FORMATION PRATIQUE AU CONTROLE ULTIME PRE- TRANSFUSIONNEL

1. FORMATION PRATIQUE AU CONTROLE ULTIME PRE- TRANSFUSIONNEL EFS Centre-Atlantique 2009

2. Plan de la présentation • I. Introduction : place du Contrôle ultime dans l’acte transfusionnel • II. Le contrôle ultime : les 2 étapes • III. Le contrôle ultime : test de compatibilité ABO pour les transfusions de concentrés de globules rouges homologues et autologues

3. I. Introduction : place du Contrôle Ultime dans l’acte transfusionnel

4. CIRCULAIRE du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l ’acte transfusionnel 4 fiches techniques : 1. La demande d’examens d’immuno-hématologie 2. La demande de produits sanguins labiles 3. La réception des produits sanguins labiles 4. La réalisation de l’acte transfusionnel avec la description ducontrôle ultime pré-transfusionnel

5. L'acte transfusionnel • Concerne tous les produits sanguins labiles homologues ou autologues • Exige l'information systématique du patient par le prescripteur • Est réalisé par les médecins et, sur prescription médicale, par les sages-femmes ou le personnel infirmier. • Impose lorsqu'il est délégué que le médecin puisse intervenir à tout moment. • Oblige aucontrôle ultime pré transfusionnel

6. État des lieux • Risque d'erreur d ’attribution actuellement estimé à 1/30 000 transfusions. • Cause majeure de morbidité et mortalité transfusionnelle avec les incidents bactériens. • Contrôle ultime toujours mis en cause : - compatibilité ABO - vérification d ’identité, contrôle des concordances

7. Le Risque d’Erreur d’Attribution • 1 erreur pour 30 000 transfusions • Le contrôle ultime toujours mis en cause • au niveau : • Vérification d’identité • Contrôle de concordances • Dysfonctionnement en amont de la chaîne transfusionnelle : exemple : erreur de prélèvement, erreur d ’étiquetage En moyenne 2,6 dysfonctionnements par cas d'où la nécessité de réaliser cette circulaire.

8. Accidents ABO par erreur de groupage • Étude du « Mauvais Sang dans le tube » • -sur des prélèvements de patients avec historique de groupe connu • -discordance entre groupes actuel et antérieur quand prélèvement étiqueté par erreur avec l’identité d’un autre patient • fréquence estimée à 1,2 cas sur 1000 échantillons Plus d’1 receveur sur 1000 risquant un accident ABO en l’absence de contrôle ultime fiable

9. En 2007: • 267 Incidents Graves liés à la chaîne transfusionnelle déclarés: • dans 70% des cas défaillance lors du contrôle de concordance • dans 68% des cas défaillance dans la réalisation du contrôle de compatibilité ABO

10. Erreur d’étiquetage de tubes Prescription de groupe sanguin pour Mr DURAND (O-) ERREUR de Prélèvement : prélèvement du sang de Mr DUPONT(A+) avec étiquette de Mr DURAND (O -) • Au laboratoire • sang dans le tube de groupe A+ • édition de la carte au nom de Mr DURAND • délivrance de CGR A+ pour receveur O- •  incompatibilité ABO si Contrôle ultime pré-transfusionnel incorrect

11. Le prélèvement sanguin:Identification du prélèvement Etiquette d’identification sur le tube : Nom de naissance, nom marital, prénom Sexe, Date de naissance Date et Heure de prélèvement Apposé immédiatement APRES le prélèvement En présence du patient avec dernière vérification de l’identité Réception par le laboratoire Conformité des prélèvements, principalement l’étiquetage Tout prélèvement non conforme est refusé Obligation selon décret du 30 avril 2002 (GBEA)

12. Quelques expériences au CH La Rochelle • Cas 1 : Décembre 2004 : • Service de chirurgie du centre hospitalier • un patiente, opérée d’une prothèse de hanche, est transfusée quelques jours plus tard pour anémie. • Quinze minutes après la pose du 1er concentré, la patiente présente une réaction qui fait arrêter la transfusion, découvrir l’erreur ABO et administrer les soins requis. La suite est sans complication ou séquelle. • Cas 2 : Janvier 2005 : • Monsieur G, opéré pour décaillotage huit jours une première chirurgie, est transfusé pour anémie. Au milieu de la transfusion du premier CGR, le patient commence à réagir, mais le produit sera transfusé en entier avant de s’apercevoir de l’erreur ABO. • Une CIVD va apparaître qui nécessitera la transfusion d’une cinquantaine de produits sanguins, ainsi qu’une insuffisance rénale qui conduira à une dialyse quotidienne pendant un mois.

