Motivare il paziente alla cura

1. Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica U.O di Psicosomatica e Psicologia Clinica Università degli Studi di Verona Motivare il paziente alla cura Claudia Goss claudia.goss@univr.it

2. L’adesione al trattamento • Definizione molto discussa “Il livello con cui il comportamento di una persona (assumere farmaci, seguire una dieta, cambiamenti nello stile di vita) corrisponde alle raccomandazioni concordate con un operatore sanitario” (WHO 2003) • Nei paesi sviluppati l’adesione ai trattamenti a lungo termine nella popolazione generale è di circa il 50% • Esempi in cui l’adesione è difficile: ipertensione, diabete, asma, HIV/AIDS, schizofrenia • Una bassa adesione causa maggiori complicazioni sia fisiche sia psicologiche, riduce la qualità di vita dei pazienti e spreca risorse sanitarie

3. Non adesione Disturbo Non adesione Asma 20 % Artrite 55-71 % Diabete 40-50 % Epilessia 30-50 % Ipertensione 40 % Adattato da: National Pharmaceutical Council (1992) Emerging issues in pharmaceutical cost containment. National Pharmaceutical Council, 2, 1-6

4. Le cinque dimensioni dell’adesione • Fattori legati al trattamento • Fattori legati al paziente • Fattori legati alla patologia • Fattori socio-economici • Fattori legati al sistema sanitario

5. Accettazione della malattia Percezione della gravità/vulnerabilità Livello di supporto Stabilità familiare Buona alleanza terapeutica Buona comunicazione Effetti collaterali Scarso controllo dei sintomi Regime terapeutico complesso Abuso di sostanze Giudizio compromesso Scarsa relazione terapeutica Scarsa comunicazione I fattori che influenzano l’adesione Aumentano Diminuiscono

6. Caso clinicoIl Sig. M. Uomo di 59 anni, sposato, libero professionista, molto sportivo Ricoverato in medicina per degli accertamenti in seguito ad una perdita di coscienza. Gli accertamenti non dimostrano nulla di significativo Durante il ricovero si riscontra una pressione elevata che necessita di un trattamento farmacologico. Il padre è morto per infarto miocardico acuto all’età di 62 a. Il medico ha spiegato al paziente perché ritiene importante e utile la terapia farmacologica

7. Caso clinicoIl Sig. M. Il sig. M. dice: ”non sono dell’idea di prendere farmaci, non prendo nemmeno l’aspirina per il mal di testa!”

8. Un modello integrato Informazioni Motivazione Strategie e risorse Cambiamento comportamentale (Fisher et al. 1992, 1996)

9. Cosa deve sapere un paziente rispetto al trattamento proposto • A che cosa serve il trattamento (perché) • Come valutare la sua efficacia • Le modalità di assunzione (come,quando, quanto) • Durata del trattamento • Principali effetti collaterali ed eventuali ripercussioni sul funzionamento • Eventuali interazioni con altri farmaci, droghe,alcol

10. Motivare il paziente • In che contesto? • Quale cambiamento? • Quando è utile? • Come si fa?

11. Che cos’è la motivazione • E’ la probabilità che una persona cominci, continui e aderisca ad una specifica strategia di cambiamento(Miller 1985) • Motivare significa aumentare la probabilità che il soggetto segua un determinato corso d’azione verso il cambiamento(è compito dell’operatore)

12. Gli stadi del cambiamentoProchaska & Di Clemente 1992 Precontemplazione Contemplazione Determinazione Conclusione prematura Azione Ricaduta Mantenimento Cambiamento consolidato

13. Non pronto Precontemplazione Insicuro Contemplazione Pronto Determinazione La disponibilità al cambiamento

14. Sentirsi pronti al cambiamento Importanza (perché dovrei cambiare?) (Credenze, valori ed aspettative) Disponibilità (sentirsi pronti) Fiducia in sé stessi (come farò?) (Senso di autoefficacia)

15. Importanza (Perché dovrei cambiare?) (Credenze ed aspettative) Fiducia in sé stessi (Come riuscirò?) (Senso di autoefficacia) La disponibilità al cambiamento Disponibilità (sentirsi pronti)

16. Concordare un ordine del giorno Comportamenti molteplici Comportamento singolo Valutare l’importanza del cambiamento e la fiducia di riuscire ad attuarlo Costruire la fiducia nelle proprie capacità Esplorare l’importanza Compiti chiave Stabilire un rapporto Scambio informativo Riduzione delle resistenze (Rollnick et al. 1999)

