropathique • Douleur osseuse

31. Douleur neuropathique • Sensations de brûlures, électriques, coups de couteau • Paresthésies, dysesthésies • Allodynie • Hyperalgésie • Inefficacité morphine (augmentation doses ++)

32. Prise en charge douleur neuropathique • Anti dépresseurs • Anti-épileptiques (anciens et nouveaux) • Rivotril • Kétamine • Techniques + rares (intrathécales, blocs, lidocaine iv,…)

33. Antidépresseurs • Tricycliques (redomex 75mg) • SSRI • ES (anticholinergiques, sédation)

34. Antiépileptiques • Carbamazepine (tégrétol) • Phénytoine (diphantoine) • Ac. Valproique (depakine)

35. Nouveaux antiépileptiques • Gabapentine (neurontin): arriver progressivement à 1200 mg /jour (voire 1800) en 2 prises • Bonne sécurité • Prégabaline (lyrica)

36. Rivotril • = Benzo • Débuter prudemment chez personne agée (confusiogène) • 3 x 3 à 5 gtes • Augmenter si nécessaire

37. Kétamine • Utilisation plus rare • Anesthésique central utilisé à doses sub anesthésiques • 1 à 2 mg/kg (iv, s/c, po)

38. Douleurs osseuses • Répondent mal aux morphiniques => co analgésie nécessaire • Fréquentes • Diagnostic: scinti, irm, scan, rx (tardive) • Traitement médicamenteux et/ou radiothérapie et/ou radio-isotopes et/ou chirurgie

39. Douleurs osseuses: associer traitements médicamenteux • Antalgiques paliers 1 (ains, paracétamol, novalgine), 2 ou 3 • Corticoides • Biphosphonates

40. Corticoides • Dexaméthasone 10 à 15 mg/j • Méthylprednisolone 32 à 64 mg/J • Réduction de la posologie après 5 jours jusqu’à la dose minimale efficace (ES fréquents)

41. Les biphosphonates • 50 à 60% de réponse • Délai d’action 2 à 3 jours • Préventifs % fractures, compressions, hypercalcémie • Fosamax, aredia, zometa • ES: syndr. pseudo grippal, toxicité rénale, nausées

42. Voies d’administration en soins palliatifs • Orale (et sublinguale) • Anale • Transcutanée (patches) • Sous cutanée (directe ou hypodermoclyse ou pompe); ½ dose morphine orale • Aérosols • (IV); 1/3 dose morphine orale

43. Hypodermoclyse • Hydratation ? • Vecteur de médicaments • L.P. (500ml) ou glucosé 5% en AD (isoosmotique) en 24 heures • Mélanges possibles: antalgiques (morphine), antinauséeux (primpéran), sédatifs (dormicum), anticholinergiques (scopolamine), p. ex. • Incompatibilités (corticoides et dormicum p. ex.)

44. Résumé équianalgésie • Morphine /codéine:1/10 • Morphine /tramadol:1/5 • Transtec 35 = 60 mg morphine/24h • 1 mg Palladone = 7,5 mg morphine • Durogesic 25 = 60 mg morphine/24h • 1 mg Oxycontin = 2 mg morphine • Morphine s/c = ½ dose morphine orale