13. Quelques expériences au CH La Rochelle • Les dysfonctionnements observés dans les 2 cas sont les suivants : • Pas d’anomalies dans la demande d’examen ni dans la réalisation des analyses (groupe O) mais erreur de rangement des résultats à leur arrivée dans le service. • Lors de la demande de PSL le service adresse une ordonnance correctement remplie et la carte de groupe d’un autre patient. (groupe A) • Le technicien de l’EFS distribue le sang à partir de la carte de groupe sans voir la discordance d’identité. • Réception des PSL dans le service = comparaison entre carte et groupe des poches sans voir discordance identité. • Lors de l’acte transfusionnel, absence de contrôle d’identité et le contrôle ultime est mal interprété. • Au total une première erreur de rangement des documents suivie par l’absence de contrôle d’identité par au moins 3 personnes. Enfin la surveillance du deuxième cas est déficiente.

14. Quelques expériences au CH Saintonge • Le 16 mai 2008: • le technicien de l’EFS se trompe dans l’envoi de 2 CGR et inverse la programmation des gares destinataires des 2 culots; • l’un des produits est transfusé au bloc, l’IDE ne vérifie pas les concordances des documents, ni le bon de livraison où est pourtant noté le nom du patient de l’autre service • elle fait le contrôle des concordances de groupe et transfuse. Il s’agit d’un culot compatible . • L’autre culot arrive à destination ,c’est à ce moment que l’IDE s’aperçoit de l’erreur et ne transfuse pas; en réclamant à l’EFS son culot on se rend compte de l’erreur. • Une FEIR de grade 0 est déclarée, une FIG est faite.

15. Quelques expériences au CH Saintonge • Le 3 juillet 2008: • envoi de 2 CGR vers une unité desservant 3 spécialités. • L’IDE de médecine interne croit que les 2 CGR qui arrivent à la gare du pneumatique sont pour son patient alors qu’ils sont destinés à une patiente de cardiologie. • L’infirmière de médecine ne contrôle pas les documents, fait le contrôle par contre des concordances de groupes et pose sa transfusion. • ll s’agit d’un patient A qui va recevoir du sang O. Seulement quelques ml de sang sont passés, car la cardiologie réclamant ses culots, l’erreur est découverte; • là aussi EIR grade 0 avec FIG déclarés

16. Quelques expériences au CH Saintonge • Le 20 septembre 2009: • Service de médecine du centre hospitalier • un patient à déjà reçu les 2 CGR prescrits et un autre patient doit être transfusé . • L’IDE de l’après midi ne vérifie pas les ordonnances en commandant par téléphone le CGR pour le patient qui a déjà reçu toute sa commande le matin. • Le technicien de l’EFS comprend mal le nom mais envoi le CGR destiné à l’autre patient du service puisque la transfusion est en attente pour lui cette après midi là . • L’IDE ne vérifie pas les documents en réceptionnant le CGR au pneumatique, elle fait le contrôle des concordances de groupes mais interprète le carton à l’envers.

17. Quelques expériences au CH Saintonge • Le culot est de groupe A pour un patient de groupe O :le patient présente rapidement des signes cliniques d’ hémolyse , mais la transfusion n’est pas arrêtée car ces signes sont mis sur le compte de son sevrage alcoolique; • il va être transféré en Réanimation, et subira 1 mois de dialyse. • Il s’agit d’un grade 3, avec FIG là aussi. • Un examen approfondi des causes racines est effectué à distance de l’incident. • À partir de cet épisode, le centre hospitalier met des groupes de travail en place, et les procédures transfusionnelles sont retravaillées, les formations aux IDE renforcées;

