1 / 44

INFECCIONS RESPIRATÒRIES EN PACIENTS IMMUNODEPRIMITS

INFECCIONS RESPIRATÒRIES EN PACIENTS IMMUNODEPRIMITS. CARMEN LUCENA SERVEI PNEUMOLOGIA HOSPITAL CLÍNIC. Immunosupressió (IS). NEUTROPÈNIA (N<500). Leucemies agudes, S. Mielodisplàsic, aplàsia QT. IMMUNODEFICIÈNCIES HUMORALS. -MM, macroglobulinèmia Waldeström, LLC -Esplenectomia

karma
Download Presentation

INFECCIONS RESPIRATÒRIES EN PACIENTS IMMUNODEPRIMITS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. INFECCIONS RESPIRATÒRIES EN PACIENTS IMMUNODEPRIMITS CARMEN LUCENA SERVEI PNEUMOLOGIA HOSPITAL CLÍNIC

  2. Immunosupressió (IS) NEUTROPÈNIA (N<500) • Leucemies agudes, S. Mielodisplàsic, aplàsia • QT IMMUNODEFICIÈNCIES HUMORALS -MM, macroglobulinèmia Waldeström, LLC -Esplenectomia -Anti CD20 IMMUNODEFICIÈNCIES CEL.LULARS -HIV (CD4<200) -Immunosupressors (esteroids >30mg/d més de 30 dies) -QT -DM -Anti-TNF -Hodgkin, Sd. linfoproliferatius

  3. Evidències • Les complicacions pulmonars són les més freqüents i greus als pacients inmunodeprimits (30-70%) • Encara que són potencialment reversibles…

  4. Evidències • Les complicacions pulmonars són les més freqüents i greus als pacients inmunodeprimits (30-70%) • Encara que són potencialment reversibles… … la mortalitat pot ser del 30-90%

  5. Infeccions respiratòries en pacients immunodeprimits vs immunocompetents • Múltiples etiologies • Infeccions polimicrobianes • Presentacions atípiques (clínica i Rx) • Ràpida progressió degut a la IS

  6. Infeccions respiratòries en pacients immunodeprimits vs immunocompetents • Múltiples etiologies • Infeccions polimicrobianes • Presentacions atípiques (clínica i Rx) • Ràpida progressió degut a la IS Tractament empíric correcte??

  7. Infeccions respiratòries en pacients immunodeprimits vs immunocompetents • Germens no coberts: 60% • Germens resistents: 20% • Etiologies no infeccioses: 20% Causes de tractament empíric inadequat Rañó A, et al. Pulmonary infiltrates in non-HIV immunocompromised patients: a diagnostic approach using non-invasive and bronchoscopic procedures. Thorax 2001;56: 379-387

  8. Trasplantament vs no trasplantament • QMT-RDT més intenses • Període d´aplàsia medul.lar • Medicació inmunosupressora • Rebuig • Calendari d´aparició

  9. Trasplantament vs no trasplantament FASE NEUTRO PÈNICA FASE PRECOÇ POST TPH FASE TARDIA POST TPH BACTERIS HERPES / VVZ VIRUS CMV Calendari d´aparició de complicacions pulmonars en TPH FONGS FONGS Pneumocystis EDEMA P Sd. PNEUMONIA IDIOPÀTICA BRONQUIOLITIS OBLITERANT HAD TOXICITAT PULMONAR PER FÀRMACS EICH AGUDA EICH CRÒNICA // 0 2 3 4 5 12 30 dies 100 dies

  10. Trasplantament vs no trasplantament • Factors predisponents: • Linfopènia • Inmunodeficiència cel.lular adquirida • Altres: Ac monoclonals anti-β, anti-TNF… • 30-50% copatógens amb CMV o Aspergillus VHS VHH-6 Adenovirus VEB VVZ CMV VIRUS RESPIRATORIOS // // 1 2 3 4 5 6 12 24 meses Una profilaxis adequada ha demostrat reduïr aquesta complicació

  11. Factors de risc • Tipus de transplantament • Neutropènia (grau i durada) • Presència i tractament de malaltia de l´injert contra l´hoste

  12. Factors de risc Pulmonary complications after hematopoietic stem cell transplantation. Do Hyoung Lim, et al. J Korean Med Sci 2006, 21: 406-11. Alo-TPH i MICH grau II-IV com a factors de risc per complicació pulmonar (p<0.001)

  13. Diagnòstic etiològic d´infiltrats pulmonars en IS Rañó A, et al. Pulmonary infiltrates in non-HIV immunocompromised patients: a diagnostic approach using non-invasive and bronchoscopic procedures. Thorax 2001;56: 379-387

  14. Microorganismes i tipus d´IS NEUTROPÈNIA • Bactèries Gram-positives (S. aureus) • BGN (P.aeruginosa) • Fongs (Aspergillus) • Virus (VHS, virus respiratorios) IMMUNODEFICIÈNCIES HUMORALS -Bactèries encapsulades (S. pneumoniae, H.influenzae) -Virus respiratorios -Bactèries (Nocardia, Legionella, M. tuberculosis) -Virus (CMV, VHS, VVZ, VRS) -Fongs (Criptococcus) -Protozoos (P. jirovecii) IMMUNODEFICIÈNCIES CEL.LULARS

  15. Diagnòstic Retard diagnòstic → empitjora pronòstic Mortalitat p=0.02 Rañó A, et al. Thorax 2001;56: 379-387 Tècniques diagnòstiques invasives

  16. FIBROBRONCOSCÒPIA

  17. Fibrobroncoscòpia en IS • Obtenció de mostres de teixit (BTB). • Diagnòstics exclusius (Hemorragia alveolar, proteinosis). • Definició del tractament adeqüat (retirada de fàrmacs per evitar toxicitat, modificació si resistència…). • Identificació d´infeccions polimicrobianes. • Obtenció d´informació complementària (AGA, PCR).

