Nut en nadeel van het stellen van een persoonlijkheidsstoornis bij jongeren

1. Nut en nadeel van het stellen van een persoonlijkheidsstoornis bij jongeren Joost Hutsebaut & Dineke Feenstra 5 november 2009 Studiedag Eleos

2. PTC De Viersprong • PTC de Viersprong is een derdelijns instelling voor de diagnostiek en behan-deling van adolescenten en volwassenen met persoonlijkheids- problematiek.

3. PTC De Viersprong • Drie circuits: • Circuit Volwassenen • Circuit Jeugd • Circuit Forensische jeugd • Opleiding • Onderzoek

4. De doelgroep • Adolescenten en volwassenen met: • Lang bestaande en diverse klachten: sombere gevoelens, angstklachten, identiteitsproblemen, eetproblemen, automutilatie, stemmen horen etc. • Problemen op het gebied van school/ werk, relaties, vriendschappen, in de thuissituatie • Een geschiedenis van wisselende diagnoses • Lange behandelgeschiedenis: veel verschillende behandelingen • Traumatische gebeurtenissen in voorgeschiedenis

5. Waar staan wij? • Context • Jongeren die aangemeld werden lieten steeds heftigere problematiek zien (‘verbreding voordeur’) • Crisisgerelateerde symptomen: zelfverwonding, suïcidaliteit • Ernstig verstoorde context • Veel jongeren hielden de behandeling niet vol en stopten met de behandeling: hoge drop-out cijfers • 42,9% in laatste twee jaar voor reorganisatie • Vaak push outs gerelateerd aan middelengebruik en crises

6. Onderzoek en innovatie • Wetenschappelijk onderzoek gestart op de jeugdafdeling (TRAP-studie) • Info inwinnen over persoonlijkheidspathologie bij adolescenten • Nieuwe -meer state of the art- behandelmodellen geïmplementeerd • Mentalization-based Treatment voor Adolescenten • Klinische Schemagerichte Therapie voor adolescenten • Artikels en presentaties

7. Programma presentatie • Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: State of the Art • Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: Diagnostiek en indicatiestelling • Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten: Behandeling

8. Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten State of the Art

9. PS bij adolescenten?! • Diagnose van PS bij adolescenten wordt zeer weinig vastgesteld: • Van de laatste 20 aanmeldingen bij de Viersprong, kreeg geen enkele adolescent een diagnose van een PS. • Waarom niet (o.a. Freeman & Reinecke, 2007)? • Idee is dat PS enkel mag worden vastgesteld bij mensen ouder dan 18 jaar. • Adolescentie is stormachtige fase, trekken van PS zouden horen bij deze fase. • Angst voor stigmatisatie of creëren van een ‘probleemidentiteit’. • Geloof in spontaan herstel van problemen.

10. PS bij adolescenten?! • DSM-IV-TR (2000, p. 687): PS in de kindertijd en adolescentie mogen gesteld worden • Wees voorzichtig • Sluit uit dat de symptomen te herleiden zijn tot as 1 stoornissen of ontwikkelingsfenomenen • Het volstaat dat er gedurende één jaar aan de criteria van de PS voldaan werd • Uitzondering: stel geen diagnose van antisociale PS voor de leeftijd van 18 jaar (wel gedragsstoornis)

11. PS bij adolescenten?! • Prevalentie algemene adolescenten populatie (CIC):

12. PS bij adolescenten?! • Prevalentie klinische adolescenten pop. (TRAP):

13. PS bij adolescenten?! • Het is slechts zinvol om van PS bij jongeren te spreken wanneer de symptomen: • complex en multidimensioneel zijn • verwijzen naar het disfunctioneren van de persoonlijkheid en continuïteit vertonen van kindertijd over adolescentie in volwassenheid • voorspellende waarde bezitten voor de verdere ontwikkeling • een zekere stabiliteit bezitten • niet te verwarren zijn met ontwikkelingsfenomenen

14. PS bij adolescenten?! 1. De diagnose zegt iets over de ernst van de problematiek. Een adolescent met een PS heeft meer kans op: • Suïcidegedachten en -pogingen (Westen et al., 2003; Braun-Scharm, 1996) • Problemen op school en minder vrienden (Westen en al., 2003) • Gedragsproblemen en moeilijkheden op school (Johnson et al., 2005) • Alcoholmisbruik, drugsgebruik en roken (Serman et al., 2002) • Meer seksuele partners en onveilig seksueel gedrag (Lavan & Johnson, 2002) • Gewelddaden (aanrandingen, inbraak, starten van gevechten, bedreigingen) • Crisisopnames en medicatiegebruik (Kasen et al., 2007)

15. PS bij adolescenten?! 2. De diagnose identificeert een groep adolescenten die gestoord zijn in hun persoonlijkheidsontwikkeling. • Jongeren met PS scoren slechter op diverse persoonlijkheids-vragenlijsten, zoals de SIPP, DIPSI en DAPP-BQ. 2. De structuur van persoonlijkheid vertoont continuïteit van de kindertijd over adolescentie naar volwassenheid: • Factoranalyse op items van persoonlijkheidspathologie vragenlijsten geeft evidentie voor eenzelfde structuur (De Clercq et al., 2006; Feenstra et al., 2007; Tromp et al., 2008).

