620 likes | 791 Views
Bipolära affektiva tillstånd: Historia. Välkänt tillstånd sedan 1830 talet Separation av uni- och bipolära tillstånd Kliniskt fenemenologiskt (Leonard 1957) Familjehistoria (Angst 1966, Perris 1966) Termen bipolär introducerades.av Kendall (1975)
E N D
Bipolära affektiva tillstånd: Historia • Välkänt tillstånd sedan 1830 talet • Separation av uni- och bipolära tillstånd • Kliniskt fenemenologiskt (Leonard 1957) • Familjehistoria (Angst 1966, Perris 1966) • Termen bipolär introducerades.av Kendall (1975) • Litium kom i slutet av 1940-talet; godkändes i USA 1970 • DSM III (1978) var det första diagnostiska system som tog in bipolär sjukdom som en egen kategori
Bipolära tillstånd • Livstidsprevalens 0,8% BIP I, 0,5% BIP II • Kön: M=K BIP I; M<K BIP II • Debut 15-19 år, följt av 20-24år • Över en livstid så har den genomsnittlige bipolära patietnen 8-10 episoder. Ca 4-6 år separerar vanligtvis den första och den andra episoden. • Risk för 1:a gradssläktingar • 2,9-14,5% för att utv. BIP • 4,2-24,3 % för att utv. UP
Tid från första symtom till första kontakt med sjukvården: < 6 månader 26% 6 mån- 1 år 10% 1 år- 5 år 15% 5 år- 10 år 13% 10 år 31% ”The Face of Bipolar Illness” N=600; 66% kvinnor 41-50 år 31%; 51-60 år 28% Lewis. 2001.APA.”A National DMDA Survey”
Tid från första symtom till korrekt BIP diagnos: • < 6 månader 12% • 6 mån- 1 år 8% • 1 år- 5 år 28% • 5 år- 10 år 6% • > 10 år 35%
Bipolära tillstånd underdiagnosticerade • 70% initialt annan psykiatrisk diagnos • Ca 10 år förlöper före korrekt diagnos • 50% obehandlade 5 år efter symtomdebut • 35% obehandlade 10 år efter symtomdebut Lisch et al 1994
Frekvens fel diagnos • Fel diagnos initialt 70% • Feldiagnosticerad 1-3 ggr 70% • Feldiagnosticerad 4-6 ggr 14% • I genomsnitt konsulterades 4 läkare innan BP diagnos
De vanligaste ”feldiagnoserna” (%) • Recidiverande eg. depression 60 • Ångestsyndrom 26 • Schizofreni 18 • Borderline pers.störning 17 • Alkohol/drog missbruk 14 • Schizoaffektivt syndrom 11
Bipolära symtom hos patienter som tidigare diagnosticerats som unipol depressioner • NIMH collaborative Depression Study (Akiskale t al 1995) • 559 patienter, 11 års uppföljning; konvertering till BPII-8,6%, till BPI-3,9% • Unipolära pat i psyk öpprenvård (Benazz1, 1997) • 203 deprimerade patienter; 45% diagnosticerade som BPII • EPIDEP study (Allilaire et al 2001) • 536 deprimerade undersöktes speciellt för ”soft bipolar signs”; BP II-39 % • Risk för unipolära patienter initialt inlagda för unipolär depression (Goldberg et al 2001) • 74 patienter, 15 år uppföljninig; konvertering till BP II-27%, BP I-19%
Bipolära affektiva tillstånd: Indelning på klinisk grund • BIP I: Fullt utvecklad mani med psykotisk dimension med eller utan depressivaS faser • BIP II: Depression med hypomani; hypomana episoder ≥ 4 dagar (Dunner & Fieve 1974) • Bipolar (UNS) • Cyklotymi. • Undergrupper: Blandad bild, Rapid cycling* (Dunner et al 1974), SAD (Rosenthal 1984) *Prevalens av rapid cycling är 15-25%.
