CRITERES D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE EN CAS DE PRESENTATION DU SIEGE A TERME

1. CRITERES D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE EN CAS DE PRESENTATION DU SIEGEA TERME Marion LEMONNIER

2. DEFINITIONS • 4% des présentations • Siège complet • Siège décomplété

3. CRITERES OPTIMAUX D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE • Radiopelvimétrie normale • Estimation pondérale entre 2500 g et 3800 g • Absence de déflexion de la tête fœtale • Siège décomplété mode des fesses • Acceptation de la patiente CNGOF, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

4. Bassin maternel radiologiquement normal Poids fœtal compris entre 2500 et 3800 g Siège décomplété Absence de déflexion de la tête fœtale Acceptation de la patiente Radiopelvimétrie => Magnin ≥ 230 Biométries fœtales récentes Présentation par échographie Echographie en salle de naissance Discussion avec la patiente POUR UN ACCORD DE VOIE BASSE…

5. POURQUOI DES CRITERES D’ACCEPTABILITE DE VOIE BASSE ?

6. TERM BREECH TRIAL M Hannah, Lancet, 2000 • Objectif: politique de césarienne systématique versus politique de tentative de voie basse en cas de présentation du siège • Méthodologie: soi disant IRREPROCHABLE ! 121 maternités réparties dans 26 pays 2088 femmes incluses (siège singleton, à terme) • Critère de jugement principal: PERTINENT ! mortalité périnatale, mortalité néonatale ou morbidité néonatale sévère

7. Conclusion: Une césarienne systématique s’impose en cas de présentation du siège car Diminution significative de la mortalité périnatale et néonatale et de la morbidité néonatale sévère Pas d’augmentation des complications maternelles sévères, ni de la mortalité maternelle

8. ET EN FRANCE… Partisans de la césarienne systématique… • A Lyon: 1116 patientes Groupe « tentative de voie basse »: • 2 morts fœtales • augmentation de la morbidité et de la mortalité néonatales • moins de complications maternelles mineures F Golfier, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2001 • A Paris: « A la question du mode d’accouchement du siège, la réponse est au-dessus de la ceinture! » P Rozenberg, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001

9. REMISE EN CAUSE DU TBT

10. NON RESPECT DES CRITERES D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE • Radiopelvimétrie dans 9,8 % des cas • Vérification de l’absence de déflexion de la tête fœtale dans 68,7 % des cas • Estimation du volume fœtal uniquement clinique dans 40% des cas • Pas de vérification de la présentation en salle de naissance Essai de voie basse en cas de présentation transversale! • 43% des femmes ont été randomisées alors qu’elles étaient déjà en travail

11. … ET DE LA CONDUITE DU TRAVAIL • Fort taux de déclenchement et d’utilisation d’ocytocine • Dilatation cervicale autorisée à 0.5 cm/heure • Pas d’enregistrement du rythme cardiaque fœtal en continu dans 66% des cas • Efforts expulsifs maternels supérieurs à 20 min F Goffinet, J Gynecol Obstet Reprod Biol, 2001 L Marpeau, J Gynecol Obstet Reprod Biol, 2001 V Samouelian, Gynecol Obstet Fert, 2008

13. Donc résultats non extrapolables à la France !

14. ERREUR DANS LE CALCUL DE LA MORTALITE NEONATALE • Fœtus mort in utero avant la randomisation • Enfant mort à domicile après la sortie • Décès du deuxième jumeau • Fœtus présentant des malformations congénitales • Enfant décédé d’autres malformations… M Glezerman, Am J Obstet Gynecol, 2006

15. ERREUR DANS LE CALCUL DE LA MORTALITE NEONATALE M Glezerman, Am J Obstet Gynecol, 2006

16. ETUDE PREMODA • Méthodologie: 174 maternités en France et en Belgique 8105 patientes: 5579 césariennes systématiques versus 2526 essais de voie basse • Résultats: « Groupe voie basse » Pas d’augmentation de la morbidité et mortalité néonatales Diminution des complications maternelles M Carayol, J Gynecol Obstet Bio Reprod, 2004 F Goffinet, Am J Obstet Gynecol, 2006

17. ETUDE AUDIPOG SENTINEL NETWORK • Méthodologie: Etude de cohorte française 175 maternités - 2095 sièges • Résultats: Pas de différence en terme de complications néonatales entre le groupe « césarienne systématique » et celui de « tentative de voie basse » F Venditelli, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006 Résultats identiques pour des études menées aux Pays-Bas, Irlande, Norvège et Autriche…

18. ET 4 ANS APRES… • Aucune différence dans le développement neurologique et comportemental des enfants suivant le mode d’accouchement H Whyte, M Hannah, Am J Obstet Gynecol, 2004 • Aucune différence en terme de morbidité maternelle M Hannah, Am J Obstet Gynecol, 2004

