1 / 59

www.paulomargotto.com.br 14/5/2008

Prematuridade Extrema ( 22-28 semanas ) Reanimação: dilema contínuo Paulo R. Margotto. www.paulomargotto.com.br 14/5/2008. Agradecimentos a Profa. Mata David Rocha pela confecção dos slides. Agradeço a Profa.. Márcia Pimentel, pelo convite. SONHOS!. REALIDADE!.

kaycee
Download Presentation

www.paulomargotto.com.br 14/5/2008

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Prematuridade Extrema (22-28 semanas) Reanimação: dilema contínuo Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br 14/5/2008

  2. Agradecimentos a Profa. Mata David Rocha pela confecção dos slides

  3. Agradeço a Profa.. Márcia Pimentel, pelo convite

  4. SONHOS!

  5. REALIDADE!

  6. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Objetivos desta apresentação: Dilemas do Neonatologista na Sala de Parto • RN pré-termo extremo: Proposta de Atendimento Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

  7. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Maiores Dilemas na Sala de Parto: Difícil decisão RN pré-termo extremo Podem ser salvos (medidas vigorosas de reanimação) Vida Vegetativa Bioética: Não iniciar/Interromper: Igualdade A não interrupção grave conseqüências a criança Patel H (2004), Oselka (2004); Boyle (1999); Goldsmith (1998); Ginsberg (1998) Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

  8. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Fatores determinantes da necessidade de reanimar Médico: treinado para salvar vidas Resposta a solicitação da família para “ fazer tudo “ Constrangimento legais Conflitos com os pais, colegas, Administração e com ele mesmo Não Iniciar X Interromper as manobras de Reanimação Interromper e eticamente mais aceitável do que não iniciar Dê ao paciente o benefício da dúvida Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br Catlin, 1999; Boyle, 1998; Goldsmith, 1996

  9. Qual é a amplitude e a profundidade do nosso conhecimento na tomada de decisão? Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ

  10. David Norton 1941 … Harvard Business School Profa. Denise Herdy Afonso, UERJ

  11. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Margotto, PR, Rocha, DM

  12. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal * Margotto, PR, Rocha, DM

  13. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal * Margotto, PR, Rocha, DM

  14. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal * Margotto, PR, Rocha, DM

  15. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional Taxas de sobrevivência Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

  16. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Limite de Viabilidade: Peso ao nascer / I Gestacional Taxas de sobrevivência Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

  17. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Peso ao nascer é afetado por fatores obstétricos Patologias maternas Constituição Genética Idade Gestacional 22 sem peso entre 400 – 700g 750g: idad. gest. entre22 – 26 sem A chance de sobreviver melhora em torno de 2% a cada dia (23-26 sem) Margotto, 2001; Tapia, 2000; Boyle, 1999; Rennie,1996 Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

  18. 28 sem-515gramas

  19. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prognóstico: Hussain e cl (1998): 405 RN (22-27 sem) – 3 Centros Terciários de Connecticut 22 semanas: Sobrevivência 0% 23 – 24 sem: 85% com prognóstico desfavorável HP/HIV DBP ECN LPV Retinopatia Margotto, PR, www.paulomargotto.com.br

  20. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal 23 de maio de 2005;Bioética na Perinatologia

  21. RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 semanas. Apresentou doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu com 11 dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando hemorragia intraventricular grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular à esquerda (infarto hemorrágico periventricular). Margotto PR,HRAS/SES/DF

  22. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prognóstico: Hack e cl (2000): 10 - 14 anos: RN < 750 g / RN a termo Atraso mental ou emocional: OR = 4,7 Restrições de Atividades: OR = 5,1 Cegueira ou visão deficiente: OR = 3,9 Educação Especial: OR = 4,8 Ajuste / ajuda no Colégio: OR = 9,5 www.paulomargotto.com.br

