Les antidépresseurs en soins primaires

1. Les antidépresseurs en soins primaires JP Aubert, JC Bouix, H Moula Département de MG Fac Med Xavier Bichat, 2004

2. Introduction • Comme leur nom l’indique, les antidépresseurs (AD) ont pour indication de référence les pathologies dépressives • La majeure partie de ces pathologies doivent être prises en charge par le médecin généraliste, les AD étant un outil thérapeutique majeur • L’apparition de classes thérapeutiques efficaces et sûres (ISRS, ISRSNA) permet des stratégies simples • La gestion de l’échec thérapeutique fait partie du travail du généraliste • Les AD ont des indications en dehors de la dépression, que le généraliste doit connaître.

3. Classes thérapeutiques • Six classes thérapeutiques sont disponibles • Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine (ISRS) • Inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSNA) • Inhibiteurs de la monoamine oxydase A (IMAO A) • Imipraminiques • Non imipraminiques - non IMAO • IMAO classiques (IMAO) • Nous ne parlerons pas ici des IMAO classiques (iproniazide MARSILID®) qui n’ont à notre avis aucune indication en médecine générale

4. Médicaments disponibles: ISRS et IRSRSNA • ISRS: • CITALOPRAM SEROPRAM® • FLUOXÉTINE PROZAC® • FLUVOXAMINE FLOXYFRAL® • MIRTAZAPINE NORSET® • PAROXÉTINE DEROXAT® • SERTRALINE ZOLOFT® • ISRSNA: • MILNACIPRAN IXEL® • VENLAFAXINE EFFEXOR®

5. Médicaments disponibles: non-imipraminiques-non-IMAO et IMAO A • NON-IMIPRAMINIQUES-NON-IMAO • MIANSÉRINE ATHYMIL® • TIANEPTINE SODIQUE STABLON® • VILOXAZINE VIVALAN® • IMAO A • MOCLOBÉMIDE MOCLAMINE® • TOLOXATONE HUMORYL®

6. Médicaments disponibles: imipraminiques • AMITRYPTILINE : ELAVIL®, LAROXYL® • AMOXAPINE : DEFANYL® • CLOMIPRAMINE : ANAFRANIL®, CLOMIPRAMINE® • DÉSIPRAMINE PERTOFRAN® • DOSULÉPINE PROTHIADEN® • DOXÉPINE QUITAXON® • IMIPRAMINE TOFRANIL® • MAPROTILINE LUDIOMIL® • TRIMIPRAMINE SURMONTIL®

7. Indications des antidépresseurs • Épisodes dépressifs majeurs (tous les AD) • Prévention des récidives des dépressions récurrentes (tous les AD) • Trouble panique (imipraminiques, ISRS, ISRSNA, IMAO A) • Trouble obsessionnel compulsif (imipraminiques, ISRS) • Prévention des récidives du trouble bipolaire (en association avec du lithium ou un thymorégulateur) • Algies rebelles (imipraminiques) • Énurésie de l’enfant (imipraminiques)

8. Peut-on fonder une stratégie de prescription sur l’efficacité? • Globalement les différences d’efficacités entre les différentes classes n’atteignent pas le seuil de significativité • La stratégie de prescription ne peut donc être fondée sur l’efficacité des différentes classes • (source: Centre for Health Services Research. The choice of antidepressants for depression in primary care. Evidence-based clinical practice guideline.Newcastle:CHSR; 1998.)

9. Peut-on fonder une stratégie de prescription sur la tolérance? • La tolérance des IRSR est probablement un peu meilleure que celle des autres classes (4% d’abandons de traitement en moins, en moyenne) • Mais les différences ne sont pas vraiment fracassantes • (source: Centre for Health Services Research. The choice of antidepressants for depression in primary care. Evidence-based clinical practice guideline.Newcastle:CHSR; 1998.) Risque relatif d’abandon de traitement, ISRS combinés versus autres antidépresseurs

10. Peut-on fonder une stratégie de prescription sur les effets secondaires?

11. Stratégie de prescription devant un épisode dépressif de l’adulte • Commencer par une monothérapie ISRS ou ISRSNA à dose efficace d’emblée. Eviter les imipraminiques à ce stade • Échec à 3 sem: d’abord rediscuter le diagnostic, chercher une autre cause de dépression (dépression iatrogène notamment) puis discuter: • augmenter la dose? Intérêt pas démontré pour les ISRS, plus sûr pour la venfalaxine. • choisir une autre monothérapie (ISRSNA, ISRS, imipraminiques, IMAO A) • Echec à 6 sem: on sort du soin primaire. Il faut discuter, en collaboration avec un psychiatre, une bithérapie, voire en cas d’échec une sismothérapie

12. Durée du traitement • « L’arrêt du traitement médicamenteux d’un épisode dépressif isolé peut être discuté 6 mois à 1 an après obtention de la rémission clinique (grade A). » • Cette citation issue de la recommandation ANAES de 2002, paraît difficilement applicable en médecine générale, l’observance du traitement atteignant rarement six mois. Elle mérite une réévaluation à partir de travaux effectués en médecine générale.