17. Se ci sono più possibilità farle scegliere dal paziente Sono preoccupato per la sua bronchite. Cosa pensa della sua abitudine al fumo? Alcune persone trovano utile (cambiare) per migliorare (condizione). Cosa ne pensa? Cosa pensa della possibilità di fare più esercizio per controllare meglio il suo diabete? Potremmo parlare della dieta, del fumo o dell’esercizio, tutte cose connesse con la sua riabilitazione dopo l’infarto. Da dove vuole cominciare? Concordare l’ordine del giorno

18. Tecniche utili • Domande aperte direttive • Ascolto riflessivo • Empatia e rispetto • Verifiche, chiarificazioni e sintesi • Suscitare affermazioni automotivanti • Esplicitare le contraddizioni • Esplorare l’importanza (Utilizzare la bilancia decisionale) • Costruire la fiducia

19. Le affermazioni automotivanti Sono affermazioni che vanno nella direzione del cambiamento e sono facilitate dall’atteggiamento non giudicante del medico • Svantaggi dello status quo • Ci sono dei motivi per preoccuparsi o essere scontenti dello stato attuale • Vantaggi del cambiamento • Si sottolineano le cose positive che potrebbero essere raggiunte tramite il cambiamento • Ottimismo per il cambiamento • Espressioni di speranza e fiducia nella capacità di cambiare • Intenzione di cambiare • Espressione del desiderio/impegno di cambiare

20. Come evocare le affermazioni automotivanti • Svantaggi dello status quo • Che cosa la preoccupa del sua situazione attuale? • Cosa le fa pensare che questo sia un problema? • Quali difficoltà le comporta questo? • Cosa crede accadrà se non farà alcun cambiamento? • Vantaggi del cambiamento • Come cambierebbe la sua vita se lei riuscisse nel suo cambiamento? • Quale sarebbe il lato positivo del…? • Quali sarebbero i vantaggi nel fare questo cambiamento?

21. Come evocare affermazioni automotivanti 3. Ottimismo rispetto al cambiamento • Che risorse ha per riuscire a farcela? • Cos’è che le dà coraggio per cambiare? • Cosa crede che potrebbe funzionare se decidesse di cambiare? 4. Intenzione di cambiare • Cosa le fa pensare che sia giunto il momento di cambiare? • Cosa pensa del suo problema? • Per ora dimentiche il “come” cosa vuole che accada? • Cosa intende fare?

22. Concordare un ordine del giorno Comportamenti molteplici Comportamento singolo Valutare l’importanza del cambiamento e la fiducia di riuscire ad attuarlo Costruire la fiducia nelle proprie capacità Esplorare l’importanza Compiti chiave Stabilire un rapporto Scambio informativo Riduzione delle resistenze (Rollnick et al. 1999)

23. Importanza (Perché dovrei cambiare?) (Credenze ed aspettative) Fiducia in sé stessi (Come riuscirò?) (Senso di autoefficacia) La disponibilità al cambiamento Disponibilità (sentirsi pronti)

24. Quanto si sente pronto a cambiare? Quanto importante è per lei il (cambiamento), in una scala da 0 a 10? Se decidesse di cambiare ora quanto si sentirebbe sicuro di riuscire, in una scala da 0 a 10? Valutare la disponibilità, l'importanza e la sicurezza

25. Cosa farebbe diventare più importante per lei il cambiamento? Cosa dovrebbe succedere per farle prendere seriamente in considerazione la possibilità di un cambiamento? Come mai si è posto lì nella scala? Cosa la sposterebbe lungo la scala? Cosa la trattiene lì? Quali sono gli aspetti positivi del (comportamento) e quelli meno positivi? Cosa la preoccupa del suo (comportamento)? Se le cose cambiassero come sarebbero? Che cosa le dà il suo (comportamento) ora? Esplorare l’importanza

26. Comportamento attuale Cose positive Cose meno positive Cambiamento Cose meno positive Cose positive Valutazione dei pro e contro

