PNEUMONIAS

1. SEMINÁRIO DA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA Internato em Pediatria Aluna: Marcela Gondim Borges Guimarães Brasília, 26 de março de 2014 www.paulomargotto.com.br PNEUMONIAS PNEUMONIAS

2. Conceito • Inflamação do parênquima pulmonar. • Principal causa: por agentes infecciosos • Outras causas não-infecciosas (20%): aspiração de alimento, corpos estranhos, suco gástrico; pneumonite induzida por drogas ou radiação. • Entre as infecções respiratórias agudas, é a principal causa de morbimortalidade infantil. • PAC: surgimento dentro da comunidade ou em até 48 horas de internação.

3. Epidemiologia • Principal causa de morbidade e mortalidade infantil, especialmente em países em desenvolvimento; • No Brasil, as IRA constituem a segunda causa de óbito em crianças menores de cinco anos em expressiva parcela das unidades federativas. • Mais de 2 milhões de crianças morrem de pneumonia por ano no mundo; • Crianças têm de 4 a 6 infecções respiratórias agudas (IRA) por ano, sendo que 2-3% evoluem para pneumonia; • 80% das mortes por IRA é devido à pneumonia; • Maior vulnerabilidade: menores de 5 anos

4. Epidemiologia

5. Epidemiologia • FATORES DE RISCO

6. Etiologia O patógeno não é identificado em até 60% dos casos, mas o conhecimento do perfil etiológico é fundamental para orientar a terapêutica.

7. Aspectos Clínicos • A PAC costuma ser precedida por um quadro de infecção viral alta; • A taquipnéia com ou sem dispnéia é mais encontrada nos casos de PAC, sendo este o sintoma mais importante no seu diagnóstico. • A tosse é um dos sintomas mais encontrados nas doenças respiratórias, não sendo específica da PAC. • A história de outros episódios de desconforto respiratório chama a atenção para doença com hiperreatividade brônquica.

8. Aspectos Clínicos • A pneumonia afebril não é freqüente e é mais encontrada em crianças até os 3 meses de idade. • A intensidade da febre e o comportamento do quadro febril podem nos ajudar na distinção clínica. • Toxemia, palidez e cianose acompanham a prostração e mostram relação com a gravidade do caso. • Outras manifestações: irritabilidade, cefaléia, hiporexia, vômitos, meningismo;

9. Aspectos Clínicos • A medida da freqüência respiratória (FR) mostra uma relação estreita com a gravidade da PAC e com a hipoxemia. Os valores considerados normais variam de acordo com a idade: até os 2 meses, FR = 60 ipm; de 2 meses a 12 meses FR = 50 ipm; acima de 12 meses, FR = 40 ipm. • O batimento de asas nasais pode ser observado, assim como a presença de um estridor expiratório contínuo, o que é um sinal de gravidade.

10. Aspectos Clínicos • A presença de retração intercostal é um sinal de gravidade da doença e seu achado é indicativo de internamento. • A ausculta pulmonar varia de acordo com o padrão anatômico e a extensão da pneumonia. Em crianças, é freqüente o comprometimento brônquico com estertores finos médios e grossos. • À ausculta, o murmúrio vesicular poderá estar diminuído na condensação por pneumonia, como também nas grandes atelectasias e nos derrames pleurais.

11. Aspectos Clínicos • Tríade clássica síndrome da condensação (frêmito tóraco-vocal aumentado, macicez e estertores crepitantes). • A suspeita clínica de PAC ocorre na presença de tosse, taquipnéia sem sibilância e febre. • A radiografia de tórax é utilizada no diagnóstico de pacientes com suspeita de pneumonia.

12. Investigação Complementar RADIOLOGIA • Confirma o diagnóstico, avalia extensão e identifica complicações. NÃO deve ser usada para controle de cura. • Nas pneumonias exclusivamente virais, predominam espessamentos brônquicos e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar e parahilar, hiperinsuflação e atelectasia. • As pneumonias bacterianas apresentam-se com padrão alveolar segmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, espessamento ou derrame pleurais.

13. Investigação Complementar RADIOLOGIA

14. Investigação Complementar LEUCOGRAMA • Tem pouco valor na distinção de processos virais x bacterianos. PCR • Não é recomendada a utilização rotineira. HEMOCULTURA • Deve ser feita em todos os pacientes hospitalizados; • Fornece informações importantes pela identificação bacteriana e perfis de sensibilidade aos antimicrobianos.