13. Arrêt du traitement • « La réduction de posologie doit se faire très progressivement, sur plusieurs mois. Toute réapparition des symptômes nécessite une reprise du traitement à pleine dose, selon les schémas indiqués précédemment. Le risque maximum de rechute se situant dans les 6 à 8 mois qui suivent l’arrêt du traitement, le patient doit être revu régulièrement durant cette période. » (recommandation ANAES 2002)

14. Interactions médicamenteuses • La liste des interactions médicamenteuses est trop longue pour que nous puissions la détailler de façon exhaustive pour toutes les classes d’AD • C’est pourquoi nous ne parlerons que des interactions associées aux ISRS (médicaments recommandés en première intention en soins primaires)

15. Interactions médicamenteuses des ISRS • IMAO: risque mortel • association ISRS-IMAO ou IMAOA : syndrôme sérotoninergique (agitation, désorientation, hyperréflexie, tremblements, sensations vertigineuses, hyperthermie, sueurs). plusieurs décès décrits • demi-vie d'élimination des IRS très prolongée (jusqu'à 15 jours pour certains d'entre eux), persistance du produit dans l'organisme cinq à six semaines après arrêt: l'introduction d'un IMAO reste dangereuse. • imipraminiques: risque de surdosage et de majoration des effets sec • lithium: risque de confusion mentale • neuroleptiques: troubles extrapyramidaux, troubles du rythme cardiaque. L’association AD-clozapine (LEPONEX®) est particulièrement risquée • Triptans: syndrômes sérotoninergiques décrits avec le sumatriptan

16. Interactions médicamenteuses des ISRS • carbamazépine : surdosage (nausées, vomissements, acouphènes, troubles visuels, tremblements, vertiges, incoordination, nystagmus) • phénytoïne : tremblements, céphalées, troubles cognitifs • Anticoagulants oraux: instabilitéde l'INR, parfois d'hémorragies (surveillance accrue nécessaire) • Diurétiques : nombreuses observations d'hyponatrémie, potentiellement graves (attention +++ chez le sujet âgé) • Théophylline: risque de surdosage en théophylline • Méthadone: augmentation des concentrations plasmatiques de méthadone

17. La femme enceinte • Imipraminiques: • pas de risque tératogène connu • Il existe un risque d’effet secondaire atropinique chez le nouveau-né: hyperexcitabilité, iléus méconial, difficultés à la mise en route de l’alimentation, tachycardie, tbes neuro • Compte tenu du grand recul d’utilisation, les imipraminiques peuvent être poursuivis pendant la grossesse après réévaluation de l’indication. Les posologies doivent être diminuées en fin de grossesse • Les ISRS peuvent être également envisagés, le recul d’utilisation est moindre que pour les imipraminiques • Allaitement: pas de donnée disponible. A éviter

18. Le sujet âgé • Peu d’essais disponibles • Rappel: La démarche diagnostique est plus difficile (dépression masquée, masque psychosomatique, dépression iatrogène…). Le risque suicidaire est majeur • Les imipraminiques doivent être évités en raison du risque atropinique • Les ISRS sont indiqués en première intention • La miansérine a fait l’objet d’études assez importantes chez le sujet âgé. Effet sédatif: administration le soir, augmentation progressive des doses

19. Bibliographie • Prise en charge d’un épisode dépressif isolé de l’adulte en ambulatoire (ANAES 2002)http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/nPDFFile/RA_LILF-594DJK/$File/episode_depressif.pdf?OpenElement • Médicaments antidépresseurs (ANAES 1996)http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/TS_APEH-3YJB6F?OpenDocument&Start=1&Count=1000&ExpandView&Chapitre=APEH-3YEGDY&Retour=wPubNames?OpenView • Psychotropes (SFTG Paris-Nord, 1996)http://www.paris-nord-sftg.com/cr.psychotropes.96.htm • Les états dépressifs du sujet âgé, in corpus de gériatriehttp://www.corpusgeriatrie.org/textes_corpus/07geron.pdf • Interactions médicamenteuses avec les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine Prescrire Juin 2000, 20;207;439-47http://www.paris-nord-sftg.com/rev.pres.IRS.interactions.0005.htm • Médicaments et grossesse (SFTG Paris-Nord, 1997)http://www.paris-nord-sftg.com/cr.medic.gro.htm • Conduite à tenir devant une crise d'angoisse aiguë et un trouble panique - Examen Classant Nationalhttp://perso.wanadoo.fr/senon/Documentation/telechargement/2cycle/csct/CAT%20AP.pdf