Nya koncept och epidemiologi • Det bipolära spektrumkonceptet har utvidgats (II, III)S • Korta hypomanier följt av minidepressioner; ”Brief hypomania” 2-3 % av befolkningen • Hypomani som enbart utlöses av antidepressiv medicinering • Livstidsprevalens högre än väntat, ca 5% • Diagnostisk konvertering vanlig; vanligaste unipolär till bipolär II • Bipolär II depression är den vanligaste manifestationen av bipolär sjukdom
Bipolär III, IV • III: Bipolartiteten maskerad av missbruk; excitation i samband med alkohol- eller drogmissbruk • IV: Hypertym depression: livslång hypertymi som i högre ålder går in i ett långvarigt depressivt tillstånd med hypersomni och hämning; ev. tillblandning av hypertyma drag som ökad sexualitet och snabba associationer
”Mixed” tillstånd (Blandade) • ”Mixed” (dysforisk) mani • 2 eller mer tydliga depressiva symtom under manin • (definierad i DSM-IV) • ”Mixed depression” (”depressive mixed state”) • 2 eller mer symtom av hypomani under depressionen • Förekommer i många fall vid BP II eller UP (Benazzi 2001) • Agiterad depression-en form av ”mixed depressed state” (Koukopulos & Koukopulos 1999) • ”Mixed syndromes” kan vara i sitt extrema läge ett tillstånd som karakteriseras av mån, veckors eller, t.om. dagliga svängningar mellan depression och mani.
Likheter mellan mani och depression Keck.APA 2001
Bipolära typ I Misstänk om: • “Allt” som återkommer gång efter annan • Plötsliga förändringar i status; instabilitet • Impulsivt beteende; hyperaktivitet, försämrat omdöme • “Binge” beteende (konsumption av mat, människor, spel, prylar mm)
Psykotiska tillstånd Depressiv psykos Schizofreniliknande symtom Postpartum depression Mani Blandade tillstånd Bisarrt beteende Snabba humörsvängningar Olika bilder av Bipolär typ I
Bipolär typ II Misstänk om: • Återkommande depressiva besvär (särskilt om pat. står på AD underhållsbehandling) • Säsongsberoende affektiva besvär • Ätstörningar • Atypisk depression (viktökning, omvänd dygnsrytm) • Postpartum depression • Borderline PS; Stormiga biografier • Atypisk depression; Hypersomni och hyperfagi • Missbruk • Ungdomsdepression
Humörsvängningar Svängningar under depr perioder Säsongsberoende depression Recidiv. Egent. depr Blandade dysforiska tillstånd Med rastlöshet och spänningar Olika bilder av Bipolär typ II
Ca 10 % av livstiden i mani, ca 30 % i depressiv fas Rapid cycling utgör 10-20 % av klin. mtrl. 80-90% har välkända prodromal-symtom före manisk resp. depressiv fas Bipolära tillstånd; kliniska material
Bipolära tillstånd; kliniska material • Depr. episoder Mars-Maj och Sept-Oktober* • Suicid topp under våren • 30% av pat. med cyklotymi (3-10 v symtom) utvecklar BIP • Ca 4% av unipolära konverterar till BIP I • Ca 9% av unipolära konverterar till BIP II • * Höst och vinterdepressioner är sannolikt mer vanliga hos bipolära än unipolära tillstånd.
Komobiditet vid bipolär sjukdom • 288 BIP I, II; debut 22 år, sjk längd 20 år, 71% tid.inlagda, 56 % hade en 1:a gradssläkting med affektiv sjukdom • Antal axel I comorbida tillstånd på livstidsbasis: 1,7 • Axel I comorbiditet associerad med • Tidigare insjuknande, svårare tillstånd • Ångestdiagnos: Panikyndrom/Agorafobi vanl.; 42% • Missbruk/Beroende: Alkohol vanl.; 33% • Ätstörningar: Bulimia vanl; 6% McEloy et al 2000 A J Pschiat 2001, 158: 420-426
Komorbida ångesttillstånd vid affektiv sjukdom; “tumregel” • BP Paniksyndrom • UP Soc. Fobi • Dystymi GAD
Kvinnor vs Män Mer blandade tillstånd Mer ”rapid cycling” 35% debut postpartum Återfallsrisk 30-40% puerperalt Ökad risk för litium inducerad hypothyreos Skillnad mellan kön
Män MD 50% Md 25% Dm 25% Kvinnor MD 32% Md 10% Dm 58% Bipolär Typologi:könsskillnader i depressiv symtomatologi Angst. Arch Gen Psychiat 1978 Leibenluft. Am J Psychiat 1996 Freeman & McElroy. Psychiatr Clin North Am 1999 Robb. J Affect Disord 1998
BIPOLÄRA familjehistoria • 65% har en familjehistoria • Om en förälder sjuk, risk för barn 25-30%; om båda föräldrarna risk 50-75% • Ca 35% har varit eller är alkoholister (jmfr med 8% i en normalpopulation)