16. PS bij adolescenten?! 3. De diagnose heeft voorspellende waarde. Een adolescent met een PS heeft als (jong-)volwassene meer kans op: • falen op school (Johnson et al., 2005) • negatieve affecten, lijden, minder sociale steun, meer geldproblemen en meer gezondheidsproblemen (Chen et al., 2006) • problematische contacten, minder goed in je vel voelen en meer tegenslagen (Chen et al., 2006) • conflicten met andere gezinsleden (Johnson et al., 2004) • depressie (Daley et al., 1999) • inter-persoonlijke moeilijkheden en stress (Daley et al., 2006) • problematische partnerrelaties (Daley et al., 2000) • angst-, stemmings- en middelenmisbruikstoornissen (Johnson et al., 1999) • drugsmisbruik meer crisisopnames (Levy et al., 1999)

17. PS bij adolescenten?! 4. Specifieke diagnoses van PS zijn slechts matig stabiel. De generieke diagnose PS is wel stabieler: • Johnson et al. (2000) • Tussen 12-28 jaar: afname van trekken met 48% • Afname is even sterk in de adolescentie en jongvolwassenheid • Trekstabiliteit scores zijn vergelijkbaar met die van jong- en middenvolwassenen (Lenzenweger, 1997) • Chanen et al. (2004) • Na twee jaar voldoen nog steeds 74% van de adolescenten met een PS aan de criteria van een PS • Stabieler voor meisjes (83%) dan voor jongens (56%) • Stabiliteit voor specifieke PS is laag (behalve voor antisociale PS), maar vergelijkbaar met stabiliteit bij volwassenen

18. PS bij adolescenten?! 5. De veronderstelde ‘maladaptieve’ trekken mogen niet verward worden met ‘normale’ ontwikkelingsverschijnselen: • Elmen & Offer (1993); Steinberg (2002) • De meeste adolescenten maken helemaal niet zo’n stormachtige adolescentie mee • Als de adolescentie al stormachtig is, is dat een escalatie van eerdere problemen • Becker e.a. (2002) • Alle BPS-trekken (en met name identiteitsverstoring) onderscheiden erg goed BPS-adolescenten van gezonde adolescenten

19. PS bij adolescenten?! • Het is slecht zinvol om te spreken van PS bij jongeren wanneer de diagnose: • niet stigmatiserend werkt

20. PS bij adolescenten?! • Een diagnose kan stigmatiserend werken (en anti-mentaliserend) • Andere diagnoses zijn natuurlijk ook stigmatiserend • Deze jongeren worden ook zonder diagnose gestigmatiseerd (‘aanstellen’, ‘manipuleren’, ‘rotkind’) • Het stigmatiserende van de diagnose PS hangt wellicht vooral samen met verkeerde opvattingen over behandelbaarheid (dus goede psycho-educatie is belangrijk!) • Anti-mentaliserende uitspraken moeten onderzocht worden (“ik heb borderline”)

21. Zijn PS bij adolescenten en volwassenen identiek? • Heterotypische continuïteit (o.m. P. Kernberg e.a., 2000) • De uitingsvorm van een PS is ten dele leeftijdsbepaald • PS lijken milder te worden naarmate iemand ouder wordt • Impulsiviteit en affectdysregulatie staan erg voorop bij adolescenten • Zelfverwonding kent haar hoogtepunt tussen 16 en 18 jaar • 90% van de zelfverwonding gebeurt in de adolescentie • Adolescenten doen de meeste suïcidepogingen (maar niet de meeste geslaagde pogingen) • Diffuser dan bij volwassenen • Meer overlap tussen diverse clusters • Meer kenmerken van verschillende PS • Vaker verspringen van categoriale diagnose

22. Samengevat • Wat weten we ‘zeker’? • Adolescenten kunnen lijden aan persoonlijkheids-pathologie • DSM-IV laat classificeren toe • Prevalentie komt overeen met prevalentie bij volwassenen • Diagnose lijkt valide • Stabiliteit van algemene PS is redelijk (vgl. volwassen diagnose)

23. Samengevat • Waar zijn we niet zo zeker van? • Dat een indeling in categoriale stoornissen de meest valide diagnostiek biedt • Dat de volwassen criteria voor deze PS de beste zijn om PS in de adolescentie vast te stellen • Dat de manier waarop deze criteria ‘geoperationaliseerd’ worden (vb SCID-II) de beste manier is in deze leeftijdsfase

24. Samengevat • Wat adviseren wij? • Diagnose wel stellen (met de volwassen criteria) lijkt nog altijd beter dan het niet stellen van de diagnose • Het niet stellen van de diagnose informeert de behandeling slecht.