18. Quelques expériences au CH Saintonge • 1 aout 2010: • service de Réanimation • 2 CGR commandés à l’EFS par 2 IDE différentes pour leur malades respectifs arrivent par le pneumatique avec bon de transport nominatif à chaque envoi. • L’aide soignante qui passe par là, prend le premier colis et le positionne devant le sas du premier malade, sans vérifier le nom du colis • l’IDE prend le culot, ne vérifie pas non plus les concordances des documents, réalise correctement le contrôle des concordances de groupe :un CGR O – pour un O+ • L’autre patient ne recevra pas le CGR incompatible, l’IDE va se rendre compte de l’erreur en contrôlant les documents;

19. Quelques expériences au CH Saintonge • Le 12 aout 2010: • l’IDE du service de soins palliatifs va inverser la transfusion de 2 patients dont elle a reçu les poches par pneumatique à 20mn d’intervalle, • malgré la mise en garde par le technicien de l’EFS sur l’erreur potentielle possible compte tenu des ATCD récents à l’ES. • ici l’IDE est en détresse personnelle et est incapable d’assurer correctement son travail, comme le dira ensuite le médecin du travail. • Les contrôles ici ont tous sauté, et un patient O a reçu du sang A • dés les premières manifestations cliniques d’intolérance, le CGR a été stoppé. (prévenu par la famille)

20. L'acte transfusionnel Unité De temps D’action De lieu

21. 1. Informer votre patient 2. Prendre le pouls, la pression artérielle, la température, et noter ces informations. 4. Poser la transfusion 3. Réaliser le contrôle ultime pré-transfusionnel au lit du patient 5. Surveiller votre patient - En continu les 15 premières minutes, puis régulièrement. 6. Compléter la fiche de délivrance pour assurer la traçabilité des produits

22. Après transfusion : - Conserver 2 h minimum les poches avec les cartes de contrôle ultime. - Retourner la fiche de délivrance selon la procédure de l ’établissement - Classer les documents dans le dossier transfusionnel En cas d ’Effet Indésirable : - arrêter la transfusion - Prévenir le correspondant d’hémovigilance de votre établissement et l ’EFS

23. II. Le contrôle ultime : 2 étapes de contrôle  compatibilité ABO  concordances

24.  Contrôle desconcordances : - Identité patient - Documents immuno-hématologiques (carte de groupe sanguin, RAI) - Ordonnance PSL - Étiquette du produit sanguin  Contrôle de compatibilité ABO : - Pour la transfusion des CGR homologues et autologues - Entre le sang du patient et le sang du CGR

25. receveur identité le contrôle ultimepré-transfusionnel circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 03/582 du 15 décembre 2003 concordances carte documents PSL étiquette groupe ABO & RHphénotypage RH Kell prescription médicalefiche de délivrance dossier transfusionnel(groupage, RAI) contrôle du produitaspect et intégritédate de péremption

26. III. Le contrôle ultime : test de compatibilité ABO pour les transfusions de concentrés de globules rouges homologues et autologues

27. SYSTEME ABO

28. Les antigènes • 2 antigènes A et B • Sucres situés sur la partie terminale d’oligosaccharides reliés à des protéines ou des lipides • localisés sur les globules rouges, les globules blancs, les plaquettes et les autres tissus (sauf T conjonctif) • nécessité de les respecter en transfusion sanguine et transplantation d ’organe

29. Les antigènes ABO • Les 2 antigènes A et B définissent 4 groupes • Groupe A = présence de l ’antigène A • Groupe B = présence de l ’antigène B • Groupe AB = présence des deux antigènes A et B • Groupe O = Absence des deux antigènes A et B

30. Les anticorps • A la naissance, le nouveau-né ne possède que des antigènes • Mis en contact avec des antigènes inconnus, il produit des anticorps (réponse contre Ag portés par bactéries saprophytes de la flore intestinale et diverses substances environnement) • Ces anticorps sont donc toujours présents : ils sont dits naturels réguliers

31. Les anticorps ABO • Toujours présents dans le plasma quand l ’antigène correspondant est absent de l ’hématie • Toujours absents du plasma quand l ’antigène correspondant est présent à la surface de l ’hématie et définissent les 4 groupes • Groupe A = présence de l ’anticorps anti B seul • Groupe B = présence de l ’anticorps anti A seul • Groupe O = présence des 2 anticorps anti A et B • Groupe AB = Absence des 2 anticorps anti A et B

