Stany naglące w położnictwie i ginekologii.

1. Stany naglące w położnictwie i ginekologii. Katedra i Klinika Zdrowia Matki i Dziecka

2. Stany naglące w położnictwie i ginekologii

3. Ciąża ektopowa(graviditas ectopica) • Implantacja i rozwój blastocysty w obszarze innym niż błona śluzowa macicy • Występuje średnio na 0.5-1% wszystkich ciąż

4. Ciąża ektopowa umiejscowienie: 92-97% ciąża jajowodowa : - bańkowa - cieśniowa - śródścienna 0,5-2% jajnikowa 4,9-4,5% maciczna : - śródścienna - w rogu - szyjkowa 0,3-0,5% wewnątrzwięzadłowa

5. Ciąża ektopowa Objawy: • bolesność , np. w rzucie przydatka • nieregularne krwawienie maciczne • zatrzymanie miesiączki

6. Ciąża ektopowa Diagnostyka różnicowa: • zapalenie przydatków • zapalenie wyrostka robaczkowego • skręt szypuły guza jajnika • ostre zapalenie otrzewnej • kamica moczowodowa • inne przyczyny krwawienia do jamy brzusznej

7. Ciąża ektopowa - różnicowanie

8. Ciąża ektopowa - różnicowanie • β HCG: • 600-800mU/l lub wzrost nieodowiada-jący tygodniowi ciąży oraz • brak obecności pęcherzyka ciążowego w jamie macicy (USG)

9. ciąża wewnątrzmaciczna - w macicy GS z podwójną otoczką - obecny pęcherzyk żółtkowy - przydatki sonograficznie bz -zatoka Douglasa: brak płynu lub minimalna ilość ciąża ektopowa -w macicypseudopę-cherzyk z poj.otoczką - brak pęcherzyka żółtkowego - guz w rzucie przydatka - wolny płyn oraz masy hyperechogenne (skrzepy) Ciąża ektopowa - różnicowanieUSG

10. Nowoczesne metody diagnostyczne sprawiają, że ciąża ektopowa rozpoznawana jest wcześnie i rozpatrywana najczęściej w aspekcie zapobiegania pęknięciu jajowodu i zachowania zdolności rozrodczych kobiety aniżeli jako ostry stan spowodowany krwotokiem wewnętrznym.

11. Ciąża ektopowa - Leczenie • nieoperacyjne • operacyjne

12. Ciąża ektopowa - Leczenie operacyjne • laparotomia • laparoskopia (ciąża bańkowa, cieśniowa, śródścienna) metody1.oddzielenie jaja płodowego 2. częściowa resekcja jajowodu i zespolenie mikrochirurgiczne 3. nacięcie jajowodu z zaopatrzeniem mikrochirurgicznym

13. Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjne • postępowanie wyczekujące wskazania:- ciąża jajowodowa - spadek B-hCG w powtarzalnych badaniach - brak krwawienia, pęknięcia jajowodu (USG) - średnica afektu do 3,5 cm

14. Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjne • Metotreksat (Skuteczność: 90-95%) - do 6 t.c. - średnica zmiany do 3,5 cm - pacjentki z prawidłową hemodynamiką, morfologią krwi, czynnością wątroby i nerek Monitorowanie skuteczności terapii: oznaczenie B-hCG ( znika z osocza między 14 a 21 dniem od początku terapii) Dawkowanie:jednorazowo 50mg/m2 pow.c.jeśli brak spadku B-hCG o 15% to druga dawka

15. Ciąża ektopowa - Leczenie nieoperacyjne • Salpingocenteza: nakłucie jajowodu, odessanie jego treści i wstrzyknięcie metotreksatu • Prostaglandyny: - dojajowodowe wstrzyknięcie w czasie laparoskopii - i.m. 500ug Sulprostonu 2x co 4h - wsk.: B-hCG 600-800mU/l i brak korelacji z t.c.

16. Łożysko przodujące(placenta praevia) Jest to łożysko usadowione w dolnym odcinku macicy, częściowo lub całkowicie pokrywające ujście wewnętrzne kanału szyjki

17. Łożysko przodująceCzęstość występowania:1% porodów 30-60% kobiet z krwawieniem w II połowie ciążyKlasyfikacja:1.łożysko przodujące całkowicie (centralis) 5-20%2. łożysko przodujące częściowo (partialis)20-40%3. łożysko przodujące brzeżnie (marginalis)4. łożysko przodujące bocznie (lateralis) 40-60%