25. Samengevat • Hoe informeert de diagnose de behandeling? • Het geeft erkenning voor groot lijden van jongere en gezin • Het waarschuwt: dit wordt een lange en moeilijke behandeling zonder snel resultaat • Het richt de aandacht op pathogenetische mechanismen die belangrijk blijken in deze doelgroep (vb mentaliseren) • Het gaat uit van problemen in motivatie en commitment • Het richt alle aandacht op de (therapeutische) relatie als de grondstof van de therapie

26. Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten Diagnostiek en indicatiestelling

27. Diagnostiek bij vermoeden van persoonlijkheidspathologie • Bij vermoeden van persoonlijkheidspathologie: voer grondige assessment uit (Feenstra & Hutsebaut, 2009) • Vraag de ontwikkelingsgeschiedenis goed uit • Maak gebruik van meerdere informanten • Maak gebruik van (semi-) gestructureerde interviews zoals SCID I en SCID II • Maak gebruik van persoonlijkheidsvragenlijsten, zoals MMPI-A, SIPP, DIPSI • Vul je gegevens aan met projectief materiaal, als de Rorschach, TAT, tekeningen

28. Casus • De casus informatie is omwille van privacy redenen uit de presentatie gehaald.

29. Persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten Behandeling

30. Behandeling • Geen richtlijnen vanuit APA, ook in multidisciplinaire richtlijn geen verwijzing naar adolescenten • Geen evidence based programma’s voor de behandeling van PS bij adolescenten • Weinig uitgeschreven behandelprogramma’s voor behandeling van PS bij adolescenten • Weinig uitkomstonderzoek naar behandelprogramma’s voor behandeling van PS bij adolescenten

31. Dus kijken naar volwassenen… • Richtlijnen: • Lichte persoonlijkheidspathologie: • Ambulante individuele psychotherapie, of • Groepspsychotherapie • Matige persoonlijkheidspathologie: • Ambulante individuele psychotherapie, of • Combinatie met groepstherapie (DGT) • Ernstige persoonlijkheidspathologie: • Ambulante individuele psychotherapie (+ groep), of • Dagklinisch (MBT)

32. Dus kijken naar volwassenen… • Resultaten SCEPTRE: Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis verbeteren door psychotherapie: • Cluster A: verbetering is mogelijk, meer onderzoek nodig. • Cluster B: klinische behandeling meest effectief, ambulante behandeling meest kosteneffectief. • Cluster C: kortdurend klinisch meest effectief en kosteneffectief.

33. Dus kijken naar volwassenen… • Er bestaan verschillende behandelmodellen voor persoonlijkheidsstoornissen… • Mentalization-Based Treatment (Bateman & Fonagy) • Transference-Focused Psychotherapy (Clarkin, Yeomans & Kernberg) • Dialectische Gedragstherapie (Linehan) • Schemagerichte therapie (Young) • Cognitief-analytische therapie (Ryle) • STEPPS (of VERS) (Blum) • …

34. Wat is er wel voor adolescenten? • DGT voor adolescenten: • Vooral gericht op suïcidale jongeren met BPS-trekken • Enkele niet-gerandomiseerde studies (Rathus et al., 2002) • Toepassing in Nederland (De Bascule, A’dam) • CAT voor adolescenten: • Gerandomiseerde studie (Chanen et al., 2008) • Ambulante behandeling • Gericht op jongeren met BPS trekken

35. Wat is er wel voor adolescenten? • MBT voor adolescenten: • Bleiberg, 2001/2004 • MBKT, 2005 • MBT-A, 2008 • KST voor adolescenten: • KST-A, 2008

36. Samengevat • Op het vlak van (evidence based) behandelmodellen voor adolescenten met PS staan we ‘nergens’ • Dat neemt niet weg dat er pogingen gedaan worden om evidence based volwassen modellen toe te passen bij adolescenten • Op dit moment staan we niet verder dan practice based aanwijzingen wat de verschillen met volwassen behandelmodellen betreft

37. Contact • Website: • www.deviersprong.nl • www.vispd.nl • www.viersprongacademy.nl • Email: • joost.hutsebaut@deviersprong.nl • dineke.feenstra@deviersprong.nl