Insuffisance rénale et soins palliatifs

1. Insuffisance rénale et soins palliatifs Dr Yves Thibeault, md, FRCP Néphrologue, PEC CHUDumont

3. Un peu d’histoire et de statistiques Les premières dialyses étaient restreintes aux jeunes patients avec des responsabilités familiales pour maintenir leur autonomie. Les patients diabétiques étaient exclus

4. Diabetes is #1 Cause of New Cases of ESRD Public Health Agency of Canada (August 2011); using 2008/09 data from the Canadian Chronic Disease Surveillance System (Public Health Agency of Canada).

5. Canadian Organ Replacement Register Annual Report: Treatment of End-Stage Organ Failure in Canada, 2003 to 2012 Figure 1: Incident End-Stage Kidney Disease Patients, Age-Specific Rate per Million Population, Canada, 1993 to 2012* Note * Under-reporting of incident ESKD cases from Quebec was estimated to be approximately 170 cases in 2011 and 560 cases in 2012. For additional information, see Chapter 1 and Appendix D. Sources Canadian Organ Replacement Register, 2013, Canadian Institute for Health Information; Statistics Canada

6. Figure 3: Unadjusted Three-Month and One-, Three- and Five-Year Survival Rates* in Dialysis Patients, by Age Group, Canada, 2003 to 2012 (Percentage) Note * Survival rates may be affected by unreported incident ESKD cases and deaths from Quebec in 2011 and 2012. Source Canadian Organ Replacement Register, 2013, Canadian Institute for Health Information.

7. Causes de décès chez les dialysés • Cardio-vasculaire: arythmie et mort subite: 50/1000 pt-an IAM: 9,1/1000 pt-an • Infections: 19,8/1000 pt-an • Arrêt de traitement: 7,4/1000 pt-an 20,1/1000 pt-an chez les 65-74 ans 47,3/1000 pt-an chez les 75 ans et plus

8. Espérance de vie • Patient dialysé âgé entre 15-19 ans: 17,6 ans Personne de 65-69 ans: 17,2 ans • Patient dialysé âgé de 75 ans: 2,9 ans Personne de 75 ans: 10,8 ans • Patient dialysé âgé entre 25-34 ans: risque annuel de mortalité cardio-vasculaire similaire à une personne de 80 ans

9. Traitement de l’IRC • Remplacement rénal: ce n’est pas un traitement… • Transplantation rénale • Hémodialyse: en centre en satellite semi-autonome à domicile diurne ou nocturne • Dialyse péritonéale • Conservateur/paliatif

10. Traitement conservateurEspérance de vie

12. 41% Moratlité 28% Mortalité 117 RRT

13. Traitement conservateur • Gestion de l’IRC: • Anémie • Trouble électrolytique • Volémie • Contrôle TA • Gestion de l’axe minéralo-osseux: Ca, PO4, PTH, vitD • Soutient de la médecine palliative

18. WHO performance status scores 0 –Asymptomatic (fully active, able to carry on all pre-disease activities without restriction). 1 – Symptomatic but completely ambulatory (restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature; for example, light housework, office work). 2 – Symptomatic, < 50% in bed during the day (ambulatory and capable of all self-care but unable to carry out any work activities; up and about more than 50% of waking hours). 3 – Symptomatic, > 50% in bed, but not bedbound (capable of only limited self-care, confined to bed or chair 50% or more of waking hours). 4 – Bedbound (completely disabled, cannot carry on any self-care, totally confined to bed or chair). 5 – Death.

20. http://touchcalc.com/calculators/cci_js

21. Conclusions • Chez les patients de plus de 70 ans, la dialyse donne 2,4 années supplémentaires. • Mais cet avantage disparait chez: • Les plus de 80 ans • Les patients frêles: WHO plus de 3 (niveau fonctionnel) CCI plus de 8 (comorbidités) • Dans cette étude les 2 groupes n’étaient pas similaires: • Les plus malades avaient choisi le Tx conservateur • Leur mortalité est plus importante avant même d’atteindre les critères de dialyse

22. Conclusions • 47% patients sous traitement conservateur sont décédés à l’hôpital vs 69% sous RRT (Registry data): 63% des patients sous traitements conservateurs sont décédés à la maison ou à un hospice. • Seulement 1 patient sous traitement conservateur est décédé dans le service de néphrologie et seulement 22% de ceux décédés à l’hôpital avait l’IR comme cause du décès. • 20% des patients dans le groupe RRT sont décédés avant de débuter la dialyse avec peu de référence en soins palliatifs • Les patients dans le groupe RRT ont été plus souvent admis à l’hôpital

28. Sondage sur 105 patients avec IRC 3-5 • Caractéristiques des traitements qui influencent le choix des patients: • Espérance de vie • Nombre de visite par semaine à l’hôpital • Capacité de voyager • Temps passé en dialyse • Heure de la journée du traitement • Accessibilité aux transports • Flexibilité de l’horaire des traitements • Patients acceptent une réduction de leur espérance de vie de 7 mois pour éviter une visite d’extra à l’hôpital par semaine et de 15 mois si on limitait leur voyage.

