Pneumonias

1. Pneumonias Paulo José Zimermann Teixeira Prof. Adjunto Dep. Clínica Médica UFCSPA Pavilhão Pereira Filho- Santa Casa de Porto Alegre

2. Pneumonias • Conceito: • Processo inflamatório que compromete a via aérea distal, o alvéolo e o interstício • Pode ser infecciosa ou não infecciosa • Infecciosas são as mais comuns: • Vírus • Bactérias • Fungos • Parasitas • Não infecciosas: • Agentes físicos • Agentes químicos

3. Pneumonias • segundo o local de aquisição: • Pneumonias adquiridas na comunidade • Pneumonias associadas à cuidados de saúde • Pneumonias adquiridas no hospital • Pneumonias associadas à ventilação mecânica

4. Pneumonias • segundo o tipo de hospedeiro: • Imunocompetente • Imunodeprimido • HIV positivo • Oncológico • Uso de imunossupressores • Transplantado de órgão sólido • Transplantado de medula óssea

5. Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)

6. Pneumonias • Patógeno chega ao pulmão: • Microaspiração do microorganismo da orofaringe • Inalação do microorganismo • Disseminação hematogênica de um foco extrapulmonar • Extensão direta do mediastino e espaço subfrênico

7. Essencial para manejo adequado • Diagnóstico correto • Reconhecer fatores de risco • Avaliar a gravidade da pneumonia • Decidir o local de tratamento • Escolher o antibiótico

8. Quando pensar? • Presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: • Tosse e um ou mais dos seguintes sintomas: • expectoração, falta de ar, dor torácica • manifestações sistêmicas (confusão, cefaléia, sudorese, calafrios, mialgias, temperatura superior a 37,8º.C) • achados focais no exame físico do tórax(pode ser desde estertores crepitantes até uma síndrome de consolidação) • corroborados pela presença de uma opacidade nova, usualmente vista à radiografia do tórax.

9. Achados Radiológicos nas Pneumonias

10. Achados Radiológicos nas Pneumonias

11. Achados Radiológicos nas Pneumonias

12. Mortalidade por PAC

14. Exames de Imagem na PAC • Pacientes com PAC de baixo risco, tratados no ambulatório devem realizar apenas a radiografia de tórax como exame subsidiário. (A) • O padrão radiológico não pode ser usado para predizer o agente causal, ou mesmo separar grupos de agentes. (C) • TC de tórax deve ser realizada quando houver dúvidas sobre a presença do infiltrado pneumônico, para a detecção de complicações e na suspeita de neoplasia. (C)

15. Examesde Imagem na PAC • Derrames pleurais significativos (com 5,0 cm ou mais, identificado na projeção lateral em ortostatismo) devem ser puncionados.(C) • Radiografia de tórax deve ser repetida após seis semanas do início dos sintomas em fumantes com mais de 50 anos e na persistência dos sintomas ou achados anormais no exame físico. (C)

16. Avaliação da Troca Gasosa • A saturação periférica de O2 (SpO2) deve ser observada de rotina, antes do uso eventual de oxigênio. (A) • A presença de hipoxemia indica o uso de O2 suplementar e admissão hospitalar. (A)

17. Exames Laboratoriais na PAC

18. Patógenos mais comuns em Pneumonia Adquirida na Comunidade

19. Patógenos atípicos e PAC % Arnold FW et al., Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:1086-93

20. Critério de Gravidade CURB-65 Confusão Uréia > 50 mg/dl Respiração  30/ min Pressão Arterial (S < 90 mmHg e D 60 mmHg) Idade  65 anos 0 ou 1 2 3 ou mais GRUPO 2 Mortalidade Intermediária ( 9,2%) (n= 184, morreram 17) GRUPO 3 Mortalidade Alta (22%) (n=210, morreram 47) GRUPO 1 Mortalidade baixo (1,5%) (n= 324, morreram 5) Ambulatorial Internação Manejar como Pneumonia Grave Internação Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-382

21. Critério de Gravidade CRB-65 Confusão Respiração  30/ min Pressão Arterial (S < 90 mmHg e D 60 mmHg) 65 anos 0 1-2 3 ou mais GRUPO 2 Mortalidade Intermediária ( 9,2%) GRUPO 3 Mortalidade Alta (22%) GRUPO 1 Mortalidade baixa (1,5%) Ambulatorial Internação Manejar como Pneumonia Grave Internação

22. PAC: Fatores de risco para patógenos específicos • Residentes em asilos. • Doença cardiorrespiratória subjacente. • Comorbidades múltiplas. • Antibioticoterapia recente. Bacilos Gram-negativosentéricos

23. PAC: Fatores de risco para patógenos específicos Pseudomonas aeruginosa • Doença pulmonar estrutural. • Corticóides (prednisona: > 10 mg/d). • Antibióticos de largo espectro (> 7 dias, nos últimos 30 dias). • Desnutrição.

