IL DSM ED IL PAZIENTE AUTORE DI REATO

1. IL DSM ED IL PAZIENTE AUTORE DI REATO L.Ferrannini, DSM Genova “La salute mentale dei detenuti e degli internati in Toscana: presente e futuro” Centro per la Promozione della Salute “Franco Basaglia” Firenze, 11 Luglio 2008

2. “Come gli spettri temuti ed attesi dai nomadi del deserto, les revenants, i malati di mente autori di reato e le istituzioni del loro contenimento ritornano, al termine di una lunga serie di esperienze e di proposte, sotto forma di scomodi ospiti e talora di incubi, a disturbare assetti, consuetudini ed equilibri, sui quali i servizi psichiatrici della Legge 180 si sono in questi anni assestati.”(L.Ferrannini e P.F.Peloso, 2003)

3. Il carcere tra luogo di pena ed occasione di cura

4. “Luogo di pena” Popolazione molto cambiata Concetti di salute mentale molto cambiati E’ possibile parlare di salute mentale in carcere? Sperimentazione e buone pratiche ( Torino, Roma Rebibbia, Milano Opera, Genova…) Protocolli Regione- PRAP Stato di salute nelle carceri (fonte MinGius) Grave 2% Compromesso 3% Mediocre 8% Tossicodipendenza 21% Patologia psichiatrica 14% 115 decessi, 57 suicidi (2005) Disturbi Asse I – 19.3% Psicosi 1.3% Dist. Umore 5.4% Dist. Ansia 2.4% Dist. Adattamento 2.6% (Fonte: Carrà et al., 2005) La salute mentale in carcere

5. Problematiche di salute mentale in carcere Il carcere puo’ essere: EVOCATORE PRODUTTORE CONTENITORE DI SINTOMI E/O QUADRI PSICOPATOLOGICI ALCUNI DATI: - 10% detenuti sono al “alto rischio” suicidario - 16% pazienti psichiatrici stimati - 46% pazienti tossicodipendenti - 6% pazienti alcooldipendenti - 85% tasso di recidiva di comportamenti autolesivi

6. Il servizio psichiatrico in carcere: obiettivi • Territorializzazione dell’intervento • Continuità terapeutica ed assistenziale • Intervento precoce • Prevenzione disabilità • Appropriatezza dei trattamenti • Empowerment / inclusione sociale • Progetto condiviso

7. “Linee di indirizzo per gli interventi del SSN a tutela della salute dei detenuti e degli internati negli istituti penitenziari, e dei minorenni sottoposti a provvedimento penale”(DPCM 1/4/08, ex artt. 283-284 Legge Finanziaria 2008)Assistenza sanitaria in carcere (D.L.vo 230/99)

8. I Principi • Parità di trattamento tra liberi e detenuti/internati • Tutela della salute quale componente del trattamento rieducativo e del recupero sociale • Dignità della persona garantendo la sicurezza • Continuità terapeutica • Collaborazione interistituzionale

9. Gli obbiettivi • Sviluppo di conoscenze epidemiologiche e promozione della salute • Promozione della salubrità degli ambienti e di condizioni di vita salutari • Prevenzione primaria, secondaria e terziaria • Promozione dello sviluppo psico-fisico dei minorenni • Riduzione dei suicidi e dei comportamenti autolesivi

10. I LEA • Medicina generale e valutazione/sostegno (anche psicologico ) ai nuovi ingressi • Interventi specialistici • Interventi di urgenza • Patologie infettive • Dipendenze patologiche (60% detenuti) • Interventi nel campo della salute mentale • Tutela della salute delle detenute e della loro prole • Tutela della salute della popolazione immigrata

11. Salute mentale ed assistenza psichiatrica • 16% della popolazione detenuta • L. 354 / 75 , art. 11 ( Ordinamento Penitenziario ) • Sorveglianza epidemiologica ed interventi sui nuovi giunti • Individuazione precoce e trattamento tempestivo • Riduzione rischio di comportamenti autolesivi • Rapporto tra interventi di area sanitaria ed area trattamentale • Garanzia di accessibilità a tutti i trattamenti • Attivazione di sezioni o reparti “a custodia attenuata” • Modelli organizzativi ( dall’èquipe pluriprofessionale alla struttura organizzativa specifica ) • Formazione degli operatori a vario titolo coinvolti

12. Alcune contraddizioni da risolvere • Trasferimento di funzioni “non sanitarie” (consiglio di disciplina,consulenze di carattere medico-legale e peritale, trattamento criminologico,…) • Rapporti tra servizi sanitari già operanti in carcere ( es.: SerT e DSM ) • Rapporti (e gerarchia) tra funzioni sanitarie,forensi e di sicurezza