Familjeförekomst av spektrumtillstånd? • Misstanke om förekomst av BIPOLÄRT sjukdomstillstånd om följande föreligger i FAMILJEN • Klepto-, pyro-, och spelmani (Impuls) • Destruktivt beteende • Excentriskt beteende • Explosivitet ; “Värsting-problematik” • Överaktivitet • Inköpsmani (REA syndromet!) • Överkänslighet för ljus, ljud, beröring, folksamlingar
Familje- och tvillingstudier • 40 familje- och tvillingstudier • Ökad risk 8 ggr för 1: grads släktingar • MZ konkordans 67%, DZ 20% • Heritabilitet= 2 (MZc-DZc) = 0,94 • Adoptionsstudier; bortadoption av barn som senare utvecklar BIP I • Risk för biologiska föräldrarna • BIP 7% vs 0% för adoptivföräldrarana • UP 21 % vs 2 % för adoptivföräldrarna
Cyklotymi*Rapporterade problem % • Upprepade romatiska misslyckanden 100 • Episodiskt promiskuöst leverne 40 • Finansiella extravaganser 75 • Ojämn arbets-/studieprestation 75 • Frekventa jobb byten 50 • ”Geografisk instabilitet” 50 • Polysubstans beroende 50 • Subkultur engagemang 25 * De flesta cyklotyma upplever för eller senare en full episod; dvs konverterar till bipolär sjukdom. Akiskal 1977
Bipolär depression • Kliniska fynd som leder till misstanke om bipolaritet hos patient med depression • Familj BIP • Svår depression hos ungdom/ung vuxen • ”Agiterad depression” /i.e. Blandat skov) • Atypiska vegitativa symtom • Episodisk missbruk i samband med depression • Misstänkt anamnes av hypomani • Antidepressivt utlöst hypomani/mani
Varför är det viktigt att diagnosticera ett bipolärt depressivt tillstånd? • I depressiv fas dåligt svar på antidepressiva • Bra effekt av stämningsstabiliserare ev. i kombination med antidepressiva • Större suicidrisk än unipolär depression • Depressiva psykos före 40 års ålder är en potentiell bipolär sjukdom innan motsatsen är bevisad.
Skillnader mellan depression vid unipolära och bipolära tillstånd • Mer vanligt vid bipolär depression • labilitet • atypisk depression (viktuppgång, hypersomni) • temperamentsfullhet • ”borderline” symtom • lägre ålder för första debut av depression • högre frekvens sucidförsök, återfall, inläggningar, drogmissbruk • ökad frekvens av bipolaritet i släkten
Bipolära tillstånd: UtredningOrsaker till mani Droger Neurologi Metabol. Psykofarmaka Epilepsi Hyperthyreos Cortikosteroider MS Addison L-dopa Post CVS Cushing Amfetamin Hö hemisf.skada Postoperativt Antikolinergika Ep. fokus hö temp. Dialys Antiepileptika Chorea Huntington Influensa Alkohol HS encefalit • En manisk episod har flera utlösande faktorer än en depr (bipolär) episod.
BIPOLÄRA Behandlingsalgoritmer • Monoterapi • Vetenskaplig dokumentation finns för vissa subgupper t.ex. Klassisk eufori och litium • Kombinationbehandling • Lite vetenskaplig dokumentation generellt • Behandling oftast på s.k. expertkonsensus • Obehandlad är durationen av mani i genomsnitt 4-6 månader; en bipol depressionsperiod i medeltal 6-9 månader.
Cochrane systematic reviews (mars 2002); Litium vs Placebo • Frågeställningar: Återfall, Hälsa och funktion, suicid • RCT, 9 studier; 825 patienter • Odds ratio för återfall 0,29 (CI 0,09-0,93) för BP; ej för UP
Cochrane systematic reviews (mars 2002); Valproat vs Litium vs Placebo • Frågeställningar: återfall, preferens, biverkningar, mortalitet • RCT; 1 studie 12 månader, 372 patieter • Ingen skillnad i återfallsfrekvens mellan Li och Val • Biverkningar • Val vs Placebo: tremor, viktuppgång, alopecia • Val vs Li: sedation, infektioner, mindre törst och mindre polyuri
Återfall och suicid under litiumbehandling • 30% mycket god effekt • 70% symtomfria under 3/4 av behandslingstiden • Meta-analys av BP; Baldessari 1999 (n=1300) • Återfall utan litium ca 20%/månad • Återfall med litium ca 2%/månad • Suicid • 0,16/100 patientår under litiumbehandling • 0,88/100 patientår utan litiumbehandling
Farmakologisk behandling av maniska och depressiva tillstånd • Akutbehandling • Behandling av mani • Behandling av depression • Tilläggsbehandling; agitation, sömn, psykos • Stabiliserande behandling (3-6 mån) • Underhållsbehandling
Behandling av akut mani • Eufori Blandbild Rapid cycklingklassisk dysfori >4/år • Litium Valproat Valproat • 1st • Valproat Litium/CBZ CBZ 2nd • Byte sker efter 1-3 v, tillägg efter 2-4 v • En manisk episod leder vanligtvis till behandling inom 1 månad med effekt 2-4 v efter insatt behandling.
