La cirrhose du foie

1. La cirrhose du foie

2. Définition: Du grec Kirroz = orange ou fauve (par Laennec en 1826) Aujourd‘hui: “Un processus diffus caractérisé par la fibrose et l‘altération de l‘architecture normale du foie dans des nodules ayant une structure anormale.“

3. Critères morphologiques Cause Stade évolutif Activité de la maladie Présence de complications Cirrhose micronodulaire Cirrhose macronodulaire Cirrhose mixte Classification:

4. Cirrhose micronodulaire • Taille de prèsque tous les nodules: <3mm de diamètre • Taille des nodules doit être uniforme • Nodules entourés par des septa fibreux épais et réguliers • Taille du foie souvent normale ou augmentée

5. Cirrhose macronodulaire • Taille des nodules: > 3mm de diamètre • Septa fibreux peuvent être fins ou larges • Taille du foie souvent normale ou diminuée Cirrhose mixte • Avec des micro- et des macronodules (en proportion égale)

6. Épidémiologie: • Prévalence: 3.000 / 1.000.000 • n(hommes) ≈ 3n(femmes) • Mortalité (corrigé en fonction de l‘âge) • Hommes ≈ 400 / (1.000.000 x a) • Femmes ≈ 150 / (1.000.000 x a)

7. Étiologie:

8. Maladies métaboliques • Hémochromatose • Maladie de Wilson • Déficit en α1-antitrypsine • Mucoviscidose • Glycogénoses • Galactosémie • Tyrosinémie héréditaire • Intolérance héréditaire au fructose • Maladie de Rendu-Osler • Maladie de Byler • Abêtalipoprotéinémie • Protoporphyrie

9. Maladies biliaires • Obstruction biliaire extra-hépatique • Obstruction biliaire intra-hépatique • Cirrhose biliaire primitive • Cholangite sclérosante primitive Causes vasculaires d‘obstruction au flux hépatique • Maladie veino-occlusive • Syndrome de Budd-Chiari • Insuffisance cardiaque • Péricardite constructive

10. Pathobiochimique: • L’atteinte des cellules parenchymateuses • L’inflammation • La régénération hépatocellulaire • La production de matrice extracellulaire (par interaction cellulaires via cytokines etc.) • La désorganisation de l’architecture lobulaire Formation de pseudo-lobules, l’altération de l’angio-architecture et la fibrose périsinusoïdale

11. Fibrose périsinusoïdale Limitation de la diffusion des solutés Limitation du courant sanguin sinusoïdale Insuffisance hépatique Hypertension portale Clairance ↓ Transport des produits hepato-cellulaires à l‘intérieur de l‘espace sinusoïdale ↓ Malnutrition des hépatocytes Réduction de la clairance des composés toxiques Voies de dérivation gastro- œsophagiennes Élimination enzymatique ↓ Facteurs de coagulation ↓ Protéines sériques ↓ Nécrose persistante Endotoxinémie Formation des varices Insuffisance métabolique Ascite Ictère Encéphalopathie hépatique Saignement

12. Aspects cliniques: • Cirrhose compensée • cliniquement latente • découverte à l‘occasion d‘un examen clinique, biochimique systématique ou intervention abdominale • sans aucune des complications • Cirrhose décompensée Ascite Ictère Encéphalopathie hépatique Saignement

13. Les complications: 1. Ascite • Développement progressif • souvent associée à un œdème des membres inférieurs • Indolore (sauf péritonite bactérienne) • Dans 5% des cas associée à des épanchements pleuraux • Ponction nécessaire (conc. protéines, culture)

14. Les complications: 2. Ictère • dû à un défaut d’excrétion de la bilirubine • à bilirubine mixte (prédominance de bili conjuguée) • associé à des urines foncées avec bilirubinurie

15. Les complications: 3. Encéphalopathie hépatique • due aux neurotoxine(s) provenant du lit sanguin splanchnique (ammoniaque, faux neurotransmetteurs, autres???) • flapping tremor ou « astérixis » • État mental de l’euphorie au coma profond • Classification de Child-Pugh

16. Score de Child-Pugh • A : 5 à 6 points • Espérance de vie : 15 à 20 ans • Mortalité péri-opératoire de la chirurgie abdominale : 10% • B : 7 à 9 points • Indication d'évaluation pour la transplantation hépatique • Mortalité péri-opératoire de la chirurgie abdominale : 30% • C : 10 à 15 points • Espérance de vie : 1 à 3 ans • Mortalité péri-opératoire de la chirurgie abdominale : 82%

17. Les complications: 4. Hémorragie digestive • Rupture de varices oesophagiennes ou gastriques • due à l’hypertension portale • L’endoscopie pour diagnostic et traitement