13. L’OPG e la psichiatria: una storia lunga, complessa, ambigua… anomalia o funzione superdisciplinare ?

14. Le motivazioni dell’invio in OPG • Nuovi paradigmi di rapporto tra follia/devianza e pericolosità sociale percepita (es. pedofilia, sexual offenders , …) • Carcere, reati e rei • Funzione “superdisciplinare” della psichiatria (intervento sanitario ed intervento “punitivo specializzato”) • Effetto stigma della malattia mentale, anche in carcere

15. La pericolosità sociale: nodo giuridico e clinico • Rapporto incerto tra malattia mentale e violenza • Validazione predittiva dei cd “fattori di rischio” • Prevedibilità e prevenibilità • Effetti del trattamento farmacologico ed integrato • Effetti iatrogeni (non solo farmacologici)

16. Sei strutture Capienza nominale 200 posti a struttura Presenze: 1.200 Prosciolti mds 51% Prosciolti ccc 12% Detenuti mds provv 21% Detenuti ex 148 8% Detenuti minorati 3% Detenuti osservandi 2% Tasso medio di presenze: 1/55.000 abitanti Variazioni regionali fino a 10 vv Personale sanitario di ruolo 289 (169 CdS) Personale sanitario a contratto 162 (0 CdS) Personale di custodia 556 (0 CdS) Costo stimato: € 20.000.00 (Fonte: DAP, 2007) Gli OPG oggi

17. Principali criticità • Grave inadeguatezza strutturale • Differenze di equità dell’intervento tra gli OPG e tra OPG e territorio • Scarsità di rapporti continuativi con i DSM • Gap di presa in carico alla dimissione • Aumento condotte auto/eterolesive interne • Convivenza tra detenuti e prosciolti

18. Studio Mo.Di.OPG. ( Fioritti et al, 2004) • descrivere le caratteristiche cliniche e criminologiche della popolazione OPG • identificare i processi decisionali che influenzano il rilascio dei pazienti internati • identificare i predittori di esito ( clinico e criminologico )dei dimessi • studio clinico descrittivo e studio prospettico caso-controllo con follow up a 3 anni su 150 pz.( 3 OPG e 3 regioni )

19. Mo.Di.OPG: conclusioni 1 • I fattori giudiziari (tipo di reato, durata prevista della misura di sicurezza, OPG di internamento) sono di gran lunga prevalenti rispetto a quelli clinici nel determinare la durata della degenza in OPG • Solo la diagnosi di schizofrenia ed una sintomatologia produttiva delirante giocano un ruolo nel predire degenze più lunghe • Il tempo di dimezzamento della coorte è di 18 mesi • A 18 mesi il 63.8% ed a 36 mesi il 58.5% dei dimessi è in una struttura residenziale (nel 50% convenzionata)

20. Mo.Di.OPG: conclusioni 2 • Non emergono differenze significative nell’utilizzo dei servizi di ricovero ospedaliero (es. TSO) tra i soggetti dimessi dall’OPG ed i loro controlli abbinati • Non emergono differenze significative nel compimento di fatti-reato tra i soggetti (2/3 all’interno dell’OPG) ed i loro controlli abbinati • I soggetti subiscono conseguenze giudiziarie più pesanti dei loro controlli abbinati

21. Ma allora, che fare ? • Superamento? Ammodernamento? Riforma? • Seguire lo stesso schema della chiusura degli OP ( “lanciare il cuore oltre l’ostacolo”) ? • E’ necessario un pensiero ed uno schema diverso? • Il fenomeno si presta ad essere scomposto ? • Le informazioni sono sufficienti a definire un Progetto Strategico ?

22. Ed in quale contesto ? • Sviluppo in Europa dei sistemi penitenziari e dei sistemi psichiatrico-forensi • Reinvestimento nelle istituzioni di “pubblica sicurezza” e più in generale di re-instituzionalizzazione • Sentenza Corte Costituzionale n.253/2003 • Spinte verso una revisione delle procedure e delle garanzie in tema di trattamenti senza consenso “sicurezza” individuale e collettiva come risposta alla insicurezza diffusa?

23. Alcune obiezioni • “patto di cura” obbligatorio (nuova forma di TSO ?) • vantaggi “secondari” • limiti degli effetti del principio punitivo-premiale in caso di reato correlato a fattori psicopatologici • reato o persona: quale priorità ?