18. Łożysko przodujące - Objawy kliniczne • krwawienie w II połowie ciąży lub na po-czątku porodu pomimo utrzymanych błon płodowych: - pierwsze krwawienie „anonsujące”: podczas wypoczynku, bezbolesne, samoistnie ustępuje, najczęściej w 30-35 t.c. • ponowne epizody coraz częstsze i bardziej nasilone • obfity krwotok w III trymestrze lub podczas porodu

19. Łożysko przodujące - Diagnostyka • badanie wewnętrzne • USG • amnioskopia (metoda historyczna)

20. Łożysko przodujące - Leczenie - hospitalizacja • - postępowanie zachowawcze do 37 t.c. krew,płyny infuzyjnetokolityki leżenie • - > 37 t.c.cięcie cesarskie

21. Przedwczesne oddzielenie łożyska(ablatio placentae praecox) częściowe lub całkowite oddzielenie od ścian macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w okresie ciąży lub przed urodzeniem płodu podczas porodu

22. Przedwczesne oddzielenie łożyskaCzęstość występowania:0,4-1% porodów Etiologia:1.zmiany morfologiczne w doczesnej i łożysku2. gwałtowne zmiany w hemodynamice krążenia maciczno-łożyskowego

23. Przedwczesne oddzielenie łożyska - Diagnostyka • objawy kliniczne: -bolesność i wzmożone napięcie macicy -krwawienie z kanału szyjki • USG-hypoechogenny obszar krwiaka pozałożyskowego ( krwiak ostry ) - zwiększona grubość łożyska (krwiak przewlekły)

24. Przedwczesne oddzielenie łożyska - Diagnostyka

25. Przedwczesne oddzieleniełożyska - objawy ostre krwawienie obfite bolesność macicy objawy wstrząsu - c.c. ze strony płodu Łożysko przodujące - I krwawienie niezbyt obfite - często nieprawi-dłowe położenie płodu - c.c. ze strony matki Przedwczesne oddzielenie łożyska – Diagnostyka różnicowa

26. Przedwczesne oddzielenie łożyska Postepowanie1.Profilaktyka wstrząsu- badanie ogólne- ocena RR tętna co 15 min. ilości utraconej krwi diurezy- oznaczenie: grupy krwi,próba krzyżowa morfologii koagulologii- wlewy i.v. (płyny,krew) 2.Badania położnicze3. Ocena stanu płodu (USG,KTG)

27. Przedwczesne oddzielenie łożyska Powikłania • krwawienie • wstrząs • zaburzenia krzepnięcia krwi (DIC) • o.n.n. • zator plynem owodniowym • udar maciczno-łożyskowy

28. W przypadku powikłań przedwczesnego oddzielenia łożyska należy dążyć do szybkiego ukończenia ciąży lub porodu.

29. Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą

30. Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą • Nadciśnienie indukowane ciążą (NIC): • Nadciśnienie izolowane (bez białkomoczu lub patologicznych objawów) • Stan przedrzucawkowy (preeclampsia) nadciśnienie + białkomocz + obrzęki lub tylko białkomocz + obrzęki • Rzucawka (eclampsia) objawy stanu przedrzucawkowego + napady drgawek toniczno-klonicznych z utratą świadomości 2. Nadciśnienie przewlekłe 3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się NIC 4. Nadciśnienie przemijające

31. Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą • Nadciśnienie indukowane ciążą (NIC), występuje po 20 tygodniu ciąży i ustępuje w okresie poporodowym. • RR > 140/90 • Podwyższone ciśnienie skurczowe o minimum 30 mm Hg oraz rozkurczowe o minimum 15 mm Hg ponad wyjściowe. • Wartości pomiarów ciśnienia tętniczego powinny być sprawdzane przynajmniej dwukrotnie w odstępie 6 godzin

32. Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążąBiałkomocz: wydalanie z moczem co najmniej 300 mg białka na dobę lub 1 g/l w dwóch losowych próbkach moczu pobranych w odstępie minimum 6 godzinObrzęki: uogólnione nasilone zatrzymanie płynów w tkankach, nie ustępujące po 12 godzinnym wypoczynku lub tygodniowy przyrost masy ciała większy niż 2000 g.

33. Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą Rzucawka: wystąpienie u chorych ze stanem przedrzucawkowym jednego lub więcej napadów drgawek toniczno-klonicznych, nie odnoszących się do takich stanów jak padaczka lub wylew krwi do mózgu.