15. Investigação Complementar PESQUISA DE VÍRUS RESPIRATÓRIO • Benéfico no sentido de controle de infecção hospitalar e limitar o uso inapropriado de ATB. • Usa-se detecção de antígeno viral e isolamento do vírus por serem técnicas mais rápidas. TÉCNICAS INVASIVAS • Punção aspirativa, Lavado broncoalveolar: pacientes que não estejam respondendo ao tratamento. OUTROS • Exame do escarro, teste de aglutinação de partículas de látex.

16. Avaliação da Gravidade CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE: • Lactentes com menos de dois meses: sempre internar. • Crianças de 2 meses a 5 anos: Além do sinais do quadro 2, são critérios: falha no tratamento ambulatorial, doença grave concomitante, sinais de gravidade na radiografia.

17. Avaliação da Gravidade

18. Avaliação da Gravidade TRANSFERÊNCIA PARA UTI: • SatO2 < 92% • Hipotensão arterial • Evidência clínica de grave falência respiratória ou exaustão • Apnéia recorrente ou respiração irregular • Instabilidade Hemodinâmica

19. Critérios para hospitalização

20. Conduta Geral • Nutrição • Hidratação • Fisioterapia • Oxigenoterapia • Avaliação Clínica

21. Conduta Geral OXIGENOTERAPIA Pneumonia grave, apresentando: • Tiragem subcostal grave • Taquipnéia • Gemência respiratória • Cianose central • Incapacidade de deglutição pela dificuldade resp. • SatO2 < 92% Deve ser ofertado de modo contínuo, mantendo SatO2 entre 92 e 94%.

22. Conduta Geral ADMINISTRAÇÃO DE LÍQUIDOS • A administração de líquidos por via intravenosa (IV) deve ser vigiada atentamente pelo risco de sobrecarga hídrica. • A utilização da via intravenosa (IV), para a reposição de líquidos é recomendada apenas em casos de desidratação grave, choque séptico e situações em que a via oral não possa ser utilizada.

23. Tratamento • Ambulatorial • >6 anos: devido à incidência de M. pneumoniae e C. pneumoniaepode-se optar pelos macrolídeos. • O ATB pode ser suspenso 3 a 5 dias após desaparecimento dos sintomas clínicos.

24. Tratamento • Hospitalizados

25. Complicação e Falha Terapêutica Se a criança permanece com febre ou clinicamente instável após 48-72 h da admissão por pneumonia, deve-se pesquisar complicações, sendo a mais freqüente o derrame pleural. • DERRAME PLEURAL • Principal Complicação • Ocorre em torno de 40% das crianças hospitalizadas • S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus. • MV diminuido, macicez à percussão.

26. Complicação e Falha Terapêutica • DERRAME PLEURAL

27. Complicação e Falha Terapêutica

28. Complicação e Falha Terapêutica • PNEUMATOCELE • É uma cavidade pulmonar cística de paredes finas. • É mais característica do estafilococo, mas nota-se sua maior frequência nas pneumonias por S. pneumoniae. • Na maioria das vezes têm involução espontânea, num período que pode variar de semanas até mais de um ano. • ABSCESSO PULMONAR • Área de cavitação do parênquima pulmonar resultante de necrose e supuração. • Apresenta-se como cavidade maior que 2 cm, paredes espessas e nivelhidroaereo. • O tratamento clínico resolve na maioria dos casos.

29. Complicação e Falha Terapêutica • PNEUMATOCELE

30. Complicação e Falha Terapêutica • ABSCESSO PULMONAR

31. Prevenção • A prevenção da desnutrição, do baixo peso ao nascer e do desmame precoce ocupam papel de destaque entre as medidas preventivas da pneumonia. • As evidências apontam que o tabagismo passivo acarreta um maior agravamento da doença do trato respiratório inferior, particularmente nos primeiros anos de vida. • As vacinas têm papel inquestionável como medida de prevenção em saúde. A imunização básica deve ser realizada para todas as crianças e adolescentes seguindo as recomendações do Programa Nacional de Imunizações (PNI). • Além das vacinas oferecidas pelo PNI, outras vacinas também estão disponíveis gratuitamente nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais para casos selecionados. • Para crianças saudáveis, a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a vacinação contra o vírus influenza e a vacina conjugada heptavalente contra o pneumococo.

32. Referências • Ancona L, et.al. Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria . Barueri, SP: Manole, 2010. • Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. J BrasPneumol. 2007;33(Supl 1):S 31-S 50. • Manual de Normas para Controle e Assistência das Infecções Respiratórias Agudas, Ministério da Saúde. • Mocelin HT, et.al. Pneumonia Adquirida na Comunidade na Infância: Diagnóstico e Tratamento das Complicações. Diretrizes Clínicas de Saúde Complementar, SBP e SBPT, 2011.

33. OBRIGADA