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1. En el tratamiento de la esquizofrenica crónica, la olanzapina es más eficaz que otros antipsicóticos, pero a costa de inducir un aumento de peso excesivo Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO et al. for the Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) Investigators. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia.N Engl J Med 2005; 353: 1209-1223. AP al día[ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=106]

2. Antecedentes • El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia se basa en la utilización de neurolépticos. • En los últimos años han aparecido nuevos fármacos (antipsicóticos atípicos) que han desplazado a los antiguos. • Existen pocos estudios que comparen la eficacia y seguridad de los dos grupos.

3. Objetivos • Comparar la eficacia y la seguridad de los antipsicóticos atípicos con la de los neurolépticos clásicos.

4. Diseño (1) • Ensayo clínico multicéntrico, aleatorio, doble ciego (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness-CATIE). • Se compara la eficacia y seguridad de un neuroléptico clásico (perfenacina 8-32 mg/d) con los siguientes antipsicóticos atípicos: • olanzapina (7,5-30 mg/d), • quetiapina (200-800 mg/d), • risperidona (1,5-6 mg/d) y • ziprasidona (40-160 mg/d). • Seguimiento: 18 meses o hasta que se interrumpía el tratamiento por cualquier motivo.

5. Diseño (2) • Criterios de inclusión: • 18-65 años, • diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV), • capaces de tomar medicación por vía oral. • Criterios de exclusión: • diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, retraso mental u otros trastornos cognitivos, • antecedentes de reacciones adversas a alguno de los fármacos, • un único brote de esquizofrenia previo, • historia de resistencia al tratamiento, • embarazo, lactancia o • enfermedad médica importante.

6. Diseño (3) • Dosis flexible a criterio del investigador. • Se permitió: • solapar la medicación en estudio con la que tomaba el paciente (4 semanas) • medicación concomitante (si no eran antipsicóticos) durante todo el estudio. • Se impidió que los pacientes con antecedentes de disquinesia tardía fuesen asignados al grupo de perfenacina.

7. Diseño (4) • Criterio de evaluación principal: interrupción del tratamiento: • frecuente en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia • resume las percepciones sobre la eficacia y tolerabilidad del tratamiento. • Variables de evaluación secundarias: • motivo de la interrupción del tratamiento, • puntuaciones en la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) y en la Clinical Global Impressions (CGI) Scale, • incidencia de efectos adversos globales y neurológicos, cambios en el peso, en el ECG y en los parámetros analíticos.

8. Diseño (5) • Se visitó a los pacientes mensualmente. • Análisis por intención de tratar.

9. Resultados (1)

10. Resultados (2) • Se excluyó a 33 pacientes de un centro tras la distribución aleatoria porque existían dudas sobre la integridad de los datos. • Características personales y clínicas de los pacientes de los grupos similares. • Edad media: 40 años. • Un 74% eran varones. 

11. Resultados (3) • Edad media a la que habían recibido el primer tratamiento por un problema psiquiátrico: 24 años. • El 28% habían sufrido una recaída en los últimos 3 meses. • El neuroléptico que estaban recibiendo más pacientes era la olanzapina (un 22%). • El 74% de los pacientes abandonaron el tratamiento asignado antes de los 18 meses.

12. 0,03 0,02 0,02 0,001 0,002 <0,001 <0,001 <0,001 Resultados (4)

13. 0,02 0,04 <0,008 <0,001 <0,03 Resultados (5)

14. Resultados (6) • Las dos puntuaciones de gravedad mejoraron en todos los grupos. • Mejoría inicialmente superior en los pacientes que tomaban olanzapina. Las diferencias se fueron perdiendo con el tiempo. • Menor tasa de ingresos por descompensación de la esquizofrenia en el grupo olanzapina. • La tasa de interrupción del tratamiento por efectos adversos difirió entre las sustancias. Fue máximo para la olanzapina y mínimo para la risperidona.

15. Resultados (7) • Tasa elevada de abandonos en el grupo olanzapina por aumento de peso excesivo (9% frente a 1-4% en los otros grupos): • Incremento medio de peso en los pacientes que tomaban esta sustancia: 0,9 kg/mes. • Un 30% de los pacientes aumentaron su peso en más de un 7% del inicial (frente al 7-16% de los otros grupos). • Aumento paralelo de: • HbA1c, • colesterol total y • triglicéridos.

16. Resultados (8) • No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la incidencia de efectos extrapiramidales. • La tasa de interrupciones por este motivo fue superior para la perfenacina que para los otros grupos (8% frente a 2-4%).

17. Conclusiones • Los fármacos antipsicóticos tienen una efectividad limitada en el tratamiento de la esquizofrenia crónica (elevada tasa de interrupciones de los tratamientos). • La olanzapina parece más eficaz, pero el resto de antipsicóticos atípicos no, que el de primera generación estudiado. • El uso de olanzapina se asoció a un aumento de peso y a unos efectos metabólicos que pueden contrarrestar los beneficios obtenidos por su mayor eficacia.

18. Comentario (1) • La introducción de los neurolépticos en los años 50, permitió: • su abordaje farmacológico y • la desinstitucionalización de muchos de los pacientes y su tratamiento ambulatorio. • Su utlización se asocia a numerosos efectos indeseables, sobre todo del sistema extrapiramidal. • En los años 70 se introdujo la clozapina: • mecanismo de acción diferente, • más efectivo que los de primera generación, • con menos efectos extrapiramidales • pero riesgo elevado de producir agranulocitosis.

19. Comentario (2) • Posteriormente han aparecido nuevos fármacos con el mismo mecanismo de acción (antipsicóticos atípicos). • Estos medicamentos: • son mucho más caros que los anteriores, • han copado una parte importante del mercado, • los metaanálisis disponibles arrojaban dudas importantes sobre sus efectos: • no habían demostrado ser más eficaces que los de primera generación y • su utilización se asoció a un nuevo perfil de efectos indeseables, en concreto a un aumento de peso excesivo.

20. Comentario (3) • Los resultados de este trabajo parecen apoyar que la olanzapina: • es más eficaz que el resto, • a costa de producir un aumento de peso exagerado, con importantes repercusiones metabólicas. • Hay que valorar cuidadosamente la necesidad de su indicación en cada uno de los pacientes individuales. • Las otras sustancias estudiadas: • no parecen ser más eficaces que las de primera generación, • sufrieron menos interrupciones del tratamiento por efectos extrapiramidales.