24. Tre possibili cluster • Priorità della persona e della sua storia ( reato come evento occasionale, indipendentemente dalla gravità ) • Intreccio tra persona e reato ( il reato come espressione della condizione psicopatologica ) • Priorità del reato sulla persona (comportamenti reato come elemento strutturante e stabile del funzionamento della persona )

25. Progetto terapeutico personalizzato Discusso e concordato con i Servizi per verificarne: • Appropriatezza clinica • Accettazione da parte dell’interessato • Disponibilità di strutture sul territorio (coinvolgimento del DSM ) • Copertura economica

26. Determinanti per la PIC • Tipo di reato • Persona/e offese • Tempo intercorso dal reato • Storia clinica • Percorso giudiziario • Famiglia • Rete sociale • Elaborazione della colpa • Lavoro sulla/e vittime

27. Nodi critici • reato vs persona (storia e malattia) • colpa e punizione/espiazione • quale focus: punizione, rieducazione, riabilitazione, cura possibile ? • reati ( e rei ) “incurabili”: oltre le conoscenze e le tecniche… • previsione/prevenzione della recidiva ( e connessa responsabilità ) • vissuti emotivi di tutti i soggetti in campo

28. Il superamento dell’OPG: alcuni problemi giuridici non risolti • Abolizione istituto “non imputabilità” per infermità mentale • Graduazione delle misure di sicurezza • Revisione del concetto di “pericolosità sociale” • Ambiguità in tema di responsabilità /punibilità nell’ambito del diritto minorile • Nuova organizzazione del DSM

29. “Linee di indirizzo per gli interventi del SSN a tutela della salute dei detenuti e degli internati negli istituti penitenziari, e dei minorenni sottoposti a provvedimento penale”(DPCM 1/4/08, ex artt. 283-284 Legge Finanziaria 2008)Superamento degli OPG

30. Il percorso • Breve periodo: 0 – 12 mesi • Medio periodo: 12 – 24 mesi • Lungo periodo: 24 – 48 mesi N.B. I tempi sono indicativi e possono variare nella fase applicativa

31. FASE I • Blocco invio degli “osservandi” ( intervento capillare nelle carceri ed utilizzo delle misure alternative all’invio in OPG ) • Rientro nel circuito penitenziario dei detenuti trasferiti per il trattamento di disturbi psichiatrici sopravvenuti durante la detenzione • Pieno coinvolgimento dei DSM sui dimissibili e per i percorsi territoriali alternativi alla carcerazione (principio della “responsabilità assistenziale”), attraverso gli strumenti del PIA e del BIS • Programmi di formazione del personale (SSR, CARCERI ed OPG)

32. FASE II • Diffusione dell’intervento del DSM in tutte le strutture carcerarie • Istituzione di CDTP in almeno un istituto di pena per regione o per macroaree interregionali • Territoralizzazione degli OPG per aggregazioni interregionali e loro organizzazione nell’ambito del DSM dell’ASL/AO dove sono ubicati

33. FASE III • Chiusura di 3 OPG • Specializzazione di 3 OPG come Centri di rilievo nazionale per soggetti ad elevata pericolosità sociale (rischio di recidiva ? specifici reati – es. pedofilia, omicidi seriali,… -? definizione clinica o sociale ?) • Attivazione di SR regionali ad alta intensità terapeutica ed a media sicurezza cogestite tra SSR e PRAP • Attivazione di SR a media intensità terapeutica ed a basso livello di sicurezza gestite dal SSR • Inserimento in SR “ordinarie” del DSM di pazienti con problematiche giudiziarie

34. Il tavolo interministeriale: le opzioni in discussione • Sdoppiamento dell’OPG ( distinzione funzioni sanitarie e funzioni giudiziarie) • Sanitarizzazione dell’OPG ( passaggio integrale al SSR ) les rèvenants: quale rapporto tra funzione clinica e funzione disciplinare ?

35. Alcuni punti critici • Abolizione di un “circuito speciale” o sua riorganizzazione • Gestione della “doppia funzione” ( punizione/ rieducazione/ riabilitazione e cura ? ) • Modifiche del CP (imputabilità e pericolosità sociale) • Modifiche alla Legge Gozzini (restrizione delle alternative alla carcerazione) • Competenze per l’intervento del DSM ( la delimitazione delle responsabilità ) • Definizione di progetti individualizzati ( quali tecniche? quale rapporto tra persona/personalità/reato/obbiettivi del programma riabilitativo?) • Specializzazione delle strutture o dei programmi ? • Sostenibilità culturale e sociale ( quali alleanze ?) • Risorse e tempi per la gestione di tutte le questioni in campo ( posizione cauta delle Regioni )

36. Quale futuro ? • Modificazione dei comportamenti-reato e della tipologia dei rei e dei reati : mutamento del paradigma di pericolosità sociale • Sostenibilità culturale, sociale ed etica del processo • Attenzione e rispetto delle vittime ( quale “giustizia” ? ), con attivazione di interventi specifici e tempestivi di sostegno e presa in carico • Specializzazione di gruppi di lavoro nel DSM ( dalla valutazione-progetto-presa in carico, anche con funzioni di consulenza peritale per la Magistratura) attenzione alle scorciatoie ideologiche ed ingenue