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Emergenze in psichiatria

Emergenze in psichiatria. Stato di agitazione psicomotoria Mortalità iatrogena Rischio suicidario / auto aggressività. Agitazione psicomotoria. Difficoltà maggiore nella pratica clinica Riserve di tipo etico e medico È importante tenere a mente gli obiettivi. Agitazione psicomotoria.

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Emergenze in psichiatria

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Presentation Transcript

  1. Emergenze in psichiatria Stato di agitazione psicomotoria Mortalità iatrogena Rischio suicidario / auto aggressività

  2. Agitazione psicomotoria • Difficoltà maggiore nella pratica clinica • Riserve di tipo etico e medico • È importante tenere a mente gli obiettivi

  3. Agitazione psicomotoria • Obiettivi del trattamento (1/2): • prevenire che il paziente possa determinare danno a sé o ad altri • limitare comportamenti anomali potenzialmente pericolosi • ridurre l’intensità dei sintomi psicotici • ridurre l’intensità dei sintomi comportamentali determinati dalla crisi psicotica (agitazione, aggressività, sintomi negativi, sintomi affettivi)

  4. Agitazione psicomotoria • Obiettivi del trattamento (2/2): • determinare i fattori che hanno portato all’evento psicotico acuto • determinare il ritorno al funzionamento psicosociale dello stato di benessere • sviluppare alleanza terapeutica col paziente e coi familiari • formulare piani di trattamento a breve e lunga scadenza • mettere in contatto il paziente ed i familiari con le risorse terapeutiche ospedaliere e territoriali

  5. Agitazione psicomotoria • Temi controversi: • Contenzione fisica • TSO • Tossicità iatrogena

  6. TSO

  7. TSO • istituito dalla legge 180/1978 e attualmente regolamentato dalla legge 833/1978 (articoli 33-35) • basato su valutazioni di gravità clinica e di urgenza tutela della salute • Sostituito la precedente normativa (legge 36/1904) basato sul concetto di pericolosità sociale

  8. TSO • I trattamenti sanitari sono urgenti (non differibili). • Il paziente rifiuta il trattamento. • Non sono possibili adeguate misure extra-ospedaliere.

  9. TSO • Durata = 7 giorni (rinnovabile). • Durante il TSO il paziente conserva tutti i suoi diritti inclusa la scelta del medico e del luogo di cura (purché sia un SPDC pubblico o convenzionato) ove questo sia possibile. • Durante il TSO il paziente ha diritto a comunicare con chi vuole.

  10. TSO • Emanato dal Sindaco del comune presso il quale si trova il paziente su proposta motivata di un medico. L’emanazione da parte del sindaco deve essere effettuata entro 48 oredalla convalida fatta dal medico della struttura pubblica. • Qualora il trattamento preveda un ricovero ospedaliero, è necessaria la convalida di un secondo medico appartenente ad una struttura pubblica. • Infine, l’informazione dell’avvenuto provvedimento va trasmessa al Giudice Tutelare entro 48 ore dal ricoveroche poi dà disposizione, entro altre 48 ore al sindaco se continuare o meno con il TSO.

  11. TSO casi particolari • Il TSO può essere disposto dal sindaco della città diversa dalla città di residenza del paziente. In questo caso va data notifica al sindaco e al giudice tutelare della città di residenza del paziente. • Se il provvedimento è per pz apolide o straniero, va data comunicazione al Ministero dell’Interno e al consolato pertinente tramite il prefetto.

  12. TSO • Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio. • Sulle richieste di revoca o di modifica il sindaco decide entro 10 giorni.

  13. Contenimento fisico Santa-Maria-Castello-Uva-gigante, 1915 Adolf Wölfli Artista schizofrenico, emblema dell’art Brut.

  14. l’unica fonte normativa che espressamente regola la materia è, ad oggi, rimasto l’art. 60 del R.D. 16 agosto 1909, n. 615

  15. Contenimento fisico • Modalità che va ristretta all’suo previsto dallo stato di necessità. •  viene messa a repentaglio l’integrità fisica del paziente o delle persone che gli stanno vicino.

