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CRITERES D’ADMISSION DU CIRRHOTIQUE EN REANIMATION

CRITERES D’ADMISSION DU CIRRHOTIQUE EN REANIMATION. Magali Bisbal DESC de Réanimation Médicale Février 2008. La cirrhose = diagnostic histologique Fibrose cicatricielle, nodule de régénération. DEFINITIONS. INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE altération fonctions de synthèse,épuration.

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CRITERES D’ADMISSION DU CIRRHOTIQUE EN REANIMATION

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  1. CRITERES D’ADMISSION DU CIRRHOTIQUE EN REANIMATION Magali Bisbal DESC de Réanimation Médicale Février 2008

  2. La cirrhose = diagnostic histologique Fibrose cicatricielle, nodule de régénération DEFINITIONS INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE altération fonctions de synthèse,épuration HYPERTENSION PORTALE liée au bloc intra-hépatique Stades avancés Constante

  3. EPIDEMIOLOGIE In a 25-month period, 100 cirrhotic patients, in our intensive care unit (ICU) needed endotracheal intubation and mechanical ventilation. The overall mortality rate was 89%;the mortality rate was 100% among patients with septic shock and/or superimposed acute hepatitis and/or severe cirrhosis defined with clinical signs: jaundice and/or ascites and/or spontaneous hepatic encephalopathy and/or severe malnutrition. With these prognostic indices, using Bayes theorem, the probability of fatal evolution ranges from 95%-100% (alpha = 5%). These results allow a group of patients with high cost and poor prognosis to be defined. • Mortalité en réanimation: 36,6% à 100% Goldfarb Intensive Care Med 1983

  4. EPIDEMIOLOGIE • Mortalité à long terme: 69% à 1 an 77% à 5 ans Médiane de survie: 1 mois Gildea CHEST 2004

  5. Mortalité précoce de 1989 à 2004: données monocentriques CholongitasAlimentPharmacoTher2006

  6. TRANPLANTATION HEPATIQUE: Conférence de consensus janvier 2005 - Atteinte viscérale irréversible (rein, cœur, poumon, cerveau) - Cancer en évolution (excepté CHC). - Psychose chronique grave - Age > 65 ans, Infection chronique VIH, sevrage alcool >6 mois: ne sont plus des contre-indications absolues • Les contre-indications: bilan pré-greffe médical et psychiatrique • Survie après transplantation: • Cirrhose OH : 65 à 80% à 2 ans • Cirrhose post-virale B ou C : 80 à 90% à 2 ans

  7. COMPLICATIONS POUVANT JUSTIFIER L’ADMISSION EN REANIMATION • Infection bactérienne (péritonite spontanée) • Hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes et/ou gastriques • Syndrome hépatorénal • Encéphalopathie • Complications pulmonaires spécifiques

  8. LA REANIMATION DES CIRRHOTIQUES… COMPLICATION AIGUE GRAVE Sur cirrhose compensée / sur insuffisance hépatique sévère APPARITION / AGGRAVATION DE L’IHC Coagulopathie Syndromehyperkinétique Majoration du dysfonctionnement des autres systèmes Hyperslénisme Immuno-suppression Hypovolémieefficace DEFAILLANCE MULTIVISCERALE

  9. FACTEURS PRONOSTIQUES DES PATIENTS CIRRHOTIQUES EN REANIMATION

  10. Devenir des patients récusés pour la transplantation hépatique 423 candidats à la TH { -OH non sevré 35% -ASA 5: 25% -Bilan prégreffe incomplet 14% -Cancer 9% -Sepsis 5% -Age 4% 183 récusés 240 sur liste TH 199 transplantés 41 non transplantés 80 sortis vivant de l’hôpital 103 décès 74% NTBR Cause DC: -DMV -hépatite fulminante -sepsis 33 sortis hôpital 8 décès 179 sortis hôpital 20 décès 12% MORTALITE 56% MORTALITE Kress AJRCCM 2000

  11. Mortalité du cirrhotique en réanimation • APACHE III ≥ 90 • Utilisation de vasopresseurs • Ventilation mécanique 83.7% 50% 18% 1.1% Aggarwal CHEST 2001

  12. Mortalité et nombre de défaillance d’organe à J1 4% 45% 65% 90% ≥ 3 défaillance d’organe = 90% de mortalité précoce CholongitasAlimentPharmacoTher2006

  13. SOFA supérieur à l’APACHE II et au CP 96,7% 73,3% 33,3% Cut off SOFA=8 6,4% Child Pugh (AUC=0,74) APACHE II (AUC=0,79) SOFA (AUC= 0,94) Wehler HEPATOLOGY 2001

  14. INSUFFISANCE RENALE AIGUE CHEZ LE CIRRHOTIQUE ADMIS EN REANIMATION

  15. Sévérité de l’insuffisance rénale et mortalité • RIFLE: Classification de la sévérité de l’IR • Chiffre de créatinine • Diurèse horaire au cours des 24 premières heures • Risk Injury Failure • Mortalité significativement augmentée comparée à celle des cirrhotiques sans IR (R=69%,I=72%,F=94% vs non-ARF=32%) • SOFA: score le plus discriminant cut off à 8 Jenq Intensive Care Med 2007

  16. Particularité des hémorragies digestives • La présence d’une hémorragie digestive diminue le risque de décès: OR=0,40 [0,18-0,88 ] • Origine du saignement, traitement effectué: pas de différence • La survie est associée à des besoins transfusionnels modérés (4 CG vs 7, p=0,01) Kress AJRCCM 2000 • Amélioration notable du pronostic en 20 ans • Child C : 70% en 1980, 32% en 2000 Carbonell HEPATOLOGY 2004 • Insuffisance rénale = facteur prédictif de mortalité • 55% de mortalité vs 3% en l’absence d’IR • 12% de mortalité si correction insuffisance rénale amorçée à J7 vs 83% Gardenas HEPATOLOGY 2001

  17. FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE: LES SCORES (24 premières heures) • Child Pugh • APACHE III > APACHE II • Model For End Stage Liver • SOFA= score le plus adapté MELD= 9,57 X Lncréatinine(mg/dl) + 3,78 X Lnbilirubine totale(mg/dl) + 11,2 X LnINR+6.43

  18. Cirrhose et décision de non admission en réanimation ? • Identifier les patients qui bénéficieront des thérapeutiques agressives (projet de greffe) • Avant l’admission en réanimation (SAU) • Evaluation du nombre de défaillance initiale: • PaO2/FiO2 ≤200 • Glasgow <9 • Vasopresseurs • Bilirubine > 6mg/dl • Plaquettes ≤ 50 000/mm³ • Insuffisance rénale > 135µmol/l (=1,5mg/dl) • Information des familles, adaptation de l’engagement des soins ≥3 = 90% de mortalité précoce

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