Yuvarlak Masa: İdeal Spirometri Referans Değerlerin Saptanması ve Kullanımı

1. Yuvarlak Masa: İdeal SpirometriReferans Değerlerin Saptanması ve Kullanımı Prof. Dr. Müzeyyen Erk İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2. Plan • Solunum fonksiyonlarını etkileyen faktörler • Prediksiyon değerleri ile ilgili genel kavramlar • Referans değer seçiminde öneriler

3. Araçların performans kriterleri Araçların değerlendirilmesi Kalite kontrolü Hastaya ait manevralar Ölçüm işlemleri Kabuledilebilirlik Tekrarlanabilirlik Referans değerler / yorum Klinik ölçüm Kalite ölçümü Teknisyene geridönüş Spirometri standandardizasyonunda adımlar Standardisation of spirometry. Miller MR et al. Eur Respir J 2005; 26: 319–338

4. Yaş ve büyümenin etkileri Hankinson JL. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:179–187 (NHANES III).

5. Kadın ve erkekte kıyaslama NHANES III, AJRCCM 1999;159:179–187

6. Median değerler ile yaş kıyaslanması FEF25–75 değerleri, kadınlarda erkeklere göre, FVC ve FEV1 değerlerine kıyasla daha yüksek değerlere sahiptir Stanojevic S. AJRCCM 2008; 177: 253–260

7. Solunum fonksiyonlarında farklar • Antropometrik faktörler • Oturma boyu • Düşük sosyoekonomik koşul • Eğitim HARIK-KHAN RI. AJRCCM 2001; 164: 1647–1654

8. Solunum fonksiyonlarında farklar Ölçülemeyen faktörler • Prenatal faktörler • Düşük doğum ağırlığı • Annenin gebelikte sigara içmesi • Allerji, iç ve dış ortam hava kirliliği, çevresel toksinlere maruziyet • Antropometrik ve sosyoekonomik değişkenlerin tam belirtilmemesi • Etnik kökenler arasındaki akciğer gelişiminde intrensek genetik farklar

9. Sigara içenlerde ve Hiç sigara içmemiş bireylerde referans değerlerde farklılık • European Community Respiratory Health Survey (ECRHS). • 20–44 yrs • 34 centres in 14 countries. • 12,900 nonasthmatic subjects (43% lifetime nonsmokers and 36% active smokers) Roca J. Eur Respir J 1998; 11: 1354–1362.

10. SGA ve AGA çocuklarda, tepe-çene boyunun FEV0.4 ile grafiksel ilişkisi SGA: Düşük doğum kilolu, AGA: Uygun doğum kilolu SGA-AGA arasında fark: ortalama (%95 CI) Zorlu ekspirasyon volumü: %9 (%2-16) Zorlu ekspirasyon akımı: %8 (%2-17) Zorlu vital kapasite: %4 (%3-11) Hoo AF. AJRCCM 2004; 170: 527–533,

11. Akciğer fonksiyonlarında etnik köken farkı Hankinson JL. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:179–187 (NHANES III).

13. Genel kavramlar • Prediksiyon değerleri, test edilen hastalarla benzer antropometrik (cinsiyet, yaş, boy) ve etnik özellikleri olan, normal yada sağlıklı bireylerle yapılmış çalışmalardan alınmalıdır • Fonksiyonel muayene sırasında her hastanın boy ve ağırlığı ölçülmelidir • Mümkünse, tüm parametreler aynı referans kaynağından alınmalıdır • Laboratuvarda, seçilen referans değerlerle örnek bir sağlıklı grubun kıyaslanması, reziduel değeri verir ve bunun sıfıra yakın olması uydundur • Referans değerlerini kullanırken ekstrapolasyon yapılmamalıdır • Her bir fonksiyonel indeks için, referans popülasyona ait dağılımın, 5 nci persantilinin altındaki değerler normalin dışı kabul edilir Pellegrino R. Eur Respir J 2005; 26: 948–968

14. Genel kavramlar - 1 • Prediksiyon değerleri, test edilen hastalarla benzer antropometrik (cinsiyet, yaş, boy) ve etnik özellikleri olan, normal yada sağlıklı bireylerle yapılmış çalışmalardan alınmalıdır Pellegrino R. Eur Respir J 2005; 26: 948–968

15. Referans Denklemleri • Referans değerleri, ideal olarak, toplumu temsil gücü olan ve sağlıklı bireylerden oluşan örnek bir grupdan elde edilmiş denklemlerle hesaplanır • Referans değerleri aynı zamanda, seçim kriterlerine uygun, özgün antropometrik dağılımı sağlamış olan büyük gönüllü gruplarından da elde edilebilir • Normal veya sağlıklı bireyin tanımı ERS ve ATS nin konuya ilişkin raporlarında tanımlanmıştır Pellegrino R. Eur Respir J 2005; 26: 948–968

16. “Normal” veya “Sağlıklı” Bireylerin Tanımlanma İlkeleri • American Thoracic Society. Lung Function Testing: Selection of Reference Values and Interpretative Strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1202–1218 • Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J 1993; 6: Suppl. 16, 5–40. • Stocks J, Quanjer PH. Reference values for residual volume, functional residual capacity and total lung capacity. Eur Respir J 1995; 8: 492–506.