  16. Contenzione fisica • In ambito psichiatrico va usata quando: • Gli altri metodi sono falliti. • La condotta aggressiva deriva da una condizione medica o psichiatrica. • Il paziente ha urgente bisogno di aiuto medico o psichiatrico. • Il comportamento del paziente rappresenta un rischio per la sua salute e per quella delle persone che gli sono vicino.

  17. Termini legislativi • Articolo 54: stato di necessità • << Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo. Questa disposizione non si applica a chi ha un particolare dovere giuridico di esporsi al pericolo […]. >>.

  18. Termini legislativi • Articolo 40: rapporto di causalità • << Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l'evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a cagionarlo >>

  19. Diminuire la contenzione fisica • Prevenzione delle crisi attraverso l’identificazione dei sintomi prodromici • Atteggiamento contenitivo e sicuro da parte dell’equipe terapeutica • Ascolto e semplici rassicurazioni • Proposta di terapia per os • Attiva ricerca della collaborazione dei familiari del paziente

  20. Come si fa la contenzione fisica • Il leader della squadra indica i ruoli di ciascuno prima di avvicinare il paziente. • Prima di avvicinare il paziente la sicurezza personale di ciascun elemento della squadra è garantita. • Tenere i farmaci sedativi pronti per essere utilizzati, così come il flumazenil e strumenti per la rianimazione.

  21. Come si fa la contenzione fisica • Il paziente va bloccato velocemente da almeno cinque persone, una per ciascun braccio e due per ciascuna gamba, il paziente è in posizione supina. • Il farmaco va somministrato per via im. • Se la sedazione non interviene in tempo si può rendere necessario il contenimento meccanico .

  22. Come si fa la contenzione fisica • A sedazione avvenuta vanno controllati: • Saturazione O2 • Stato di coscienza • Frequenza cardiaca • Frequenza respiratoria • Pressione sanguigna • Per almeno i primi 15 minuti ogni minuto, e poi a intervalli regolari (10 min) per almeno un’ora.

  23. Importante • Durante il contenimento le condizioni mediche e psichiatriche del soggetto vanno valutate periodicamente per sospendere il contenimento non appena sia possibile. • Somministrare Clexane 4000UI/die • Al paziente va spiegato quello che sta succedendo • Il contenimento fisico è stressante per chi lo attua. Una sessione al termine del trattamento dovrebbe essere tenuta.

  24. Uso degli anticoagulanti nel paziente allettato Tromboembolia trombosi delle vene profonde  embolia polmonare CLEXANE (ENOXAPARINA SODICA) 6SIR 4000UI 0,4ML. INR = (PT paziente / PT media controlli)ISI= 0.8 – 1.2 Rischio di sanguinamento (1.5-2=basso; 2-2.5=medio; > 2.5=alto)

  25. Anticoagulanti • UFH  pazienti con severa insufficienza renale (clearence creatinina < 30 ml/min) • La dose del farmaco va tarata sul INR e non sul BMI del paziente. • Un regime di tempo di 7 – 10 giorni è sufficiente per prevenire TVP

  26. Fattori di rischio

  27. Algoritmo decisionale

  28. Effetti degli anticoagulanti

  29. Trattamento farmacologico

  30. Antipsicotici • Non > 1000 mg clorpromazina equivalenti

  31. Agitazione psicomotoria • Trattamento farmacologico • Antipsicotici • Benzodiazepine • Quali ? Quanto ? Quando ?

  32. Antipsicotici • Di prima o seconda generazione. • Meglio la somministrazione per os. • Se non si può vanno somministrati per via im.

