Mięśniaki macicy

1. Mięśniaki macicy Ewa Dopierała, SKN Onkologii Klinicznej

2. Epidemiologia Mięśniaki macicy- łagodne, monoklonalne nowotwory macicy powstające z mięśni gładkich mioblastu lub ściany naczynia myometrium • Najpospolitsze nowotwory łagodne u kobiet • 30-50% kobiet w okresie dojrzałości płciowej • Częściej u kobiet: rasy czarnej, otyłych, nierodzących • Pojawiają się między menarche a menopauzą, im więcej lat kobieta miesiączkuje, tym wyższe ryzyko • Guzy hormonozależne (większa ilość rec. Dla E i P)

3. Objawy kliniczne • U większości kobiet- brak • Dyskomfort/ból w miednicy mniejszej • Objawy uciskowe (ukł.moczowy, jelita) • Bolesne miesiączki • Nieprawidłowe krwawienia niedokrwistość z niedoboru żelaza • Zaburzenia płodności, poronienia • Rzadko- wyniszczenie chorej

4. Morfologia • Guzy pojedyncze/mnogie (mięśniakowatość) • Drobne-/olbrzymie • Podśluzówkowe/śródścienne/podsurowicówkowe! • „Mięśniaki pasożytnicze”- pytanie do publiczniści • Makroskopowo odgraniczone, twarde, szarobiaławe guzy z wirowatą powierzchnią przekroju • Mogą ulegać martwicy (wylewy krwawe, rozmiękanie), włóknieniu, szkliwieniu, wapnieniu

7. Różnicowanie • Guzy podsurowicówkowe z guzami przydatków • Symetryczne powiększenie macicy z ciężarną macicą w badaniu dwuręcznym • Z mięsakami- rozstrzyga bad.histopatologiczne • Adenomyosis (endometrioza)

8. Godne uwagi! • Przemiana złośliwa tylko w 0,1- 0,8 % • Z mięśniakami macicy często współistnieje endometrioza wewnętrzna

9. Rozpoznanie • Charakterystyczny wywiad • Badanie ginekologiczne • Ocena ultrasonograficzna (obniżona echogenność mięśniaka w stosunku do niezmienionego mięśnia macicy)

10. Kwalifikacja do leczenia operacyjnego • Wskazania bezwzględne: • Skręt szypuły mięśniaka- objawy otrzewnowe • Objawy ze strony układu moczowego (ucisk moczowodów wodonercze, upośledzenie funkcji nerek) • Nasilone krwotoki • Do rozważenia: • Nieprawidłowe krwawienia • Ból, uczucie rozpierania w podbrzuszu • Ucisk na pęcherz moczowy lub odbytnicę

11. Operacja… • Wyłuszczenie • Wycięcie Przez powłoki brzuszne/laparoskopowo/drogą pochwową Przed operacją można zastosować GnRH ( spadek objętości mięśniaków o 40- 50%) *Stosunkowo nowa metoda- embolizacja tętnic macicznych (średnica <12cm) *inne małoinwazyjne metody: klemowanie tętnic macicznych, koagulacja tętnic macicznych, elektromyoliysis/laser myolysis/kryomyolisis, FUS= focus ultrasound system

12. Leczenie zachowawcze • Pacjentki z mięśniakami mają więcej rec. E i P w mięśniach gładkich macicy • Analogi GnRH hipogonadyzm hipogonadotropowy *hipoestrogenizm - 3-miesięczne podawanie przed leczeniem operacyjnym - Prewencja nawracających mięśniaków po leczeniu chirurgicznym • Tibolon- steroid działający estro-, progesta-,andro – gennie - W zaburzeniach okołomenopauzalnych, leczeniu osteoporozy menopauzalnej - Tibolon + GnRH na 6 mcy przed operacją= redukcja V mięśniaków bez objawów hipoestrogenizmu

13. c.d. … • SERM- selektywne modulatory receptora Estrogenowego • Agonizm estrogenowy w kościach i naczyniach, antagonizm zaś! w macicy i sutku- Raloksyfen • Leczenie w skojarzeniu z GnRH • Tamoksyfen- agonisto-antagonista, opisano wzrost mięśniaków u pacjentek z mutacją BRCA1 i BRCA2 stosujących tamoksyfen

14. c.d. … • Selektywne modulatory receprora Progesteronowego • Asoprisnil Agonista/antagonista, in vitro hamuje proliferację mięśniaka, a indukuje apoptozę Średnia redukcja objętości po 12 tyg- 36% Bardzo dobrze tolerowany

15. c.d. … • Antagoniści GnRH • natychmiast! STOP steroidogeneza jajnikowa • Jeszcze szeroko stosowane • Potrzebne jest wyprodukowanie preparatów o przedłużonym działaniu, pozbawionych dznp w tym stymulacji wydzielania histaminy • Cortrelix Zmniejszenia wymiarów mięśniaka o >30% w 29 dniu leczenia

16. c.d. … • Antagonisci Progerteronu • Mifepristone, Lilopristone, Onapristone • Zmniejszenie masy mięśniaka • Bez objawów hipoestrogenizmu - kości

17. c.d. … • Androgeny • Danazol - Hamuje wydzielanie gonadotropin mniej E, działa słabo androgennie, wiąże rec.P, andregenowe i glikokortykosteroidowe - Stosowany długo działa anabolicznie (nieakceptowane przez pacjentki) • Gestrinone - Anty E, anty P, androgenowe działanie

18. c.d. … • Czyste antyestrogeny • Pochodne 7-α-alkyloaminy • Nieliczne badania na ludziach • Nieznamienny efekt • Inhibitory aromatazy - badania… rola aromatazy w biologii mięśniaków…

19. Prowadzenie pooperacyjne • 24 h- stała obserwacja • Obserwacja szpitalna- około 3 doby • Postępowanie przeciwbólowe • Bilans płynowy • Rozpoznawanie ewentualnych krwawień • Profilaktyka zakrzepowo- zatorowa • Kontrola rany pooperacyjnej • Nadzorowanie psychicznego stanu pacjentki

20. Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma) – warianty: • O wysokiej aktywności mitotycznej • Bogatokomórkowy • Krwotoczna odmiana • Nabłonkowata odmiana • Z ogniskowym śluzowaceniem • Atypowe • Tłuszczakomięśniaki

21. Nietypowy wzrost mięśniaków: • Rozlana mięśniakowatość - różnicować z przerostem myometrium • Cotyledonoid dissecting leiomyoma- rozrost przypomina łożysko • Mięśniakowatość wewnątrznaczyniowa • „Łagodny przerzutujący mięśniak”

22. Bibliografia: • „Mięśniaki macicy” red. J. Markowska, MedPharm Polska • „Położnictwo i ginekologia” red. G. Bręborowicz, Wydawnictwo Lekarskie PZWL

23. Miłego weekendu !