18. Le système porte V. porte V. gastrique gauche V. splénique V. épiploïque gauche V. mésentérique inférieure V. épiploïque droite V. mésentérique supérieure

19. Les complications: 5. Altération de l‘état général • Anorexie • Amaigrissement • Asthénie • Atrophie musculaire • Fièvre (hepatite alcoolique ou infection associée)

20. Des autres complications I 6.Complications hématologiques (anémie, troubles de la coagulation) 7.Complications endocriniennes (féminisation, hypogonadisme, diabète) 8.Complications pulmonaires (dyspnée, hypertension artérielle pulmonaire) 9.Complications cardiaques (tachycardie et diminution modérée de la pression artérielle diastolique)

21. Des autres complications II 10. Carcinome hépatocellulaire (CHC) • 10 à 25 % des cirrhoses (en particuliers lesquelles dues aux VHB et VHC, hémochromatose, déficit en α1-antitrypsine et à l‘alcool) • nodule typique à l‘écho et une c(α-fœtoprotéine) > 300ng/ml est pratiquement pathognomique

22. Diagnostic: • Examen physique • Examens biochimiques • Techniques d‘imagerie • Endoscopie / Laparoscopie • Autres techniques

23. Diagnostic: • Examen physique • Examens biochimiques • Techniques d‘imagerie • Endoscopie / Laparoscopie • Autres techniques

24. Examen physique I • Taille du foie • Splénomégalie • Angiomes stellaires

25. Examen physique II • Érythrose palmaire • Ongles blancs • Hippocratisme digital

26. Examen physique III • Maladie de Dupuytren • Crampes musculaires • Fœtor hépatique • Circulation collatérale abdominale

27. Diagnostic: • Examen physique • Examens biochimiques • Techniques d‘imagerie • Endoscopie / Laparoscopie • Autres techniques

28. Examens biochimiques • Aminotransférases (AST, ALT) • γ-Glutamyl transférase • Phosphatases alcalines • Sérum albumine • Globulines (“bloc β-γ“ à l‘électrophorèse) • Taux de prothrombine

29. Diagnostic: • Examen physique • Examens biochimiques • Techniques d‘imagerie • Endoscopie / Laparoscopie • Autres techniques

30. Techniques d‘imagerie • Échotomographie: • utilité principale: détection précoce du CHC • tumeurs plus de 2cm • par ailleurs: taille et forme du foie, stéatose associée, ascite, hypertension portale Diamètre de la veine porte > 15mm Présence de veines collatérales Splénomégalie

31. Une dilatation modérée de la veine porte

32. Cirrhose hépatique CHC une lésion hyperdense diamètre 3,5cm ne pas limitée très bien

33. Techniques d‘imagerie • Scanographie: • seulement utile: détection du CHC • anomalies sont similaires à celles de l’échographie

34. sans injection 15 sec 45 sec CHC 90 sec

35. Caput medusae Varices œsophagiennes

36. Techniques d‘imagerie • Artériographie: • l’étude des vaisseaux (transplantation) • l’évaluation de l’extension d’un CHC

37. Diagnostic: • Examen physique • Examens biochimiques • Techniques d‘imagerie • Endoscopie / Laparoscopie • Autres techniques

38. Diagnostic de varices œsophagiennes taille, étendue, aspect risque hémorragique Endoscopie Diagnostic de l‘estomac et du duodénum • ulcère associée à l‘hypertension portale Laparoscopie si autres procédés ne sont pas suffisants (biopsie)

40. Diagnostic: • Examen physique • Examens biochimiques • Techniques d‘imagerie • Endoscopie / Laparoscopie • Autres techniques

41. Autres techniques I • Scintigraphie isotopique • IRM • diagnostic différentiel (nodule de régénération et CHC) • hémochromatose génétique

42. Autres techniques II • Biopsie hépatique • par voie latérale percutanée • guidée par échotomographie ou scanographie

43. Traitement: • Régime équilibré et l’abstinence d’alcool • Apport protéique quotidien de 1 g/kg poids • Traitement anti-viral en cas de cirrhose virale • Traitement immuno-suppresseur • Médicaments antifibrosants ??? (IF-γ, PG) • Traitement des complications

44. Ttt des complications: • Ascite • repos au lit, régime hyposodé, diurétiques • Encéphalopathie hépatique • diète (protéines d‘origine végétale, fibres) • disaccharides non absorbables • antibiotiques • sulfate de zinc ou acétate de zinc • diminution du calibre d‘un TIPS

45. Ttt des complications: • Hypertension portale • Prévention de la première hémorragie: β-bloquants • Prévention des récidives: β-bloquants + sclérothérapie/ligature élastique • Anastomose portocave • Shunt intra-hépatique porto-systémique par voie transjugulaire (TIPS) • Transplantation du foie