A közgyógyellátás új rendszere

1. A közgyógyellátás új rendszere Szakmai értekezlet 2006. május 26.

2. A többször módosított 1993. évi III. törvény (a továbbiakban Szt.) 49-53. §-ai63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet (a továbbiakban: R.) 35-49. §-aiEÜM rendelet – előkészületben, az igénybe vehető gyógyszerek kiválasztásának szabályairól Fogalma: a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás. Ami nem változott: • A háromféle jogcímen megállapítható jogosultság (A, N, M) • Az alanyi jogosultság jogcímei • A normatív feltételrendszere (100-150% jöv. gyógyító ellátás nym. 10%-a) • A méltányos feltételrendszere rendeleti szabályozási jogkör (150-200% jöv., de nym. 25% gyógyító ellátás költsége!)

3. Emlékeztetőül Az alanyi jogosultság jogcímei: • Bentlakásos intézményben elhelyezett átmeneti gondozott, átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú; • Pénzellátásban részesülő hadigondozott, nemzeti gondozott; • Az egészségkárosodott rendszeres szociális segélyben részesülő; • A központi szociális segélyben részesülő; • Rokkantsági járadékos; • I., II. csoportú rokkantsága alapján nyugellátásban, baleseti nyugellátásban részesülő; • Az aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül.

4. A jelenlegi rendszer feszültségei, a változás indítékai • A leggyakrabban igénybe vett támogatási forma (A: 263e fő, N: 75e fő, M: 152e fő, majdnem félmillió ember, 23 milliárd Ft) • Szűk a támogatott gyógyszerek köre. • Rossz a célzottság – az egészségügyi és a szociális rászorultság nem esik egybe. • Indokolatlan, pazarló gyógyszerfogyasztás; nem személyre szabott felhasználás. • Nyilvántartási, ellenőrzési problémák.

5. A korszerűsítés szempontjai • Célzottá váljon, a rászorultsági elv működjön; • Jobban igazodjon az érintettek szükségleteihez; • Jól ellenőrzött működés. • Nem cél a költségvetési megtakarítás.

6. A változás főbb elemeiCél: a rendszer átláthatóbbá, ellenőrizhetőbbé tétele, az állami pénzzel való felelősebb gazdálkodás. • A jogosultságról a jegyző dönt mindhárom esetben! • Az eljárásban a MEP szakhatóságként közreműködik. • Az igénylő számára gyógyszerkeret kerül megállapításra. • Az igazolványokat a MEP állítja ki.

7. Rendszeres gyógyító ellátás havi költsége(gyógyszer + gyógyászati segédeszköz + gyógyászati ellátás)Gyógyszerkeret = egyéni gyógyszerkeret + eseti keret. Egyéni gyógyszerkeret: (személyre szabott) • A rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgálja, • Összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége, 2006-ban legfeljebb havi 12 000 Ft, a minimum összeg 1000 Ft. (A gyógyászati segédeszköz nem terheli a gyógyszerkeretet.) Eseti keret: • Az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgálja, összege 2006-ban évi 6 000 Ft. • Ha egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, gyógyszerkeret = eseti keret. (nincs egyéni gyógyszerkeret, ha nem kéri, illetve, ha nem éri el az 1000 Ft-ot – minimum összeg)

8. Mire használható fel az igazolvány? Gyógyító ellátások térítésmentes igénybevételére, azaz: • Járóbeteg-ellátás keretében rendelhető gyógyszerekre (tápszer is), • Gyógyászati segédeszközökre (protetikai és fogszabályzó eszközök is), • Orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra.

9. Térítésmentesség • Gyógyszer: keretösszegig, • Egyéb: a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig. Szolgáltatások – gyógyszer: • A módosítás a gyógyszerellátásra vonatkozó szabályokat érinti. • Kettéválik a gyógyszer és a gyógyászati segédeszköz. • A gyógyszerlista megszűnik. • Minden TB által támogatott gyógyszer hozzáférhetővé válik.

10. Az eljárás lefolytatása I. • Kérelem benyújtása • Ideje: a jogosultság lejártát megelőző három hónapban is benyújtható. • Módja: a R. 9. sz. melléklete szerinti formanyomtatványon • Kivétel! átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú esetében a gyámhivatal kezdeményezi hivatalból a jogosultság megállapítását a gondozás helye szerint illetékes jegyzőnél, és beszerzi a háziorvosi igazolást. • Mellékletek: • Háziorvosi igazolás (elektromos hozzáférés lesz az orvosoknak) • Az alanyi jogcím igazolása • A jövedelem-nyilatkozat megalapozottságának igazolása.

11. A háziorvosi igazolás • Alanyinál: • Nem szükséges, ha a kérelmező egyéni gyógyszerkeret megállapítására nem tart igényt. • Csak a gyógyszerköltséget kell feltüntetnie (gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást nem). • Általában: • Csak a személyes szükséglet kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátást lehet feltüntetni. • + a szakorvos által havonta rendszeresen rendelt gyógyító ellátást is. • Zárt boríték: rajta a kérelmező neve, TAJ-száma, az orvos neve és a cím: HÁZIORVOSI IGAZOLÁS KÖZGYÓGYELLÁTÁS IGÉNYBEVÉTELÉHEZ.