  23. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Lorenz e cl (2001): EUA (Nova Jersey) x Holanda: 23 - 26 sem Cuidados Intensivos Agressivos: 23 sem: 80% VM (EUA) 100% - Conforto ( Holanda) 24, 5% Sobreviventes adicionais/1000 nascidos vivos Paralisia Cerebral: 4 X em Nova Jersey Margotto PR (ESCS)

  24. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Prematuridade Extrema: um dilema continuo • Avanço do cuidado perinatal e neonatal (a partir dos anos 70) • > sobrevivência de RN imaturos (22 – 25 sem) • O envolvimento da família é critico na decisão de realizar a reanimação:” Faça tudo de bom para o meu filho” • Não iniciar ou interromper a reanimação: mesmo valor ético: • Situação comum: Reprodução assistida, publicidade de bebês milagrosas na mídia • Guia para decisão: dados de seguimento Vohr, Allen, 2005 Margotto PR (ESCS)

  25. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal • Prematuridade Extrema: um dilema continuo • Marlow et al (2005): • Prognóstico aos 6 anos de RN ≤ 25 sem Grupo Controle : RNT • Dados mais novos disponíveis e relevantes para a prática obstétrica e cuidado intensivo neonatal • Provê informação crítica necessária na tomada de decisão Margotto PR (ESCS)

  26. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal • Prematuridade Extrema: um dilema continuo • RN 22 – 25 semanas • Respiram através de bronquíolos terminais • Alto risco para lesão cerebral: • Hipoxia • Isquemia • Desnutrição • Sepse • Cascata de eventos • Hemorragia Cerebral – lesão na subst. Branca (LPV/VM) • Deficiente desenvolvimento neuro comportamental Vohr, Allen, 2005 Margotto PR (ESCS)

  27. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal • Prematuridade Extrema: um dilema continuo • Canadá: reanimação de RN ≤ 25 sem:Terapia Experimental • Decisão dos Pais: depende de como foram aconselhados Vohr, Allen, 2005 Margotto PR (ESCS)

  28. Em Neonatologia toda ajuda é bem vinda!

  29. Volume 358:1672-1681April 17, 2008Number 16 Intensive Care for Extreme Prematurity — Moving beyond Gestational Age Jon E. Tyson, M.D., M.P.H., Nehal A. Parikh, D.O., John Langer, M.S., Charles Green, Ph.D., Rosemary D. Higgins, M.D., for the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network (jon.e.tyson@uth.tmc.edu). CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Realizado por Paulo R. Margotto, Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) /SES/DF www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

  30. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL • Decisões para iniciar o cuidado intensivo para prematuros extremos são altamente controversas. • Em alguns centros este cuidado é administrado para todos os prematuros extremos. • Em muitos outros centros o cuidado intensivo é administrado seletivamente com base na idade gestacional. Margotto PR (ESCS)

  31. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL • Tais cuidados são rotineiramente administrados aos recém-nascidos (RN) com 25 semanas de idade gestacional, • Para os de 23-24 semanas somente após a autorização dos pais • Para os RN de 22 semanas, apenas “conforto.” • A evidência para este suporte é limitada e o erro na avaliação da idade gestacional pode exceder 1-2 semanas de diferença na idade gestacional que freqüentemente determina diferentes decisões de tratamento. Margotto PR (ESCS)

  32. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL • Tyson JE et al avaliaram uma grande coorte de RN com idade gestacional entre 22 a 25 semanas (Neonatal Research Network of the National Institute of Child Health and Human Development) • Foram analisados, idade gestacional e outros fatores de risco relacionados ao nascimento buscando avaliar a probabilidade de morte ou prognóstico neurocomportamental adverso, aos 18-22 meses de idade corrigida. Margotto PR (ESCS)

