Trastorno de personalidad límite

1. Trastorno de personalidad límite Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

2. ¿Qué es? • La clave para reconocer el trastorno es la inestabilidad • En el afecto • Muestran excesiva vulnerabilidad, intensidad y pobre regulación del mismo • En las relaciones interpersonales • En el autoconcepto • Las emociones son rápidas y más intensas que para el resto de personas • A menudo tienen dificultades para calmarse a sí mismos y volver a la línea base • Son particularmente vulnerables a percibir o padecer un abandono • Y reaccionan con rabia, pánico o desesperación

3. ¿Qué es? • Debido a sus dificultades de autoregulación emocional suelen practicar conductas de riesgo: • Abuso de sustancias • Robos • Atracones • Automutilaciones… • Pueden llegar a realizar lo que se denomina conductas parasuicidas • Las cuales a menudo requieren asistencia hospitalaria o ingreso

4. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos? • Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: (1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5 (2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación Fuente: DSM-IV

5. Criterios… (3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable (4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida) Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5 (5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación Fuente: DSM-IV

6. Criterios… (6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días) (7) Sentimientos crónicos de vacío (8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes) (9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves Fuente: DSM-IV

7. ¿Cómo es la labilidad emocional en el TPL? • La labilidad emocional se asocia a un estilo cognitivo caracterizado por el todo o nada • Este estilo cognitivo contribuye a un autoconcepto y unas relaciones personales inestables • Las relaciones varían desde una idealización de la persona hasta una rápida e importante devaluación • La cual se caracteriza por una irritabilidad crónica y a menudo abuso físico y emocional en la relación

8. Labilidad emocional… • La labilidad junto a un autoconcepto inestable conlleva una severa dificultad para mantener objetivos a largo plazo • El compromiso con el trabajo, escuela, amigos… es variable • También con el plan de tratamiento • La conducta es impulsiva, impredecible • Esto convierte las relaciones en inestables • Buscan la compañía y atención de otros para no sentirse solos, vacíos o inútiles

9. ¿Cuál es la causa del TPL? Existe una gran variedad de paradigmas teóricos respecto a la etiología del TPL • Paradigma psicodinámico • Paradigma biológico • Modelo transaccional

10. Etiología… Teoría psicodinámica: • El TPL es resultado de un pobre cuidado maternal • La relación materno-filial es la reguladora de posteriores relaciones interpersonales • Es importante que sea lo suficientemente correcta • Esto permite que la madre responda a las necesidades del niño y que haya un correcto equilibrio entre dependencia / independencia

11. Etiología… Teoría psicodinámica: • Sin una madre que responda adecuadamente, • El niño que más tarde desarrolla un TPL está incapacitado para desarrollar un autoconcepto fuerte, cohesionado y bueno • Esto le incapacita para separar y diferenciar su self del de su madre • Y luego se extiende a otras relaciones • En algunos casos la persona busca su autoconcepto y seguridad en sí mismo a través del otro

12. Etiología… Teoría biológica: • Sugiere que el TPL es el resultado de una incapacidad innata para modular o tolerar la emoción • La regulación de la emoción es compleja e incluye múltiples áreas cerebrales • La investigación no sugiere un único factor común neurológico o genético en todos los pacientes con TPL • Sugieren que la causa de la disregulación emocional se halla en alteraciones en la reactividad del sistema límbico • Estas pueden ser debidas a influencias genéticas • Eventos intrauterinos • Efectos negativos en el desarrollo cerebral debidos a infecciones de la primera infancia

13. Etiología… Teoría biológica: • Algunos investigadores sugieren que el abuso sexual crónico u otros eventos severos, lesiones recurrentes… • Pueden alterar fisiológicamente el sistema límbico y ser la causa permanente de estos efectos sobre el arousal emocional, la sensibilidad y su modulación • Algunos estudios sugieren una vulnerabilidad biológica adicional • Familiares de primer grado de pacientes con TPL tienen una alta prevalencia de trastornos del humor con respecto a los grupos control

14. Etiología… Modelo transaccional: • Mantiene que se da una transacción entre la vulnerabilidad biológica a la intensidad emocional y dificultad para modularlas • Y un ambiente invalidante, castigador o imprevisible • En un ambiente invalidante la percepción de un individuo y su experiencia personal se trivializa, castiga, desatiende, o anula • Un ejemplo es el ambiente entorno un abuso físico o sexual • Este ambiente potencia aun más la vulnerabilidad del niño • Volviéndolo aún más ineficaz en la regulación de sus emociones

15. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial y la comorbilidad del TPL? • Depresión mayor y trastorno bipolar: • EL 50% de los TPL presentan un diagnóstico comórbido de depresión mayor o de trastorno bipolar • El diagnóstico de depresión mayor requiere estabilidad en los síntomas afectivos • El paciente experimenta humor depresivo o anhedonia todos los días durante al menos dos semanas • El TPL en cambio se caracteriza por la inestabilidad en el autoconcepto y el humor • Los cambios de humor en el TPL duran horas o días mientras que en trastorno bipolar duran semanas o meses

16. DD y Comorbilidad… • Abuso de sustancias: • Entre un 10 y un 50% de los hospitalizados por abuso cumplen criterios de TLP • Debemos tener en cuenta: • Que el abuso de sustancias a menudo genera impulsividad, labilidad emocional y conductual, y relaciones interpersonales inestables • La impulsividad asociada al TLP puede generar un abuso de sustancias o dependencia

17. DD y Comorbilidad… • Trastorno por estrés postraumático: • La alta prevalencia de abusos físicos o sexuales en pacientes con TLP conlleva un diagnóstico diferencial del TEP • Las tasas de abuso y TLP en la población general son altas, mientras que las tasas de TEP sólo son bajas (1%) • Los pacientes con TEP y TLP tienen historias de abuso y experiencias emocionales muy intensas • Los pacientes con TEP evitan los estímulos temidos y reviven el trauma en sueños, flashbacks o pensamientos intrusivos

18. ¿Cuáles son los principales riesgos del tratamiento del TLP? • Existe un alto riesgo de suicidio • Si se combinan los síntomas del TPL (impulsividad, ansiedad y hostilidad) junto a un trastorno por abuso de sustancias o un trastorno afectivo • Entre un 70 y 75% de los pacientes con TLP han hecho al menos un acto de autoagresión • Las tasas de suicidio en el TLP son de un 9% • Vs el 1% de la población general

19. Riesgos… • Los rasgos suicidas han de considerarse y evaluarse cuidadosamente • A menudo es difícil diferenciar si existe un riesgo real o es una manipulación del paciente • Consideramos factores de riesgo inminente: • Ideación suicida recurrente • Rasgos suicidas recientes o recurrentes • Plan de suicidio completo o recurrente • Intento de suicidio en el último año • Referencias indirectas sobre la propia muerte • Reciente interrupción o pérdida de una relación de pareja • Cuidados médicos recientes • Ansiedad o pánico severos • Sentimientos de desesperación

20. Riesgos… • Indicadores de riesgo a largo plazo: • Encarcelamiento • Historia familiar de suicidio • Historia de abuso sexual en la infancia • Diagnóstico de TLP • Diagnóstico de abuso de sustancias • Ser mayor de 45 años • Pobre salud física • Desempleo

21. ¿Qué sentimientos generan estos pacientes en el profesional? • Son pacientes que a menudo viven en un estado de caos • Pueden presentar unas habilidades cognitivas normales o un juicio muy pobre • Dramatizan los síntomas o al contrario, son inconsistentes en los mismos • Pueden mantener muy buena relación con el terapeuta y repentinamente mostrarse enfadados, hostiles y críticos

22. El profesional… • Entienden y comprenden los beneficios y riesgos del tratamiento, pero no lo cumplen • Pese a ello, pueden demandar atención inmediata o llamar a todas horas para manifestar nuevos síntomas • Sus conductas pueden generar sentimientos de enfado, irritabilidad, confusión, impotencia y desesperación en el profesional

23. El profesional… • Esto puede conllevar al profesional: • A culpar al paciente de no mejorar • No devolver las llamadas • No evaluar la prescripción de medicación cuidadosamente • Considerar la motivación del paciente como causa del fallo en el tratamiento • Discutir con el paciente • Discutir con otro profesional del equipo respecto al paciente

24. El profesional… • También pueden generar sentimientos positivos en el profesional • Los cuales pueden hacer que éste inicie tratamientos no adecuados: • Creencias y conductas omnipotentes • Fantasías (“Sólo yo puedo ayudarlo…”) • Fantasías o conductas románticas o sexuales • Guardar secretos • Realizar llamadas a su casa • Violar límites usuales: hablar sobre sus problemas personales, tomar café…