24. Tratamento da PAC • A seleção do esquema terapêutico inicial para pacientes com PAC considera os microorganismos de maior prevalência. (C) • Não há evidência definitiva que comprove a superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos realizada de forma sistemática, com exceção dos casos de pneumonias por Legionella sp. (B)

25. Tratamento da PAC • PAC ambulatorial: considera a alta proporção de agentes sensíveis a betalactâmicos no Brasil e a falta de dados definitivos quanto à cobertura sistemática de bactérias atípicas em PAC não grave. (B) • Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a sete dias. (A)

26. Tratamento da PAC Macrolídeos previamente hígidos Betalactâmicos† Ambulatorial Fluorquinolonas‡ ou betalactâmicos + macrolídeos Doenças associadas Antibióticos – 3 meses Fluorquinolonas ou betalactâmicos + macrolídeos Internados não graves

27. Tratamento da PAC Sem risco para Pseudomonas Betalactâmico + Fluorqui- nolona ou Macrolídeos Internados na UTI Betalactâmicos* + Quinolona** Com risco para Pseudomonas *Cefalosporina de 4ª.geração, Piperacilina/Tazobactam ** Ciprofloxacina

28. Fracasso Terapêutico na PAC • Reavaliar o paciente em 72 horas após início do tratamento. • Diante de um paciente com suspeita de fracasso terapêutico deve-se revisar a história clínica e os resultados dos estudos microbiológicos iniciais. A reavaliação microbiológica pode ser feita com técnicas não-invasivas e/ou invasivas. (C)

29. Prevenção vacinal da PAC • Todos os indivíduos com idade ≥50 anos, bem como aqueles de maior risco de complicações associadas à gripe devem receber vacina anti-Influenza de vírus morto. (A) • A vacina anti-pneumocócica deve ser aplicada nos indivíduos imunocomprometidos e nos idosos residentes em asilos. (B)

30. Pneumonia adquirida na hospital

31. Pneumonia adquirida no Hospital • Definida como a pneumonia que se instala 48 a 72 horas após a internação hospitalar. • Também é considerada como de natureza hospitalar a pneumonia que ocorrer 48 a 72 horas após a alta. • Pneumonia associada a ventilação mecânica quando ocorre após a intubação

32. Pneumonia adquirida no HospitalPatogênese Fatores do Hospedeiro Fatores Exógenos Colonização com Bactéria Patogênica Orofaringe Estômago Aspiração PNEUMONIA

33. Pneumonia adquirida no Hospital Fatores Maiores (RC>3,0) Fatores Menores (RC 1,5 a 3,0 ) Doença cardiovascular Doença respiratória Doença gastrointestinal Cirurgia torácica ou abdominal Administração de bloqueadores neuromusculares Tabagismo ( > 20 maços-anos ) Hipoalbuminemia na admissão ( Alb < 2,2 g/dL ) • Trauma • Queimadura • Doença neurológica • Tempo de ventilação mecânica (>10 dias ) • Broncoaspiração presenciada • Colonização do trato respiratório por bacilos Gram-negativos • Uso de PEEP ( > 7,5 cmH2O )

34. PAH/PAVM • CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: • Febre > 38o C • Progressão ou surgimento de novo infiltrado pulmonar no Rx de tórax • Leucocitose ou leucopenia • Secreção traqueal purulenta Johansonet al.,1972

35. PAH/PAVM • MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: • Não Invasivos • Aspirado endotraqueal • Invasivos: • Fibrobroncoscopia

36. Maior gravidade dos pacientes Maior grau de imunocomprometimento Desenvolvimento de novas tecnologias Maior resistência na comunidade Dificuldade em aderir aos programas do SIH Uso indevido de antimicrobianos PAH/PAVM Patógenos Resistentes

37. Suspeita clínico-radiológica de PAH/PAV Obter secreção respiratória para cultura quantitativa Considerar a presença de fatores de risco para patógenos resistentes Baixo risco < 5 dias no hospital Sem uso de ATB nos últimos 15 dias. Sem outros fatores de risco Alto risco  5 dias no hospital Com uso de ATB nos últimos 15 dias. Outros fatores risco: neurocirurgia, corticóide, VM prolongada, SARA Manejo do paciente com PAH/PAV

38. Patógenos Prováveis S. pneumoniae, H influenzae , S. aureus Oxa-S, Enterobactérias sensíveis ( E. coli, K pneumoniae, Enterobacter sp, S. marcescens) Patógenos Prováveis Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Stenotrophomonas maltophilia, Enterobactérias multiresistentes, S aureus Oxa-R Considere padrão local de resistência Drogas anti-pseudomonas: Betalactâmicos + inibidores de betalactamases Cefalosporinas de 4ª. Geração Carbapenêmicos Quinolona* Aminoglicosídeos** Monobactâmicos** Drogas anti-estafilocócicas: Glicopeptídeos, Oxazolidinonas ou Estreptograminas • Betalactâmico + inibidor de betalactamases não anti-pseudomonas • Fluoroquinolonas • - Cefalosporina de 3ª geração não anti-pseudomonas Manejo do paciente com PAH/PAV