  33. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL • Foram avaliados uma coorte de 4446 RN com idade gestacional entre 22 e 25 semanas (melhor estimativa obstétrica). • Entre as crianças estudadas, 3702 (83%) receberam cuidados intensivos na forma de ventilação mecânica.. • Com 18-22 meses de idade corrigida, para 4165 crianças acompanhadas, observou-se: • 49% das crianças morreram • 61% morreram ou tiveram profunda deficiência neurocomportamental • 73% morreram ou tiveram deficiência neurocomportamental Margotto PR (ESCS)

  34. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Resultados para todas as crianças da amostra: Margotto PR (ESCS)

  35. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Resultados para todas as crianças ventiladas: Margotto PR (ESCS)

  36. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL A análise multivariada mostrou que: • o aumento do peso (para cada 100g de aumento), • sexo feminino, • uso de qualquer corticosteróide antenatal, • nascimento único foram associados com redução no risco de morte e de morte/ profunda ou qualquer deficiência neurocomportamental na idade corrigida de 18-22 meses nas crianças ventiladas. Margotto PR (ESCS)

  37. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL • O melhor resultado nas crianças que receberam corticosteróide antenatal, resulta em parte quando os obstetras estavam empenhados neste objetivo ( Bottoms SF et al ) • No entanto, benefício do uso do corticosteróide antenatal antes de 26 semanas precisa ser determinado em estudos randomizados (Roberts D et a l). Margotto PR (ESCS)

  38. Relação dos maiores fatores de risco na idade corrigida de 18-22 meses entre os RN submetidos à ventilação mecânica

  39. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL • Os presentes resultados chamam a atenção para o uso somente da idade gestacional na tomada de decisão para o uso de cuidado intensivo (ventilação mecânica). • Quando se combina sexo feminino, nascimento único, uso de corticosteróide antenatal e maior peso (por 100g de aumento), associa-se com benefício semelhante aquele do aumento de 1 semana na idade gestacional.

  40. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL • O prognóstico para estes RN submetidos à ventilação mecânica foi melhor predito com o uso deste 4 fatores do que com o uso somente da idade gestacional. • Podemos usar estes dados para determinar os resultados individuais? Can I use the data to determine individual outcomes? (Posso usar os dados para determinar resultados individuais?)

  41. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL • Caso Clínico: Hospital Planalto-Unimed-Brasília • RN único, feminino, 25 semanas, 600g, usou corticosteróides pré-natal fez uso de ventilação mecânica. • Alta em boas condições clínicas aos 4 meses, com sucção plena ao seio, ecografias cerebrais normais, fundo de olho normal). • Quais seriam os possíveis resultados para esta criança na idade corrigida de 18-22 meses?

  42. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL • Estes dados não têm a intenção de predizer resultados individuais • Os neonatologistas têm que ter em mente que cada criança é um indivíduo e que os fatores além daqueles usados para formular esta avaliação padrão podem influenciar nos resultados de uma criança.

  43. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Outro exemplo: HRAS

  44. Quando não Iniciar / Quando Interromper a Reanimação Neonatal Estudo realizado por Rogowsky, no estado da Califórnia durante 1986 e 1987, analisando os custos para o tratamento dos RN de muito baixo peso, relataram os seguintes valores: www.paulomargotto.com.br

  45. Prematuridade extrema: predictores RN < 32 sem → > 2% dos nascidos vivos → > 85% sobrevivência Seguimento: 5 - 15% paralisa cerebral 25 – 50 % dificuldades cognitivas RN < 26 sem: somente 1 em 5 sem limitações aos 6 anos RN < 1000g (NIH Neonatal Research Network) 17% - paralisia cerebral 37% - problemas cognitivos 2% - surdez 2% cegueira Woodward LJ, 2006 Schimidt B , 2006 *Novais HMD, 2002:Untitled

  46. CUIDADO INTENSIVO PARA PREMATURO EXTREMO: DECIDINDO ALÉM DA IDADE GESTACIONAL Como aconselhar ps pais dos RN pré-termos extremos? (25, 26, 27 semanas?) Sobreviverá? Se sobreviver terá uma vida normal ? Margotto PR (ESCS)

More Related