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TESTS HEPATIQUES ANORMAUX: EVALUATION

TESTS HEPATIQUES ANORMAUX: EVALUATION. Dr Daumerie C Med LtCol Sv Gastroentérologie. TESTS HEPATIQUES. Tests enzymatiques : transaminases (GOT ou AST, GPT ou ALT) phosphatase alcaline, gammaGT

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TESTS HEPATIQUES ANORMAUX: EVALUATION

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Presentation Transcript

  1. TESTS HEPATIQUES ANORMAUX:EVALUATION Dr Daumerie C Med LtCol Sv Gastroentérologie

  2. TESTS HEPATIQUES • Tests enzymatiques: transaminases (GOT ou AST, GPT ou ALT) phosphatase alcaline, gammaGT • Tests de fonction synthèse: albumine, PTT • Tests de fonction transport: bilirubine

  3. TESTS HEPATIQUES ANORMAUX(>2Xnle) • Fréquent chez des patients asymptomatiques • Recrues Air Force(USA): 0.5% (99/19877) • Donneurs sang: maladie hépatique alcoolique(11-48%) stéatose(22-56%) HCV (17-20%) aucun diagnostic(2-9%) • Etude (354 patients avec Tests Hépatiques anormaux, PBH:66% NASH)

  4. Conclusions études • Diagnostic: non invasif le plus souvent • Probabilité pré-test guide le bilan • Si pas de diagnostic après le bilan, le plus probable: C2H5OH, stéatose ou NASH

  5. ANAMNESE • Médicament • Durée anomalies • Symptômes associés: ictère,arthralgies,myalgies,rash, anorexie,perte poids,douleurs abdominales,température,prurit,modif urines,selles • Transfusions,drogues IV, intranasales, tatouages,sexualité • Voyage récent,exposition à pers avec ictère, nourriture contaminée, professionnelle (hépatotoxique), alcool

  6. EXAMEN CLINIQUE Maladie hépatique • Angiome stellaire, érythrose palmaire, gynécomastie • Dupuytren • Gg susclaviculaire gauche • Distension V Jugulaire • Epanchement pleural droit • Foie, rate, ascite

  7. LABORATOIRE 2 PATTERNS PRINCIPAUX • Hépatocellulaire ALT(GPT) et/ou AST(GOT) élevés atteinte des hépatocytes • Cholestatique PALC élevée Atteinte surtout des canaux/canalicules biliaires ou maladie infiltrative du foie

  8. LABORATOIRE(suite) • Bilirubine: pas aide pour différencier les 2 patterns • Albumine, PTT • Bilirubine urinaire (bilirubine conjuguée) signe précoce de maladie hépatique

  9. 4 CHAPITRES • I.Elévation modérée des transaminases • II.Elévation isolée de la bilirubine • III.Elévation isolée des PALC et/ou GGT • IV.Elévation simultanée des tests: surtout cytolytiques, surtout cholestatiques

  10. I.ELEVATION MODEREE DES TRANSAMINASES • <250 U/L • 6 mois ou plus • Par étape pour éviter des tests inutiles

  11. Transaminases élevées • AST: présent dans cytosol (20%) et mitochondries (80%) des hépatocytes, aussi dans le cœur, muscle strié, rein, cerveau, pancréas, poumons,GB, GR • ALT: présent dans le cytosol des hépatocytes uniquement, relativement spécifique du foie • Marqueurs de nécrose hépatocellulaire

  12. ETAPE 1 • Médicaments • Alcool • Hépatite B et C • Hémochromatose • Stéatose

  13. MEDICAMENTS Presque tous (AINS, antibiotiques, HMGCOA, anti-E, tuberculostatiques), herbes, drogues illicites • Diagnostic parfois difficile • Parfois maladies associées • Rechallenge: non conseillé • Analyse risque-bénéfice • Parfois PBH

  14. ALCOOL • Diagnostic parfois difficile • Questionnaire • Rapport AST/ALT 2:1 ou plus • GGT 2X suggère Diagn si AST/ALT 2:1 • Rare ALT>5X et parfois ALT normales • CDT: Sens:60-70%, Spéc:80-90%

  15. HEPATITE B • Anamnèse (drogues IV, prévalence) • Tests: HBsAg, HBsAb, HBcAb -Si HBsAg+: Ag e et Ab e et HBV-DNA -Si HBsAb + et HBcAb +: immunité -HBV DNA +, Ag e+/-: réplication virale -HBV DNA + et Ag e-: mutant précore -HBSAg + et HBV DNA -: porteur (TA normales)

  16. HEPATITE C • Prévalence élevée (Belgique 1%) • FR: transfusion, drogues IV, tatouage, piercing, sexualité à risque • Ab HCV • Si +: PCR qualitatif • Si PCR +: bilan GE: PCR quantitative, génotype, PBH

  17. HEMOCHROMATOSE • Fréquent (hétérozygote:10%, homozygote:0.5%) • Fer/TIBC • Saturation >45% • Ferritine: >400 H, >300 F • PBH • Test génétique

  18. STEATOSE ET STEATOHEPATITE • NASH :+Femme, +obésité, diabète II • AST/ALT <1 • Echo/scan/RMN • DD stéatose et NASH: PBH seulement si 3 des 5 critères du syndrome métabolique

  19. NAFLD et PBH • ALT 1.5 x (min 2X sur 6 mois) • Présence de 3 des 5 critères du syndrome métabolique (ATP III): -anomalie métabolisme HDC (glycémie>110mg/dl ou diabète ou insulinémie élevée à jeun), -circonférence abdominale H>102,F>88cm -TG>150mg/dl, -HDL chol H<40, F<50mg/dl, -HTA syst>135, diast>85mmHg