  33. Antipsicotici • La scelta del farmaco antipsicotico è guidata da: • Elementi anamnestici. • Es: a quale trattamento il paziente ha risposto in passato ? Quali effetti collaterali ha avuto ? Ci sono importanti malattie concomitanti (epilessia per esempio) ? • Elementi di laboratorio. Es: disionemie, ECG …

  34. Antipsicotici • È importante: • Utilizzare la minima dose efficace • Evitare le politerapie con l’eccezione del trattamento AP + BDZ • Evitare le somministrazioni a dosi superiori a quelle consigliate • Dosi basse in caso di: • Verosimili alterazioni farmacocientiche (es: paziente con ipofunzionalità organi emuntori, pz anziano …) • Versomili alterazioni farmacodinamiche (malattie concomitanti, stato di disidratazione) • Possibili interazionifarmacologiche (attenzione se il paziente fa delle politerapie)

  35. > 1000 mg equivalenti • In caso di superamento delle dosi consigliate è necessario: • Eseguire un ECG prima delle somministrazioni di alte dosi di farmaco • Ripetere l’ECG periodicamente • Aumentare lentamente le dosi • Attenzione alle interazioni farmacologiche • Regolari EO che includano i parametri cardiaci e del funzionamento del SNC

  36. Antipsicotici • Promazina (talofen) • Nel trattamento adiuvante a breve termine dell’agitazione psicomotoria: • 100 – 200 mg 4 volte al giorno (20 – 50 nell’anziano) • 1 fltalofen 2ml = 50 mg

  37. Antipsicotici • Levomepromazina (Nozinan) • 12.5 – 50 mg ogni sei ore in caso di grave agitazione.

  38. Antipsicotici • Clotiapina (entumin) • 100 – 120 mg/die per via im • Max 360 mg/die • I fl entumin 4 ml = 40 mg

  39. American expert consensus

  40. La somministrazione di Aloperidolo + Lorazepam sono più efficaci dei due farmaci usati singolarmente (Garza-Trevino, 1989;Battaglia, 1997;Bieniek, 1998). • Effetti collaterali: • Effetti extrapiramidali • Sindrome maligna da neurolettici • Cardiotossicità • Disinibizione • Depressione respiratoria • Dipendenza

  41. Mortalità iatrogena • Sindrome maligna da neurolettici • Tossicità cardiaca

  42. Sindrome maligna da neurolettici • Insorge dopo pochi giorni dall’inizio del trattamento con neurolettici • Raggiunge l’acme in poche ore e può durare da 5 a 10 giorni • Può portare a morte il paziente

  43. Si calcola che abbia un’incidenza dello 0.5 % • Soggetti a rischio sono maschi giovani, non schizofrenici, con danni cerebrali, alcolisti, tossicodipendenti. • Condizioni generali scadute sono un fattore di rischio.

  44. Marcata rigidità muscolare • Iperpiressia • Alterazione dello stato di coscienza • Tachicardia, labilità della PAO • Incontinenza urinaria, scialorrea, dispena, discinesia

  45. Elevati livelli di CPK (range normale 1-250 U/L, possonoarrivare a 10.000 o più) • Leucocitosi (> 10.000 / mm3) • Alterata funzionalità epatica ( vedi prossima) • Rabdomiolisi (> 55 ng/ml)

  46. Esami funzionalità epatica

  47. TRATTAMENTO • Sospensione del NL • Monitoraggio condizioni vitali (PAO, respirazione) • Idratazione e bilancio idrolitico FARMACI DANTROLENE inibisce la liberazione di Ca ++ (DANTRIUM 400 mg/die) AMANTADINAdopaminoagonista (MANTADAN 200 – 300 mg/die) BROMOCRIPTINAdopaminoagonista (PARLODEL 5mg/4h)

  48. Tossicità cardiaca • Evento abbastanza frequentemente associato all’uso in cronico dei farmaci antipsicoici. • Miocarditi • Miocardiopatie • Patologie cardiache associate ad aumento di peso ed ipertrigliceridemia / ipercolesterolemia • Alterazioni della conduzione elettrica

  49. Le alterazioni più temibili in acuto sono le alterazioni della conduzione miocardica

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