12. Az eljárás lefolytatása II. • A jövedelmi feltételek vizsgálata N é M-nál • Ha nem teljesül: a kérelem további érdemi vizsgálat nélküli elutasítása (igazolás bontatlanul vissza a kérelmezőnek). • Ha teljesül: 3 napon belül a MEP megkeresése (a R. 11. sz. melléklete szerint) szakhatósági állásfoglalásáért, csatolva a háziorvosi igazolást. • Alanyi jogosultságnál teendő az utóbbi pontban vázolt lépés.

13. A szakhatósági eljárásA havi rendszeres gyógyító ellátás iránti szükséglet vizsgálata • A háziorvosi igazolás megalapozottságának vizsgálata. • Szakhatósági állásfoglalást ad a jegyzőnek a rendszeres gyógyító ellátásokelismert havi költségéről, melyben külön megjelöli a gyógyszerköltséget. • A gyógyszerköltség megállapításánál a legalacsonyabb napi terápiás költséggel alkalmazott készítményeket kell alapul venni. • Az állásfoglalást megalapozó iratokba a kérelmező betekinthet és másolatot kérhet. • Ha az eljárás során a MEP a kérelmező jogosultságának érvényességét állapítja meg, az állásfoglalással egyidejűleg tájékoztatja a jegyzőt a jogosultság lejártának időpontjáról.

14. A HATÁROZAT I. • Megelőzi a havi rendszeres gyógyító ellátás költségének összevetése az Sz-ben, illetve a rendeletben – a N vagy M ellátásra való jogosultság feltételéül – meghatározott határértékkel. • A szakhatósági állásfoglalás kézhezvételétől számított 8 napon belül készül. • TARTALMI ELEMEK: • Rendelkezés a jogosultságról • A jogosultság kezdő időpontjának megjelölése – a határozathozatal napjától (dátuma) számított 15. nap, vagy a korábbi jogosultság lejártát követő nap.

15. A HATÁROZAT II. • A gyógyszerkeret megjelölése – külön az egyéni gyógyszerkeret összegét (idézve a szakhatósági állásfoglalást). • A jogosultság időtartama (1 év). • Rendelkezés az igazolvány átvételéről (ha a kérelmező a kérelemben nem postai kézbesítést kért). • A R. 45-46. §-ai szerinti változásjelentési kötelezettségre és a rosszhiszemű igénybevétel jogkövetkezményeire történő figyelemfelhívás. • Tájékoztatás az igazolvány felhasználásáról, a gyógyszerkeret igénybevételéről. • Rendelkezés eljárási költségről

16. A HATÁROZAT III. • Jogorvoslat (SMKH Szociális és Gyámhivatala) • A jegyző a megállapító határozatot 3 napon belül megküldi a MEP-nek. • M-nál az önkormányzat 3 napon belül utalja a MEP-nek a megállapított gyógyszerkeret éves összegének 30%-át. • A megállapító határozatban foglaltakat – a KET 101. § (2) bekezdése alapján – fellebbezésre tekintet nélkül teljesíteni kell. • A fellebbezési eljárásban a szakhatósági állásfoglalás felülvizsgálatát az OEP végzi.

17. FELÜLVIZSGÁLAT • A jogosultság megállapítása mindig egy évre történik, így csak az esetben kérhető, ha a havi rendszeres gyógyszerköltség legalább 1000 Ft-tal megváltozik. • A jogosultság utolsó negyedévében nem kérhető. • Az eljárás – a szakhatósági állásfoglalás kérésétől kezdődően – megegyezik az eddig vázoltakkal. • Az új gyógyszerkeret a határozathozatal 15. napjától nyílik meg, a jogosultság lejártáig. • Új igazolvány kiadására nem kerül sor.

18. A jogosultság megszűnése az érvényességi idő lejárta előtt: Három esetben: • A jogosultságot megszüntették. • Az igazolványt érvénytelenné nyilvánították. • A jogosult elhunyt.

19. 1. A jegyző a jogosultságot megszünteti, ha: • Az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor. • A jogosultság – az igazolvány kiállítását követően –megszűnt. • A jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, jogszabályellenesen használta fel.

20. A MEP az igazolványt érvénytelenné nyilvánítja, ha az: • Elveszett • Megsemmisült • A jogosultság igazolására alkalmatlanná vált. Az érvényesség megszűnése után a MEP az igazolványt bevonja és érvényteleníti, az OEP törli a nyilvántartásból.

21. Átmeneti rendelkezések • A régi igazolványok 2007. július 1-ig használhatók. • A jogosultság lejárta előtt is bármikor kérhető a jogosultság új rendszer szerinti megállapítása (egyirányú utca!). • A 2006. július 1. és október 1. között lejáró igazolványok – meghosszabbítás nélkül – felhasználhatók 2006. okt. 1-ig (biztonsági rendszer beépítése az esetleges átmeneti fennakadás miatt).

22. Szervező intézkedések • Javasoljuk, hogy június hó folyamán kerüljön sor lakossági tájékoztatóra a közgyógyellátás új szabályozásáról (nyugdíjas klub, lakossági fórum, helyi újság, helyi televízió, stb.). • A hivatal honlapján megjelenítjük a gyógyszertárak listáját, amelyek közgyógyellátás keretében gyógyszert szolgáltathatnak ki. Ezt az információt szintén közzé kell tenni. • A gyógyszerbeszerzés megszervezése (falugondnok, házi gondozó), ha nincs a településen gyógyszertár (vagy térítésmentes gyógyszer kiszolgáltatására jogosult gyógyszertár). • Az EAR-ban határozatmintákat, a honlapunkon az előadások diáit találhatják meg a kollégák. KÖSZÖNJÜK A FIGYELMET!