34. Objawy kliniczne • ból głowy (ból tępy albo ucisk w okolicy czoła lub potylicy) • zaburzenia wzrokowe (widzenie przez mgłę, zacieranie się konturów, mroczki przed oczami ) • nudności,wymioty • pobudzenie, niepokój

35. Rzucawka 4 fazy: • 1.okres objawów prodromalnych trwa kilkadziesiąt sekund utrata przytomności drżenia mięśni twarzy,rąk,trzepotanie powiek oczopląs pobudzenie ruchowe 2. okres skurczów tonicznychtrwa 10-60sekund tężcowy skurcz wszystkich mięsni szkieletowych i przepony zatrzymanie czynnosci oddechowej

36. Rzucawka -c.d. • 3.okres skurczów klonicznychtrwa 30-120 sekund szybkie,nieskoordynowane skurcze mięśni szkieletowych na wargach pienista wydzielina podbarwiona krwią sinica stopniowo ustępuje powrót czynności oddechowej nadal brak przytomności • 4.okres śpiączki(od kilku sekund do trwałego stanu śpiączkowego) rózny stopień nasilenia: senność, sopor, śpiączka możliwość wystąpienia drgawek pod wpływem bodźców każdy następny napad pogłębia śpiączkę

37. Diagnostyka różnicowa

38. Diagnostyka różnicowa c.d.

39. Postępowanie • stan przedrzucawkowy:- leki: MgSO4 Diazoksyd Dihydralazyna - dieta bezsolna - leżenie!

40. Postępowanie • Rzucawka: 1.postępowanie zachowawcze przerwanie drgawek (barbiturany, MgSO4) złagodzenie objawów gestozy zapobieganie obrzękowi mózgu oczekiwanie na poród 2.postępowanie czynne usunięcie jaja płodowego poród metodami operacyjnymi

41. W leczeniu rzucawki rozpatrujemy dwa etapy:1.Postępowanie doraźne, od wystąpienia drgawek. - ułożenie i ochrona chorej,- zapewnienie sprawnej wymiany gazowej: tlenoterapia (przepływ tlenu 4 l/min) po założeniu cewnika donosowego. - przerwanie ataku drgawek (barbiturany z siarczanem magnezowym, fenytoina)2. Ciągła obserwacja i zapobieganie wystąpieniu powikłań.- zwiększenie diurezy (furosemid, mannitol)- przeciwobrzękowo kortykosteroidy- w ciężkich postaciach – osocze lub albuminy

42. Zapobieganie • systematyczne pomiary RR, masy ciała • okresowe badanie moczu • właściwe odżywianie i tryb życia • wczesne kierowanie ciężarnych z gestozą na oddziały patologii ciąży

43. Postacie nadciśnienia tętniczego związanego z ciążą 2. Nadciśnienie przewlekłe • RR > 140/90 istniejące przed ciążą lub rozpoznane przed 20 tygodniem ciąży • Rozpoznane w okresie ciąży i utrzymujące się po 42 dniu połogu 3. Nadciśnienie przewlekłe z nakładającym się NIC • Wystąpienie stanu przedrzucawkowego lub rzucawki u chorych z przewlekłą chorobą nadciśnieniową 4. Nadciśnienie przemijające • Rozwój nadciśnienia tętniczego w III trymestrze ciąży lub 24 godziny po porodzie. W pierwszym dwóch tygodniach połogu powraca do normy.

44. Wstrząs położniczy • wstrząs jest stanem niedostatecznej perfuzji tkankowej prowadzącym do istotnego spadku dostawy tlenu i substratów

45. Podział

46. Patogeneza • dysproporcja między zapotrzebowaniem a dostawą tlenu oraz innych substancji transportowanych drogą krwi

47. Okresy wstrząsu • 1.okres zaburzeń wstępnych: • - zaburzenie dystrybucji krwi • - spadek zużycia tlenu(niedotlenienie • - niedokrwienne) • 2.okres wstrząsu kompensowanego: • - stymulacja adrenergiczna (wzrost rzutu serca) • - centralizacja krążenia (skurcz zwieraczy przedwłośniczkowych) • - mechanizm autotransfuzji (przenikanie plynu • z przestrzeni pozanaczyniowej do naczyń) • - kwasica metaboliczna

48. Okresy wstrząsu - c.d. • 3.okres wstrząsu nieodwracalnego: • - brak przepływu przez naczynia włosowate • (niedotlenienie zastoinowe) • - glikoliza beztlenowa • - obrzęk komórek ( brak aktywacji • pompy Na+/K+)

49. Wstrząs oligowolemiczny • Etiologia: • 1.atonia macicy • 2. uszkodzenie dróg rodnych w czasie • porodu • 3.łożysko przodujące • 4. przedwczesne oddzielenie łożyska • 5. pęknięcie macicy • 6. ciąża ektopowa

50. % utraty krwi objawy