27. Cosa la farebbe sentire più sicuro di sè? Cosa l’aiuterebbe a sentirsi più fiducioso? Coma mai si è posto lì nella scala? Cosa la sposterebbe? Cosa la trattiene? Come posso aiutarla a riuscire? Cosa ha trovato utile in passato? Cosa ha imparato dalle precedenti esperienze? Quali strategie adotterebbe se volesse cambiare? Quali cose pratiche le servirebbero per raggiungere lo scopo? Costruire la fiducia in se stessi

28. Gli stadi del cambiamentoProchaska & Di Clemente 1992 Precontemplazione Obiettivo: evocare la consapevolezza e i dubbi. Tecniche: Formulare domande in grado di evocare direttamente il riconoscimento del problema e eventuali preoccupazioni Cosa potrebbe succedere se lei non cambiasse…? Talvolta anche una cattiva alimentazione può esser determinante: crede che possa essere il suo caso…? Quali segnali la porteranno a pensare alla necessità di un eventuale cambiamento…? Praticare l’ascolto riflessivo: consiste nel riformulare una supposizione ragionevole di quanto il paziente ha appena detto. L’utente può riascoltare nelle parole del medico la sua volontà a cambiare rafforzandola Paziente: talvolta mi preoccupo: mi sembra di mangiare troppi dolci che forse possono fare male”Operatore: mangia molti dolci. Paziente: non so…ultimamente ci penso: forse dovrei fare qualcosa. Evitare la persuasione diretta e confermare la libertà di scelta Operatore: non è mia intenzione convincerla a fare qualcosa che non vuole. Quello che mi interessa è soltanto capire cosa lei pensa e se c’è qualcosa che lei ritiene di poter fare per migliorare la sua alimentazione. Cosa ne dice? Paziente: mm…potrei pensare di…

29. Precontemplazione Contemplazione Gli stadi del cambiamentoProchaska & Di Clemente 1992 Obiettivo: comprendere e superare l’ambivalenza. Tecniche: Esplicitare le contraddizioni Vedo che è preso tra due fuochi. Da un lato vorrebbe smettere di fumare perché queste bronchiti le creano disagio, dall’altro le piace e le allevia la tensione sul lavoro. E’ un bel dilemma. Esplorare l’importanza valutando i pro e contro del cambiamento Qualche volta può essere utile esaminare i pro e i contro- di un comportamento- le andrebbe di spendere qualche minuto per farlo…? Guardare indietro e in avanti Come andavano le cose prima che lei cominciasse a bere in questa misura…? Nel caso lei decida di operare questo cambiamento, cosa si aspetta per il futuro…? Costruire la fiducia in sé (autoefficacia) Cosa l’aiuterebbe a sentirsi più fiducioso? Come posso aiutarla a riuscire? Quali aiuti pratici le servirebbero per raggiungere lo scopo? Gestire le resistenze confermando la libertà di scelta e usando l’ascolto riflessivo

30. Precontemplazione Contemplazione Determinazione Gli stadi del cambiamentoProchaska & Di Clemente 1992 Obiettivo: aiutare il paziente a trovare strategie praticabili e personalizzate e a scegliere quelle più adatte alle sue esigenze Tecniche: Facilitare concrete ipotesi sul futuro Quale sarebbe il miglior risultato possibile per lei qual’ora decidesse di cambiare le sue abitudini? Esaminare i bisogni personali Mi chiedevo quale cambiamento ritiene in questo momento essere il più importante per lei? Fornire sempre più di una opzione possibile e esplicitarle Per qualcuno è stato utile tentare di smettere con l’aiuto di un gruppo- pensa possa servire anche a lei?

31. Precontemplazione Contemplazione Determinazione Azione Mantenimento Gli stadi del cambiamentoProchaska & Di Clemente 1992 Obiettivo: sostenere l’autoefficacia e prevenire le ricadute Tecniche: Sostenere l’autoefficacia.(Credo che chiunque al suo posto sarebbe soddisfatto di come sta riuscendo a portare avanti il programma che avevamo concordato…) Analizzare ed enfatizzare i cambiameni effetuati (Cosa è cambiato in questo mese di astinenza dal fumo?) Prevenire le ricadute individuando le situazioni di maggior rischio (Mi sembra di capire che sia difficile per lei vedere i colleghi che fumano e non poterlo fare…Cosa pensa potrebbe aiutarla in questa situazione?)

