Prise en charge TCC en médecine générale

1. Prise en charge TCCen médecine générale L’exemple du sevrage du tabac JMG 2008 JMG 2008 Philippe MUNCK

2. « Ce ne sont pas les événements qui troublent les êtres humains, mais l’idée qu’ils s’en font » Épictète JMG 2008

3. Le triangle de BECK EMOTIONS COMPORTEMENTS COGNITIONS JMG 2008

4. Le triangle de BECK Environnement EMOTIONS Réponse physiologique COMPORTEMENTS COGNITIONS JMG 2008

5. Les comportements • Théories de l’apprentissage • Conditionnement classique (Pavlov) • Situations liées à la cigarette • Lieux liés à la cigarette JMG 2008

6. Les comportements • Conditionnement classique (Pavlov) Stimulus conditionnel (cloche) Stimulus inconditionnel (nourriture) Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle Salivation JMG 2008

7. Les comportements • Conditionnement classique (Pavlov) Stimulus conditionnel Ami fumeur Stimulus inconditionnel cigarette Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle craving JMG 2008

8. Les comportements • Théories de l’apprentissage • Conditionnement opérant (Skinner) • Renforcement positif : l’envie • Renforcement négatif : le besoin JMG 2008

9. Le conditionnement opérant Sensations de manque Émotions négatives Renforcement positif consommation Renforcement négatif Sensations agréables Bénéfices sociaux JMG 2008

10. Le conditionnement opérant JMG 2008

11. Les comportements • Théories de l’apprentissage • Conditionnement social (Bandura) • modèles JMG 2008

12. Les émotions • Colère • Peur • Dégoût • Surprise • Joie • Tristesse JMG 2008

13. Les cognitions • Définitions • Processus d’obtention, d’organisation et d’utilisation de la connaissance intellectuelle • Les stratégies cognitives sont les plans mentaux utilisés par un individu pour se comprendre lui-même et comprendre son environnement. JMG 2008

14. Les cognitions • Les pensées, les croyances, les attentes positives ou négatives • Les distorsions cognitives • Les schémas cognitifs JMG 2008

15. Les cognitions Attentes croyances Pensées automatiques Stimulus -interne - externe craving Modèle cognitif de Beck dans les addictions Action: Recherche de substance Poursuite / Reprise de la consommation Croyances permissives JMG 2008

16. Les cognitions On est moins triste avec une clope Une cigarette me fera du bien tristesse craving Modèle cognitif de Beck en tabacologie Recherche d’un tabac Reprise de la consommation Juste une JMG 2008

17. Les cognitions • Les colonnes de BECK JMG 2008

18. L’exemple du sevrage du tabac JMG 2008

19. Stades du changementJ.O. Prochaska, C. DiClemente 1982 Préparation Décision Planification Intention Prise de conscience Action Indéterminé Suivi Rechute Maintien Réalisation JMG 2008

20. Indétermination • Établir une relation de confiance • Explorer le problème avec la permission du patient • Donner de l’information • Conseil minimal • Comment changer ? • faire percevoir les risques et à faire apparaître les doutes JMG 2008

21. Intention • entretien motivationnel • Balance décisionnelle JMG 2008

22. Préparation • Dossier tabacologie • Test de Fagerström • Test HAD • La balance • L’agenda (auto-observation) JMG 2008

23. Préparation L’agenda JMG 2008

24. Préparation JMG 2008

25. Préparation • Choix de la date • Lettre de rupture • Repérer les « il faut que » « je dois » JMG 2008

26. Préparation JMG 2008

27. Préparation • Cercles vicieux de CUNGI Au lever Je me sens mieux Ma gorge me racle, il faut que je fume conséquences Irritabilité, envie de fumer Mes enfants râlent Je fume JMG 2008

28. Préparation • Cercles vicieux de CUNGI Situation concrètes conséquences Pensée automatique relationnelles Comportement Émotions JMG 2008

29. Préparation • Contrôle du stimulus • Contrôle des stimuli externes • Lieux: situations clés • Pause maison, stress, travail, fêtes, repas • Conditionnement: situations réflexes • Café, téléphone, voitures • Stratégies • Évitement • Substitution • Changement • Comportement dissociés JMG 2008