19. CONSEQUENCES

20. M Carayol, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007

21. ET SELON LA PARITE… M Carayol, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007

22. CHOIX DES CRITERES D’ACCEPTABLITE DE LA VOIE BASSE

23. PERTINENCE DES CRITERES D’ACCEPTABILITE DE LA VOIE BASSE • Bassin maternel radiologiquement normal • Intérêt chez primipares, discuté chez « grandes » multipares mais intérêt « médico-légal » • Diminue le nombre de césariennes réalisées en urgence AJ Van Loon, Lancet, 1997 • Estimation du poids fœtal • Marge d’erreur de 10% à terme ! L Dalsgaard, Ugeskr Laeger, 2002

24. Siège décomplété • Même pronostic obstétrical que le siège complet ! G Descargues, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2001 DE Broche, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2005 • Absence de déflexion de la tête fœtale • Intérêt prouvé JD Seffah, Int J Gynaecol Obstet, 2000

25. POUR DES CRITERES PLUS PERFORMANTS… • BIP < 98 mm • Hauteur utérine < 32 cm • Prise de poids pendant la grossesse • Age gestationnel • Antécédent d’accouchement voie basse • Parité • Taille maternelle • Poids et IMC maternels • Dilatation à l’entrée en salle de naissance DE Broche, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2008

26. MALGRE TOUT… • Acceptabilité des femmes… E Lagrange, Gynecol Obstet Fert, 2007 • Formation des internes… X Carcopino, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006 • Mais toujours des sièges voie basse inopinés….

27. ET AILLEURS…

28. Etats-Unis, ACOG: « ACOG Committee on Obstetric Practice Opinion » • Décembre 2001: l’ accouchement par voie basse d’un siège singleton à terme n’est pas approprié (en se basant sur le TBT) • Juillet 2006: La décision du mode d’accouchement dépend de l’expérience du praticien La voie basse est raisonnable dans les établissements ayant un protocole de sélection des patientes à ce mode d’accouchement et de suivi du travail Les patientes doivent être informées que le risque de mortalité néonatale et périnatale et de morbidité néonatale sévère à court terme en cas de voie basse est plus important (information signée)

29. Angleterre, RCOG: • « Guidelines » de décembre 2006 • Information des femmes des bénéfices/risques de la voie basse vs césarienne pour cette grossesse et la grossesse à venir: • Diminution du risque de mortalité périnatale et morbidité néonatale si césarienne mais pas de différence à long terme en terme de développement • Augmentation du risque de complications maternelles si césarienne • Sont des facteurs d’échec de voie basse: • Pelvis inadéquat • Siège complet ou semi-complet • EPF < 2000g ou >3800 g • Hyperextension de la tête fœtale • Utérus cicatriciel • Absence d’obstétricien sur place => Donc voie basse autorisée dans hôpitaux avec service d’urgence

30. Australie, RACOG: => « College statement » de novembre 2007 Rappelle en introduction le TBT et ses conclusions mais recommande une « prise en charge individualisée » en notifiant les facteurs de succès de la tentative de voie basse: • Enregistrement continu du RCF • Capacité de réaliser une césarienne rapidement • Circonstances fœtales favorables: poids moyen, siège décomplété, à terme, absence de déflexion de la tête, absence d’insuffisance placentaire • Circonstances maternelles favorables: pelvis adéquat, coopération, multiparité • Femmes désirant des grossesses ultérieures

31. ET A CAEN…

32. Mesures du bassin maternel: PRP≥105 mm, TMU≥120 mm mais Magnin≥230 Biépineux ≥ 95 mm • Biométries fœtales: BIP<98mm et EPF entre 2500 et 3800 g si 2ème pare: BIP<100 mm et EPF<4000 g • Absence de déflexion primitive fixée de la tête fœtale • Acceptation et coopération de la patiente • Oligoamnios: IA<5 cm ou GC<2 cm

33. Respect des contre-indications à la voie basse… Utérus multicicatriciel, obstacle prævia, diabète gestationnel déséquilibré… • Respect des indications de césarienne en urgence… altération du rythme cardiaque fœtal, stagnation de la dilatation, non engagement… • Déclenchement possible si score de Bishop>5 • Ne sont pas des contre-indications à la voie basse : Utérus monocicatriciel Siège complet Visualisation d’un circulaire à l’échographie

34. A l’entrée en salle de travail: • Echographie • Présentation • Absence de déflexion céphalique • Biométries avec BIP correct • Radiopelvimétrie => Confirmation de l’accord de voie basse par le senior de garde !

35. POUR UNE POLITIQUE DE VOIE BASSE…