  18. Rendibilitat diagnòstica RBA • Població heterogènia • Tipus i severitat d´IS • Moment en que es realitza la FBS • Tractament al moment de la FBS Gran variabilitat de resultats

  19. Inconvenients FBS • Risc de deteriorament respiratori • Risc de sagnat (BTB) • Influència dels resultats en la supervivència • Utilitat de nous tests diagnòstics no invasius

  20. Inconvenients FBS Complicacions de la FBS en l´estudi d´infiltrats pulmonars en pacients IS Complicacions (%) p=0.036 Jain P, et al. Role of flexible bronchoscopy in immunocompromised patients with lung infiltrates. Chest 2004; 125: 712-722.

  21. Inconvenients FBS Complicacions del RBA en pacients hemato-oncològics no IOT amb fracàs respiratori agut Deteriorament respiratori (%) Azoulay E, et al. Diagnostic bronchoscopy in hematology and oncology patients with acute respiratory failure: Prospective multicenter data. Crit Care Med 2008; 36: 100-107.

  22. Inconvenients FBS COMPLICACIONS FBS IDENTIFICACIÓ ETIOLOGIA Estratègia diagnòstica???

  23. Tècniques diagnòstiques no invasives Tècniques diagnòstiques no invasives en pacients oncològics amb fracàs respiratori agut Azoulay E, et al. Diagnostic strategy in cancer patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 2006; 326: 808-822.

  24. Les mateixes tècniques que a la població inmunocompetent. Mostres del tracte respiratori superior (frotis o rentat nasofaringi) o de l´inferior (RBA). PCR qualitativa: Actualment PCR nested multiple que permet la detecció en la mateixa mostra de la majoria de virus. RT-PCR (a tiempo real) Cultiu cel.lular i detecció d´Ag al RBA: En mostres del tracte respiratori superior molt baixa sensibilitat. Tècniques diagnòstiques per virus respiratoris

  25. LIMITACIONS Tècniques no invasives

  26. TC en Aspergillus Signe del Halo Signe Semilluna • També es poden trobar a: • P. aeruginosa • Metàstasi • Vasculitis • Altres infeccions angioinvasives

  27. Antigen Galactomanano (AGA) • Útil en TPH > T. òrgans sòlids. • VPN i VPP depenen de la prevalència Pfeiffer CD, et al. Clin Infect Dis. 2006; 42: 1417-27

  28. Antigen Galactomanano (AGA) • Falsos positius Boonsarngsuk V, et al. Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 2010; 42:461-468.

  29. AGA en RBA

  30. Inconvenients ESPUT en IS • Contaminació de la mostra. • Mostres no vàlides. • Influència de tractament antibiòtic previ. • Gram: FP 88%, FN 50%. • No diagnòstic d´infeccions per P. jirovecii, virus… Sirithanakul K. Am J Hematol 2005; 80:137-146.

  31. Inconvenients BIOMARCADORS en IS • Escassa experiència en aquesta població (PCT, pro-ADM) • Poden incrementar-se en complicacions no infeccioses (Malaltia venooclusiva, malaltia injert contra l´hoste, sd. hiperpermeabilitat capil.lar).

  32. Inconvenients BIOMARCADORS en IS • Diferències entre grups (PCR > PCT per indicar infecció en TPH) Multivariate analysis showed that a high cut-off level (>9.5 mg/dl) of CRP was a better indicator for infections than PCT in HSCT pacients, while PCT positivity was more diagnostic for infections than any cutoff CRP level in non-HSCT patients

  33. Estratègia diagnòstica

  34. Estratègia diagnòstica Pacients oncològics amb fracàs respiratori agut Azoulay E, et al. Diagnostic strategy for hematology and oncology patients with acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 1038-1046.

  35. Estratègia diagnòstica Azoulay E, et al. Diagnostic strategy for hematology and oncology patients with acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 1038-1046.

  36. Pronòstic Mortalitat i grup d´immunosupressió p= NS Rañó A, et al. Prognostic factors of non-HIV immunocompromised patients with pulmonary infiltrates. Chest 2002; 122: 253-261.

  37. Pronòstic Mortalitat i grup d´immunosupressió p= NS Rañó A, et al. Prognostic factors of non-HIV immunocompromised patients with pulmonary infiltrates. Chest 2002; 122: 253-261.

  38. Conclusions • Considerar tipus d´IS i calendari d´aparició. • Alta incidència d´etiologies no infeccioses. • Ràpida progressió fa necessari diagnòstic precoç. • Necessitat de tècniques invasives. • Necessitat de nous estudis prospectius en aquesta població.

  39. Preguntes Preguntes AGA FBS PCT TC RBA

  40. Pneumonia in immuncompromised patients. Respirology 2009.

  41. Pneumonia in immuncompromised patients. Respirology 2009.

  42. Diagnòstic diferencial: infecció vs no infecció

More Related