17. Normal popülasyonun seçim kriterleri (Hariç tutma kriterleri) Sigarayı bırakmış veya halen içen ≥1 paket-yıl Halen akut solunumsal hastalık Soğuk algınlığı Akut bronşit Halen solunumsal semptom olması Öksürük Wheezing İstirahat veya egzersizde soluk darlığı Balgam Astım öyküsü Halen astım ilacı kullanma KOAH veya kronik bronşit öyküsü Diğer akciğer hastalıklarına ait öykü Akciğer cerrahisi Pulmoner emboli Kuster SP. Eur Respir J 2008; 31: 860–868

18. Genel kavramlar - 2 • Fonksiyonel muayene sırasında her hastanın boy ve ağırlığı ölçülmelidir Pellegrino R. Eur Respir J 2005; 26: 948–968

19. Boy ve Ağırlık Ölçümü • Test başlamadan her hastada boy ve ağırlık teknisyen tarafından bizzat ölçülüp kaydedilmelidir, hastanın söylediği göz önüne alınmamalıdır. • Boy ölçümü standart teknikler kullanılarak ve ayakkabısız olarak yapılmalıdır (hasta, kafası Frankfort horizontal düzeyinde olmak üzere dik durmalıdır) • Boy ölçülemiyorsa, hastanın önceden bildiği boy veya kol genişliğinden ölçülen göz önüne alınır

20. Frankfort horizontal düzeyi (göz kulak seviyesi) Pellegrino R., Eur Respir J 2005; 26: 948–968

21. Genel kavramlar - 3 • Mümkünse, tüm parametreler aynı referans kaynağından alınmalıdır • Örneğin, zorlu vital kapasite (FVC), birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü (FEV1), ve FEV1/FVC aynı kaynaktan alınmış olmalıdır Pellegrino R. Eur Respir J 2005; 26: 948–968

22. Genel kavramlar - 4 • Laboratuvarda, seçilen referans değerlerle örnek bir sağlıklı grubun kıyaslanması ile, reziduel değer (fark) bulunur ve bunun sıfıra yakın olması uygundur Pellegrino R. Eur Respir J 2005; 26: 948–968

24. Referans değerlerin seçimi için öneriler • Yaş aralığı, antropometrik, etnik, sosyoekonomik ve çevresel özelliklerin örtüşmesi • Referans popülasyondaki araçlar ve fonksiyonel protokolların laboratuvardakine benzer olması • Geçerli ve biyolojik olarak anlamlı istatistik modellerden çıkarılan referans değerlerinin kullanılması Pellegrino R, Eur Respir J 2005; 26: 948–968

25. Spirometre • ABD de, etnik farkı içeren NHANES III, 1999 da yayınlandı ve 8-80 yaş arasındaki popülasyonu temsil etmektedir • 8 yaş altı çocuklar için WANG denklemleri önerilmektedir • Avrupada, ECCS 1993 referans denklemleri kullanılır, 18-70 yaş arasını temsil eder, Çocuklar için QUANJER’ den alınan formüller mevcuttur • Halen, Avrupada kullanmak üzere önerilebilecek spesifik bir denklem seti yoktur, Yeni ve geniş kapsamlı Avrupa referans denklem çalışmasına ihtiyaç vardır

26. Akciğer volümleri • Genel olarak önerilen spesifik bir denklem yoktur • Pratikte, TLC, FRC ve RV için, Avrupa ve ABD laboratuvarlarında kullanılan deklemler 1995 ATS/ERS workshop’u önerileri veya ECCS nin 1993 uyarlamasıdır

27. Difüzyon kapasitesi • Genel olarak önerilen spesifik bir denklem yoktur • En çok kullanılan denklemler ECCS den alınan 1993 dekiler ile CRAPO ve MORRIS tanımladıklarıdır • Avrupada, COTES, PAOLETTI ve ROCA nın çalışmalarından alınan denklemler de kulllanılmaktadır

28. Genel kavramlar - 5 • Referans değerlerini kullanırken ekstrapolasyon yapılmamalıdır • Hastanın yaş ve boyu referans popülasyonun özelliklerinin dışında ise yorum bölümünde ekstrapolasyon yapıldığı belirtilmelidir Pellegrino R. Eur Respir J 2005; 26: 948–968

30. Genel kavramlar - 6 • Her bir fonksiyonel indeks için, referans popülasyona ait dağılımın, 5 nci persantilinin altındaki değerler normalin dışı kabul edilir Pellegrino R. Eur Respir J 2005; 26: 948–968

31. Pellegrino R., Eur Respir J 2005; 26: 948–968

32. Normal dağılımın alt ve üst sınırlarını tanımlamak

33. Sağlıklı popülasyonda FEV1/FVC ile yaş ilişkisi Lines represent regression of FEV1/FVC% by age (———), 5th and 95th percentiles (..........) (Δ) Females (o)Males ( Hardiae JA. Eur Respir J 2002; 20: 1117–1122)