32. Individu de Groupe A Ne doit jamais recevoir des hématies de groupe B

33. Individu de Groupe B Ne doit jamais recevoir des hématies de groupe A

34. Sur ses hématies Dans son sérum Présence d’ Antigène A Présence d’ Antigène B aucun Anticorps naturel Individu de Groupe AB Aucun obstacle à recevoir des hématies A ou B Receveur universel

35. Sur ses hématies Dans son sérum aucun Antigène Présence d’anticorps naturel anti-A Présence d’anticorps naturel anti B Individu de Groupe O Ne doit jamais recevoir des hématies de groupe A ou B Donneur universel

36. Le groupage ABO

37. Ce qui en découle en transfusion • Ne jamais introduire chez un receveur de GR porteurs d ’un antigène correspondant à l ’un de ses anticorps • Cela entraînerait l ’hémolyse des GR et l ’incident transfusionnel

38. Règles de compatibilité ABO en transfusion

39. Règle de compatibilité ABO pour le sang (CGR) A O AB B ISO groupe HETERO groupe

40. Règle de compatibilité ABO pour le plasma A Contient des Anticorps Anti-B O AB Ne contient aucun Anticorps Contient des Anticorps Anti-A et anti-B B Contient des Anticorps Anti-A ISO groupe HETERO groupe

41. GR A Le principe de la réaction antigène-anticorps Exemple: Globules Rouges degroupe A qui portent des antigènes A Agglutination Anticorps anti-A + - Anticorps anti-B GR A Pas d’agglutination

42. Epreuve globulaire (Beth-Vincent) Epreuve sérique (Simonin) sérum hématies-test anti A anti B anti A+B A1 B 0 A anti B hématies A anti A hématies B absence d’Ac hématies AB anti A + anti B hématies 0 B AB O

43. La Carte de Contrôle Ultime • Déposer 1 grosse goutte • du patient sur carré • du culot sur hexagone • Réhydrater les réactifs avec 1 goutte de sérum saline • Avec la spatule, en une fois: • prélever du sang du patient • le déposer sur le réactif anti-A • mélanger sur toute la surface de l’alvéole. • jeter la spatule • Répéter avec le sang du patient sur le réactif anti-B • Procéder de la même manière avec le sang du culot • Lire les réactions, noter • positif par X ou négatif par O

44. carte de contrôlepré-transfusionnel « Pour un même réactif (même couleur), toute réaction positive avec le culot à transfuser et négative avec le patient interdit la transfusion. »

45. Interprétation horizontale Agglutination = Présence d’Ag A Pas d’agglutination = Absence d’Ag A Réactif anti-A pour chaque réactif : Interprétation des réactions par comparaison entre le patient et le CGR Réactif anti-B Agglutination = Présence d’Ag B Pas d’agglutination = Absence d’Ag B

46. L’anti-A donne une réaction positive: Présence d’antigène A sur les GR du patient et du culot L’anti-B donne une réaction négative: Absence d’antigène B sur les GR du patient et du culot Transfuser : OUI NON Transfusion compatible identique(iso groupe ABO) Réactions identiques entre patient et culot : Transfusion COMPATIBLE

47. Réaction positive: Présence d’antigène A sur les GR du patient Réaction négative : Absence d’antigène A sur les GR du culot Réaction négative : Absence d’antigène B sur les GR du patient et du culot Transfuser : OUI NON Transfusion compatible non identique(HETERO-groupe ABO) Réactions différentes mais pas d’introduction d’antigène étranger au receveur : Transfusion COMPATIBLE

48. Réactions différentes avec introduction d’Ag A étranger au receveur INCOMPATIBLE STOP STOP Transfuser : OUI NON Transfusion incompatible Réaction négative: Absence d’antigène A sur les GR du patient Réaction positive : Présence d’antigène A sur les GR du culot

49. Bloquer l ’incompatible Transfuser le compatible identique Transfuser le compatible non identique après vérification

50. Conclusion Rôle primordial des IDE dans la sécurité transfusionnelle • Au niveau de l ’étiquetage des tubes nécessaires aux contrôles immuno-hématologiques (groupages sanguins et recherche d’agglutinines irrégulières, voire épreuve de compatibilité) • Au niveau du contrôle ultime Contrôle des concordances en 2 étapes Contrôle compatibilité ABO/CGR Le contrôle ultime est le dernier verrou de la sécurité transfusionnelle