25. El profesional… • Si el profesional se deja llevar por esto, puede perder su habilidad o el equilibrio emocional necesario • Pese a que esta experiencia puede ayudar al mismo a reconocer al paciente con TLP • Las técnicas cognitivas o conductuales que utilice para reestablecer el equilibrio pueden ser claves en el tratamiento y manejo del paciente • Es útil en estos casos: • La supervisión y consulta al resto del equipo • Poner límites al contacto con el paciente • Ser consciente de los sentimientos propios

26. El profesional… • La relación está en peligro cuando… • Mantiene las fantasías (“Sólo yo puedo tratarle…”) • Defiende su postura ante colegas, familia… • Mantiene conductas “especiales”: • Guardar secretos ante supervisores, el equipo… • Llama al paciente a su casa • Proporciona información personal al paciente • Habla con el paciente de una manera más amigable o íntima… • El problema está en la pérdida del equilibrio y la objetividad en el pensamiento, sentimiento o conducta del profesional en relación al paciente

27. ¿Cómo ha de ser el tratamiento del TLP? • Existen tres áreas básicas en las que trabajar: • Manejo del control emocional • Manejo de los límites interpersonales • Otras áreas

28. Tratamiento… El control emocional... • Se les ha de enseñar a estructurar las emociones: • Experimentan muy intensamente las emociones pero tienen una pobre comprensión de las mismas • Su pensamiento es difuso y desorganizado • Tienen dificultades para ordenar de forma consistente todas sus experiencias • Las conductas autolesivas son su manera de conectar con sus estados emocionales • Necesitan un ambiente estructurado y unos roles y expectativas claramente definidos

29. Tratamiento… El control emocional... • Ser realistas: • A menudo el paciente se agobia ante sus emociones • Se tranquiliza si el profesional aborda de una forma serena los problemas que le abruman • Evita la expresión de emociones extremas • Ayudar al paciente a validar su propia experiencia • A través del reconocimiento de sus sentimientos • Mientras se le informa también de la conducta esperada como respuesta a estos

30. Tratamiento… El control emocional... • Mantener contactos estructurados, frecuentes y breves • Para las necesidades, demandas o somatizaciones del paciente • Estar alerta al riesgo de suicidio • Discutir el riesgo abiertamente con el paciente • Al prescribir medicación valorar el riesgo potencial

31. Tratamiento… El control emocional... • Darle facilidades para buscar la consulta psiquiátrica o psicológica • Considerarse una referencia para el paciente • Sin caer en el rechazo • Pero definiendo los roles de médico y profesionales de la psicoterapia muy claramente

32. Tratamiento… Límites interpersonales... • Actuar de una manera sincera y poniendo los límites profesionales adecuados • Evitar interacciones que llevan a la irresponsabilidad profesional o a la sobreprotección del paciente • Mantener una conducta de competencia profesional • Abierta y reconociendo los errores • Presentarse a sí mismo como infalible o en un rol omnipotente genera en el paciente límite una idealización del terapeuta • La cual más tarde conduce a una devaluación y rabia dado que no mantiene la fantasía de la perfección • Un modelo no perfecto disminuye la intensidad de la expresión de la rabia en respuesta a la desilusión

33. Tratamiento… Límites interpersonales... • Realizar los exámenes físicos con un ayudante presente • Sin tener en cuenta el género de doctor o paciente • Los pacientes con TLP pueden malinterpretar el significado de los reconocimientos médicos u otros procedimientos • Por sus dificultades en poner límites interpersonales • Si el paciente se enfada, puede consciente o inconscientemente boicotear el reconocimiento

34. Tratamiento… Otras áreas... • Estar pendientes del alto riesgo de consumo de sustancias y depresión mayor • Evitar la prescripción de medicaciones adictivas • Considerar la administración a través de nosotros mismos o de un referente en los pacientes de riesgo • Confrontar el no cumplimiento del tratamiento • Directamente, de forma abierta y no juzgar • Considerar el uso de contratos

35. Tratamiento… Otras áreas... • Evitar pensamientos globales ni extremos • Darle al paciente elecciones • Mantener los límites del encuadre terapéutico en la calma, la no hostilidad y el no juicio • Buscar el equilibrio

36. ¿Los pacientes con TLP son competentes para tomar decisiones médicas? • Pese a que tienen tendencia a distorsionar el pensamiento • Especialmente bajo estrés • Esto puede interferir en su competencia • Dando información sobre riesgos y beneficios • En una situación estructurada y tranquila • A menudo es suficiente para restablecer su capacidad de participar en decisiones médicas Generalmente, si