32. Il colloquio di motivazione (CM) Che cos’è? • Un approccio direttivo • centrato sul paziente • con stile volto ad esplicitare la necessità di un cambiamento aiutando la persona ad esplorare e risolvere l’ambivalenza Miller & Rollnick 1991

33. Lo spirito del CM • La disponibilità al cambiamento non è un tratto stabile • Il rapporto si basa sulla collaborazione reciproca • La motivazione viene espressa dal paziente • Risolvere l’ambivalenza è compito del paz • Lo scontro diretto non è utile • Direttività rispetto all’ambivalenza • Lo stile è espressivo e pacato

34. Dati della letteratura • Dare consigli può non essere sufficiente per indurre un cambiamento(Ashenden et al. 1997; Butler et al. 1998) • Efficacia accertata del CM nel trattamento dell’abuso e della dipendenza da sostanze(Dunn et al. 2001; Burke et al. 2003; Britt et al. 2004) • Alcune evidenze nel trattamento del diabete(Williams et al. 1998; Kirk et al. 2001; Jones et al. 2001) • Alcune evidenze per il tabagismo(Butler et al. 1999; Williams & Deci 2001; Britt et al. 2004) • Ancora deboli evidenze per dieta ed esercizio fisico(Mhurchu et al. 1998; Harland et al. 1999; Burke et al. 2003) Effetti benefici potenziali, ma occorrono ancora ricerche ulteriori e di migliore qualità(Knight et al. 2006)

35. I principi del colloquio di motivazione Dimostrare empatia Esplicitare e discutere le contraddizioni Sostenere il senso di autoefficacia Aggirare ed utilizzare le resistenze

36. Dimostrare empatia Scopo: comprendere la posizione dell’altro • L’accettazione e la comprensione facilitano il cambiamento • L’ascolto riflessivo è fondamentale • L’ambivalenza va considerata normale

37. Esplicitare e discutere le contraddizioni Scopo: aumentare la consapevolezza • La discrepanza tra comportamento attuale e obiettivi desiderabili stimola al cambiamento • E’ importante che sia il soggetto ad esporre le motivazioni

38. Aggirare ed utilizzare le resistenze Scopo: non suscitare resistenze e sfruttare le risorse del paziente • I contrasti sono controproducenti • Una posizione rigida scatena reazioni di difesa • La nuove prospettive sono suggerite e non imposte • La resistenza è un segnale per cambiare strategia • Le soluzioni vengono dal paziente • Utilizzare ciò che lui dice (roll with resistance)

39. Un esempio di resistenza suscitata dal medico Dr: Penso che non riusciremo a risolvere i suoi dolori alle gambe e alla schiena se lei non decide di dimagrire… Pt: Io non penso che la dieta serva a qualcosa, mi trovo meglio con le pastiglie! Dr: Le pastiglie di antidolorifico possono alleviare il dolore, ma non risolvono il problema! Pt: Questi dolori li ho da tanti anni e non credo che basti un po’ di ginnastica e di dieta per risolvere il problema! Dr: E crede che prendendo gli antidolorifici migliori qualcosa? Pt: Almeno sto un po’ meglio!. Dr: Ma è il suo peso il problema! I dolori sono la conseguenza del suo peso! Pt: Io penso di no! Allora mi prescrive gli antidolorifici?

40. Aggirare le resistenze Esempio Dr: Penso che non riusciremo a risolvere i suoi dolori alle gambe e alla schiena se lei non decide di dimagrire… Pt: Io non penso che la dieta serva a qualcosa, mi trovo meglio con le pastiglie! Dr: Vedo che abbiamo un punto di vita diverso su come risolvere il problema dei suoi dolori articolari. Pt: Cosa vuole dire? Dr:Lei ritiene che solo le pastiglie di antidolorifico possono alleviare il dolore, mentre io ritengo che se lei riuscisse a dimagrire eliminerà il problema alla radice. Cioè diminuendo di peso il suo corpo dovrà sopportare un affaticamento minore e quindi le creerà anche meno dolori… Pt: Ma io non ce la faccio a seguire una dieta! Ci ho provato un sacco di volte! Dr:Come mai è così difficile seguire una dieta? Pt: Non riesco a trattenermi, a seguire le regole. Dopo un po’ mi stanco e comincio a sgarrare… E poi vedo che faccio così fatica a dimagrire…