  20. ETAPE 2 • Désordres musculaires • Désordres thyroïdiens • Maladie coeliaque • Insuffisance surrénalienne

  21. DESORDRES MUSCULAIRES • Surtout GOT • Erreurs innées du métabolisme musculaire • Désordres musculaires acquis (polymyosite, exercice intense, jogging) • CPK, aldolase élevés

  22. DESORDRES THYROIDIENS • Mécanisme inconnu • TSH • Autres tests de fonction thyroïdienne

  23. MALADIE COELIAQUE • Mécanisme inconnu • GOT:29-80, GPT:60-130 (GPT>GOT) • Réduction 1 an après régime sans gluten • Ac anti-gliadine, anti-endomysium, anti-transglutaminase

  24. INSUFFISANCE SURRENALIENNE • 1.5- 3X normale • Addison ou causes secondaires • Réduction 1 semaine après traitement

  25. ETAPE 3 Maladies hépatiques plus rares • Hépatite autoimmune • Maladie de Wilson • Déficience en alpha-1-antitrypsine

  26. HEPATITE AUTOIMMUNE • Femme jeune ou âge moyen • Electrophorèse protéines: hypergammaglobulinémie polyclonale • Sérologie: FAN, anti-muscle lisse, anti-LKM • PBH

  27. MALADIE DE WILSON • 5-25 jusque 40 ans • Ceruloplasmine (diminuée 85%) • Anneau Kayser-Fletcher • Si -: Cu ur 24H: >100microgr/j • PBH • Diagnostic génétique: membres famille

  28. DEFICIENCE ALPHA 1 ANTITRYPSINE • Mesure directe serum (phénotype) ou pas de pic à l’électrophorèse protéine (!FN) • Si emphysème à un jeune âge ou disproportionné au tabagisme

  29. ETAPE 4 Obtenir une biopsie hépatique ou observer • Qui observer? GPT et GOT<2X et tests -, stratégie la plus coût-efficace • Qui biopsier? GPT et GOT >2X, PBH rassurante même si elle influence rarement le suivi ou le traitement

  30. II.ELEVATON ISOLEE BILIRUBINE • 2 circonstances: 1.surproduction bilirubine 2.perturbation conjugaison, excrétion • Étape initiale: fractionner bilirubine: BNC et BC

  31. HYPERBILIRUBINEMIE NC • Production accrue de bilirubine: hémolyse , dysérythropoièse • Désordre conjugaison bilirubine: maladie Gilbert, syndrome Crigler-Najar

  32. Production accrue bilirubine • Hémolyse Désordres héréditaires: sphérocytose, sickle cell an, déficit enzymatiques GR (PK, G6PD) Désordres acquis: SHU, HPN, hémolyse immune • Dysérythropoièse: déficiences B12, Ac folique, Fer

  33. Désordre conjugaison bilirubine • Syndrome Gilbert: 3 à 7 %, D présomptif chez adulte en bonne santé, bili<6mg/dl • Syndrome Crigler Najar type I (bili>20, tr neurologiques) et II (bili (e) 6 et 25)

  34. HYPERBiLIRUBINEMIE CONJUGUEE isolée 2 conditions héréditaires rares: • Syndrome Dubin-Johnson • Syndrome Rotor PAS d’autres anomalies des TFH (PALC, GGT)= DD désordres + obstruction biliaire

  35. III.ELEVATION ISOLEE PALC • Si élevées, presque toujours hépatiques ou osseuses • Exceptions: dès 3ème mois grossesse, PALC placentaire (2N) Gr Sg O et B (parfois après repas gras, origine intestinale) • Taux varient avec âge, sexe, BMI

  36. ELEVATION CHRONIQUE PALC • Etablir l’origine hépatique: GGT ou 5’nucléotidase ou gel d’électrophorèse • Si PALC élevées avec GGT ou 5’nucléotidase normales, origine osseuse

  37. CAUSES PALC ELEVEES

  38. EVALUATION PALC HEPATIQUES AMA+,US- AMA-,US+ AMA-,US- VBdilatées

  39. ELEVATION GGT • Manque spécificité (pancréas, infarctus,IR, BPCO, diabète, alcoolisme, médicaments) • Sensibilité pour détecter alcool: 52-94% • Pour confirmer élévation PALC • Pour confirmer élévation GOT/GPT (abus d’alcool) • Élévation isolée: pas de bilan exhaustif de maladie hépatique

  40. IV.ELEVATION SIMULTANEE TESTS • Soit pattern surtout hépatocellulaire • Soit pattern surtout cholestatique

  41. Approche du patient avec un pattern cholestatique

  42. PATTERN SURTOUT CHOLESTATIQUE Extrahépatique • Lithiase cholédocienne • Causes malignes: carcinomes pancréas, VB,ampoule, ganglions hile, CC • Autres causes:CSP, pancréatite chronique, cholangiopathie du SIDA

  43. PATTERN SURTOUT CHOLESTATIQUE Intrahépatique • Hépatite virale (A,B,C,EBV,CMV), alcoolique • Médicaments (oestro-progestatifs, rifampicine,cyclosporine,glibenclamide) • CBP, CSP • Ductopénie biliaire adulte (rejet chronique TH, BBS,médicaments,I) • Héréditaires (forme familiale) • Grossesse (2-3 trimestre), • Autres: TPN,sepsis, postop,paranéoplasique

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