29. Points saillants • Tenter de déterminer les patients âgés qui vont bénéficier de la dialyse: état fonctionnel, comorbidités • La détérioration fonctionnelle chez les patients âgés stade 5 d’IRC débute avant même la dialyse et progresse plus rapidement après. • La dialyse chronique ne normalise pas la qualité de vie et l’espérance de vie: le gain dans l’espérance de vie est modeste avec plus d’admission, transfert en foyer de soins, polypharmacie, diète, limite liquidienne, et effets de la dialyse (chute de TA, vomissement, faiblesse, etc). • ils ont 2 à 3 fois plus de chance de mourir à l’hôpital

30. Recommandations • Identifier les patients qui ne semblent pas bénéficier de la dialyse: Karnofsky, WHO, CCI • L’option de non dialyse et de traitement conservateur actif est à considérer pour certains patients • Discuter avec le patient de ses objectifs de vie et de santé. • Si les comorbidités du patient sont des facteurs importants pour le médecin, ils ne le sont pas toujours pour le patient. La qualité de vie est différente d’un individu à l’autre.

34. Karnofsky performance status 100% – normal, no complaints, no signs of disease 90% – capable of normal activity, few symptoms or signs of disease 80% – normal activity with some difficulty, some symptoms or signs 70% – caring for self, not capable of normal activity or work 60% – requiring some help, can take care of most personal requirements 50% – requires help often, requires frequent medical care 40% – disabled, requires special care and help 30% – severely disabled, hospital admission indicated but no risk of death 20% – very ill, urgently requiring admission, requires supportive measures or treatment 10% – moribund, rapidly progressive fatal disease processes 0% – death.

36. Recommandations • Évaluation de la fragilité du patient âgé et de son état fonctionnel • Discuter des avantages et risque de la dialyse • Tenir compte de la qualité de vie • Tenir compte des objectifs du patient à court et long terme • Discuter du plan de soins avancé: Advanced Care Plan • Impliquer les proches • Référer en soins palliatifs ou hospice au besoin

37. Arrêt de dialyse • Durée de vie moyenne de 10 jours 10 jours: 1947patients (0-40 jours après admission SP) 54,4 jours pour autres patients sans IRC 8 jours ( 1-46 jours) 12 (1-150) • Notre expérience: 1 jour à plusieurs mois Dépend de la fonction rénale résiduelle et des comorbidités • En IRA: de quelques heures à quelques jours

38. Arrêt de la dialyse • Sous-utilisation des soins palliatifs lors d’arrêt de la dialyse: 40% dans la littérature américaine • Les symptômes sont mieux soulagés aux soins palliatifs

39. Expérience CHUDumont 2009-2014 • 45 patients sont décédés au CHUDumont suite à un arrêt de traitement • 35 patient aux SP (78%) • 38/45 ont eu consultation des soins palliatifs (84%) • Age moyen: 75,6 ans (44-92 ans) • Durée moyenne: 9,7 jours (2-91 jours) • Si on exclut les 3 jours et moins et le 91 jours: 10,2 jours

40. Raisons d’arrêt de dialyse

41. Symptômes en IRC terminale • Douleur: 50% des patients en traitement conservateur et 47-67% des dialysés; 80% intensité modéré à sévère • Nausée et perte d’appétit • Agitation, syndrome des jambes sans repos (restless) • Confusion, anxiété • Prurit • Hypervolémie, Dyspnée • Constipation • Coma

42. Analgésiques

44. Analgésiques • Meperidine: accumulation de Normeperidine: exitabilité du SNC: convulsion • Morphine: accumulation de morphine-3-glucuronide et morphine-6-glucuronide si utilisation chronique: myoclonie, spasme et narcose. • Excellent analgésique en phase terminale • Utile pour le soulagement de la dyspnée

45. Analgésiques • AINS: ok si en dialyse ou si arrêt de traitement (palliatif). Va diminuer la fonction rénale résiduelle. • Dexamethasone: cancer • Douleur neuropathique: • Amitriptyline • Gabapentin: débuter à 100 mg 3x/sem.: augmentation progressive: dose supplémentaire post-HD • Pregabaline: débuter à 25 mg die; augmentation progressive; extra-dose post-HD • Acide valproïque

46. Anti-nauséeux • Metoclopramide: maximum de 30 mg/jour Risque de réaction extrapyramidale • Domperidone: 10 mg BID • Ondansetron: 4-8 mg BID • Haloperidol: débuter à 0,5 mg BID • Levomepromazine (Nozinam): débuter à 6,25 mg BID

47. Anxiolytiques-Agents du SNC • Lorazepam, Midazolam • Clonazepam: « Restless legs » • Gabapentin, Pregabalin: « Restless legs » • Haloperidol: attention chez personne âgée • Lemopromazine (Nozinam) • Risperidone, Quétiapine, Olanzapine: Délirium

49. Volémie-Dyspnée-Sécrétions • Ultrafiltration • Oxygène • Morphine si dyspnée et phase terminale • Lorazepam • Glycopyrolate (Robinul) • Hyoscine

50. Constipation • Senna • Lactulose • Bisacodyl • Peg-lyte • Lavement • Pas de fleet (PO4)