41. Dr:Allora, il problema è che lei non ha molta fiducia nella sua capacità di mantenersi a dieta e teme che i suoi sacrifici siano inutili, perché in passato ha avuto modo di constatare che fa fatica a perdere peso… Pt: Si proprio così… Allora tanto vale prendere le pastiglie, così almeno soffro un po’ di meno… Dr:Immagino che non sia facile… Tuttavia le proporrei di provare a pensarci assieme e vedere se possiamo trovare un modo per risolvere le difficoltà della dieta e capire se riusciamo a trovare una strategia che funzioni… Pt: Magari! Ma non credo che sarà possibile! Dr:Quindi, lei sente che riuscire a stare a dieta sarebbe abbastanza importante, ma le manca un po’ di fiducia nel fatto di riuscirci. Pt: Beh, sì… Dr: Proviamo a pensare insieme cosa potrebbe aiutarla? Pt: Mah, non so… Dr: Ci sono diversi modi per affrontare una dieta… Ad esempio, in quali momenti le capita di mangiare di più? Pt: Mah, direi la sera, prima di andare a dormire… Poi, quando faccio da mangiare assaggio di qua e di là…

42. Sostenere il senso di autoefficacia Scopo: aumentare le possibilità del cambiamento • La convinzione di poter cambiare è un potente elemento motivante • La scelta se e come cambiare è sempre del paziente • Vi è sempre la speranza di approcci alternativi

43. Fase d’azione e mantenimento Sostenere l’autoefficacia Proporre soluzioni condivise (brainstorming) Potrà essere necessario un training delle abilità Come si prosegue

44. Caso clinicoIl Sig. M. Uomo di 59 anni, sposato, libero professionista, molto sportivo Ricoverato in medicina per degli accertamenti in seguito ad una perdita di coscienza. Gli accertamenti non dimostrano nulla di significativo Durante il ricovero si riscontra una pressione elevata che necessita di un trattamento farmacologico. Il padre è morto per infarto miocardico acuto all’età di 62 a. Il medico ha spiegato al paziente perché ritiene importante e utile la terapia farmacologica

45. Caso clinicoIl Sig. M. Il sig. M. dice: ”non sono dell’idea di prendere farmaci, non prendo nemmeno l’aspirina per il mal di testa!” • Cercare di non suscitare resistenze e gestirle Operatore: “immagino che abbia dei buoni motivi per non voler prendere i farmaci. Le va di parlarmene?”

46. Caso clinicoIl Sig. M. Sig. M.: “mi sento bene, sono sempre stato bene. Non vado mai dal dottore e faccio molta attività fisica, tutti mi dicono che ho il fisico di un giovane!” • Valutare la disponibilità all’assunzione dei farmaci Operatore: “mi sembra di capire che lei tenga molto alla sua salute”… “Ora, se immaginassimo di indicare la sua disponibilità ad assumere i farmaci su una scala da 0 a 10, dove 10 rappresenta il massimo della disponibilità, dove si collocherebbe in questo momento? “

47. Obiettivi • Invitare il paziente a riflettere sulla possibilità di assumere i farmaci (introdurre l’argomento e stabilire l’agenda) • Cercare di non suscitare resistenze e imparare a gestirle • Seguire i ritmi del paziente • Capire se è meglio lavorare prima sull’importanza o sulla fiducia • Capire che cosa rappresenta la terapia farmacologica per il paziente in termini pratici • Indagare il significato personale rispetto alla sua immagine • Valutare i rischi e i benefici personali con il paziente (importanza) • Sfruttare l’eventuale ambivalenza • Raggiungere un accordo comune accettabile per entrambe le parti

48. Strategie • Introdurre l’argomento in modo non simmetrico, stabilire l’agenda • Valutare la disponibilità all’assunzione dei farmaci • Valutare l’importanza per il paziente dei farmaci • Valutare e costruire la fiducia del paziente • Utilizzare la bilancia decisionale o descrizione della giornata tipo

49. Quanto si sente pronto ad assumere questi farmaci in questo momento? Quanto è importante per lei prendere i farmaci in questo momento, in una scala da 0 a 10, dove 0 significa “per niente importante” e 10 “molto importante”? Supponiamo che lei abbia deciso che prendere i farmaci sia per lei molto importante. Quanta fiducia ha di riuscire ad assumerli in maniera corretta, in una scala da 0 a 10? Valutare la disponibilità, l'importanza e la fiducia

50. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Disponibilità al cambiamento