ENQUETE MORBIDITE/MORTALITE

1. ENQUETE MORBIDITE/MORTALITE Service de radiothérapie CH de RODEZ juin 2007

2. RECTITE RADIQUE • Après irradiation conformationnelle pour cancer de la prostate • Patients traités en 2002-03-04-05-O6 • Diagnostic confirmé et validé par rectoscopie ( courrier reçu des gastro-entérologues)

3. Cancer de PROSTATE • 732 cancers de prostate vus dans le service de 2002 à 2006 • Environ 560 traitements de radiothérapie curative conformationnelle (moyenne 115/an) • Accélérateur SATURNE – photonsX18 mev • Simulation SCANNER 3D • Imagerie portale • Sans multilames ( début accélérateur Elekta avec multilames en juin 06)

4. Radiothérapie : protocoles • Doses carcinologiques délivrées sur la prostate > ou = 70 gray • Doses < 78 gray « équivalent » au CTV • Fractionnement : 4 x 2.25 gy (9 gy /semaine) en 31 ou 32 séances • Étalement : 8 semaines • Technique réalisée depuis 1991 ; sans notion de toxicité > aux données de la littérature.(cf. courrier de suivi des patients par les urologues)

5. Paramètres liés au patient : Age Co-morbidités : cardiovasculaire; dyslipidémie ;DNID Médicaments : aspégic ; anti-coagulants Facteurs liés à la radiothérapie : Dose Fractionnement DVH ( % dose délivrée au rectum à 60 et 70 gray) RECTITE RADIQUE

6. Histogrammes Doses volumes ctv rectum vessie

7. GRADE de la RECTITE • Grade I: rectite non traitée • Grade II: traitée par Traitement local ( type suppositoires /mousse rectale) ou Séances de laser plasma argon • Grade III: Nécessité de transfusion • Grade IV: Chirurgie digestive pour nécrose rectale • décès

8. Les PATIENTS :Au 26/03/07 • 28 rectites après irradiation prostatique ou pelvi-prostatique • 3 rectites après irradiation du lit prostatique (post-prostatectomie) • Soit 6% environ de taux de rectite ; réévalué à 8% ( dossiers non connus éventuels)

9. RTH postopératoire (3pts): • Age : (53 -63-72 ans ) • 2 avec co-morbidités • Dont 1 a développé une cardiopathie post - irradiation avec mise sous anticoagulant révélant la rectite • Dose : 65 gy • Fractionnement : 4 x 2.50 gy • Date : apparition à 24 mois Ps : dossiers 2002 et 2003

10. RTH postopératoire :suivi patients • Rectite contrôlée par laser • Sans nécessité de transfusion • En rémission biologique • Patients en vie (courrier 2006) À noter l’apparition de la rectite à 2 ans

11. RTH postopératoire :conclusions • Depuis 2004: • dose totale de 60,75 gy • Équivalent 63 gy • en 27 séances de 2.25 gy Pas de nouveaux cas répertoriés avec ce protocole à ce jour

12. RTH PROSTATIQUE (28 pts) AGE : • 8 > ou = 75 ans (maximum 77 ans - 1 patient) • 8 < 70 ans COMORBIDITES : • 15/28 (53 %) avec co-morbidités identifiées dans le dossier médical type diabète ; dyslipidémie • Dont 5 avec problèmes CV (cardiopathie) et 11 avec médicaments type aspégic° ou sintron° ou plavix° • 1 avec prothèses bilatérales de hanche (technique adaptée) EVENEMENTS MEDICAUX : - 3 patients ont développé une pathologie après irradiation: AVC ; artérite ; myélofibrose qui a favorisé la découverte de la rectite

13. RTH :paramètres de radiothérapie DOSE: • 6 ≤ 70 gy • 18 = 72 gy (32x2.25gy)(équivalent dose au CTV <78 gy) FRACTIONEMENT: • 27/28 : 4 / semaines (2.25 gy) • 1/28 : 5 / semaines (2 gy) DVH : • 6 /28 avec DVH = 30% à 70 gy Dont 4 avec co-morbités et 3 sous anticoagulants • 16 avec DVH ≥ 40% à 60 gy • 5 avec les 2 paramètres

14. RECTITE après RTH de PROSTATE: DATE d’apparition: • 5 <12 mois • 4 >24 mois TRAITEMENT : • 6 avec trt local (suppositoires ou mousse) • 19 avec ≤ 3 séances de laser avec réponse++ - 2 nécessitant 6 séances de laser dont 1 grade 3 nécessitant une transfusion • 1 grade 4 :dérivation digestive (atcd vasculaires + préviscan°) À noter: la DVH du patient transfusé : 40% rectum à 60 gy et 15% à 70 gy. La DVH du patient dérivé : 30% à 70 gy et 38% à 60 gy Médiane d’apparition à 13 mois

15. RECTITE après RTH de PROSTATE EVOLUTION : • 1 patient (75 ans - sans comorbidité- DVH « correcte ») toujours en cours de trt par laser (6 séances) et transfusé (janvier 2007) • 27 autres contrôlés sans séquelles majeures • 1 dérivation digestive • Aucun décès lié à la rectite connu

16. ANALYSE RETROSPECTIVE • L’age ne semble pas être un facteur de risque : 9/31 < 70 ans et seulement 10 >75 ans • La notion de co-morbidités apparaît comme un facteur+++favorisant ; retrouvée dans 18/31 (58%) • DVH : dose au rectum : (>25% à 70 gray et >40 % à 60 gray ) 9/31 avec dose au rectum à 60gy > 40% 2/31 avec dose au rectum à 70 gy > 25% 1/31 avec les 2 facteurs

17. Propositions thérapeutiques • La notion de co-morbidités justifie une dosimétrie prévisionnelle adaptée avec des doses « raisonnables » ; voire des associations « radio-hormonothérapie » pour diminuer la dose délivrée (cf référentiel ONCOMIP.) • dose au rectum : V60≤ 60 % et V70 ≤ 25 % et V74 < 5% du volume recevant 70 gy est nécessaire à respecter (recommandations sfro). • Toutefois le contrôle et le traitement de la rectite permet de réaliser une radiothérapie curative .

18. conclusions • L’age n’est pas un facteur de risque et ne doit pas faire contre-indiquer une radiothérapie conformationnelle à visée curative ( c.à.d.: 74 gy minimum au CTV selon les référentiels) • La notion de comorbidités (CV++) et de prise d’ anticoagulants se retrouvent dans près de 60% des cas et doit impérativement être prise en compte . • Respecter la DVH : <25% du rectum à 70gy • Donc intérêt du curage ganglionnaire pour éviter une irradiation large pelvienne • Limiter les cas de radiothérapie pelvienne aux cas à haut risque d’atteinte ganglionnaire

19. Actions mises en place : Depuis sept 2006 : • Étalement « normal » 10 gy/s et 5 Séances/semaine Depuis octobre 2007 : • Éducation du patient « vessie pleine et rectum vide » • Respect scrupuleux de la DVH • Contrôles de qualité accrus si dose>72 gy sur isodose 95 % avec tdm de réévaluation