Antimanisk effekt av Litium • Fem kontrollerade studier • Ca 70% av patienterna förbättras • 1-3 veckor inom rek. serumkonc till antimanisk effekt • Sämre effekt om • Samtidiga depressiva symtom • >10 tidigare episoder • Vid svår agitation så ger antipsykotika en snabbare effekt
Antimanisk effekt av Valproat • Fem kontrollerade studier • Lika effekt som Litium • Bättre om samtidiga depressiva bevär • Klara pos effekter både vid psykos/icke-psykos • Snabbare effekt om ”loading strategy” (1-3 d) • (Olanzapin har liknande egenskaper)
Indikationer för antipsykotika vid mani • Psykotiska symtom • Våldsamheter • Excitation/Svår överaktivitet • Refraktär för stämningsstabiliserare • Ingen acceptabel stämningsstabiliserare
Tilläggsbehandling • Mani med psykos: Antipsykotika • Mani u. psykos: Bensodiazepiner • Hypomani: Bensodiazepiner • Underhållsfasen börjar när patienten har befunnit sig i remission i minst 8v.
BIPOLÄRA Behandling av depression • De novo depression • Genombrott under pågående underhållsbehandling
BIPOLÄRA Riktlinjer för depressionsbehandling • De novo? • Börja med stämningstabiliserare* • Litium, Valproat, Karbamazepin, Lamotrigin, Gabapentin • Ingen effekt? • Addera ett antidepressivum eller • Addera ytterligare en stämningsstabiliserare • * 30-70% av depr bipolära pat som behandlas enbart med antidepressiva utvecklar hypomani eller mani.
BIPOLÄRA Riktlinjer för depressonsbehandling II • Genombrott? • Öka dosen stämningstabiliserare? (Li>0,8) • Rapid cycling? • Ja, Ge ytterligare en stämningsstabiliserare • Nej, Ge ett antidepressivum • SSRI • Venlafaxin, Remeron • Ingen effekt av flera behandlingsförsök? • Ge ECT eller använd nya strategier
Behandling av depression • Bipolar I eller II med psykotiska symtom • Li/Val+antidepr.+ antipsykotika; eller ECT • Bipolar I or II, svår, ej psykotisk • Li/Val+antidep. • Bipolar I, lätta till måttliga symtom • Li/Val+antidepr+ eller enbart Li/Val • Bipolar II, lätta till måttliga symtom • Li/Val+antidepr
Patient aktuell för ECT vid bipolär depression • Bipolär I • Psykotisk, Kataton, Svårt suicidal • Inneliggande • Näringsproblem • Behandlingsresistent • Graviditet • ECT>TCA,MAOI; 43-100% response • Grennblatt et al. Am J Psychiatry 1962;119 • Bratfos & Haug. Acta Psychiat Scand 1965;41 • Avery & Lubrano. Am J Psychiatry 1979;136 • Avery & Winokur. Biol Psychiatry 1977;12 • Black et al. Compr Psychiatry 1987;28 Chengappa.APA 2001
Traditionella neuroleptika och BIP depression • Används tämligen ofta • Kan framkalla depression • Biverkningar komplicerar • Akatisi suicidprovocerande • TD större risk än vid schizofreni! • Depot neuroleptika inducerar depression Ahlfors et al. Acta psychiat scand 1981;64
Atypiska neuroleptika vid BIP depression? • Inte tillräckliga bevis • Tycks inte framkalla depression vid BIP • Tycks förbättra den depressiva komponenten vid ”mixed” mani • Tycks vara effektiva vid schizoaffektivt syndrom • Tycks vara effektiva vid psykotisk och icke-psykotisk unipolär depression Keck et al.J Clin Psychiatry 1995;56 Tran et al. Br J Psychiatry 1999;174 Muller-Siecheneder et al. J Clin Psychopharmacol 1998;18 Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 2000;57 Shelton et al. Am J Psychiatry 2001;158
Antiepiletika och antidepressiv effekt • Första generationen AntidepressivBarbiturater - -Fenytoin - • Andra generationen CBZ +Valproat ++ • Tredje generationen Lamotrigin +++