30. Préparation • Contrôle du stimulus • Contrôle des stimuli internes • Émotions • Relaxation • Sport • Affirmation de soi • Cognitions • Cercles de Cungi JMG 2008

31. Préparation • Rappel des points importants • Éviter toute reprise de cigarette • Annoncer la nouvelle à l’entourage • Expliquer les effets possibles • Constituer un comité de soutien • Se séparer de tout ce qui est en rapport avec le tabac (cendriers, briquets…) JMG 2008

32. Préparation /Action • Définir un plan • Fixer des rendez-vous • Suivre le HAD • Continuer le travail sur les conditionnements et les pensées JMG 2008

33. Action • Cercle constructif de CUNGI Au lever C’est pas si mal la vie sans tabac Ma gorge me racle, il faut que je fume conséquences J’ai bien fait de m’arrêter Mes enfants me câlinent Je prends le temps de déjeuner JMG 2008

34. Action • Stratégies comportementales • Continuer les cercles de Cungi • Renforcement par valorisation JMG 2008

35. Action • Stratégies cognitives d’accompagnement • Accompagner son envie • Explorer les sensations • Observer que l’envie monte puis disparaît JMG 2008

36. Action • Stratégies cognitives d’opposition • Les envies ne durent pas • Quel jugement dans 6 mois, dans 1 an? • Slogan en boucle • La liste des motivations • Penser à autre chose • L’auto-encouragement JMG 2008

37. Action/Maintien d’action • RDV • Contact téléphonique • Rdv à 7 jours • Rdv tous les 15 jours... • Rdv tous les mois • Contrôle • Poids • Humeur (HAD) • Constipation • Convivialité lien social JMG 2008

38. La rechute est la règle et non l’exception JMG 2008

39. LA RECHUTE • La chute, le faux pas, la rechute sont dans l’ordre des choses • Parler de prévention de rechute le plus tôt possible • Apprendre à repérer les situations à haut risque, retravailler le contrôle de stimulus JMG 2008

40. Prévention de rechute • AID (apparently irrevelants decisions) • décisions apparemment sans conséquences • SHR imprévisibles • Effet de violation d’abstinence • Baisse de la confiance en soi • Honte / culpabilité • Augmentation du besoin de fumer • Perte de contrôle • Rechute JMG 2008

41. Modèle de prévention de rechute* Gestion efficace du risque Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle Réduction du risque Baisse du sentiment d’efficacité personnelle Attente d’effets positifs Situations à risque Augmentation du risque de rechute Effet de violation d’abstinence 1ère consommation Pas de gestion efficace JMG 2008 *Marlatt

42. Modèle de prévention de rechute Gestion efficace du risque Augmentation du sentiment d’efficacité personnelle Réduction du risque Situations à risque JMG 2008

43. Modèle de prévention de rechute Augmentation du risque de rechute Situations à risque Baisse du sentiment d’efficacité personnelle Attente d’effets positifs Effet de violation d’abstinence Pas de gestion efficace 1ère consommation JMG 2008

44. En cas de chute • le contexte de la chute (où, quand, comment, avec qui, conséquences) • le facteur ou la situation déclenchante • la construction de la chute • le type de chute : reprise suite à une situation non préparée, reliée à un facteur déclenchant ? Imprévisible ou préalablement programmé ? (AID) JMG 2008

45. En cas de rechute • comment la chute a entraîné la reprise du comportement : minimalisation ou maximalisation de la chute (AVE) • le discours intérieur à travers les distorsions cognitives, les PA, et les émotions • les bénéfices de la rechute JMG 2008

46. Devant une rechute rechercher • une baisse de motivation • une dépendance physique mal gérée avec SN insuffisante • un trouble anxio-dépressif sous jacent • une prise de poids • des SHR (situations à haut risque) internes et externes • externes ; où, avec qui, quand ? • internes : émotions, cercles de Cungi JMG 2008

47. SCHEMA DE BECK • Stimuli à haut risque (interne ou externe) • Activation des croyances de base reliées au produit (qu’est-ce qu’on attend du produit) • Pensées automatiques • Envie impérieuse • Croyances facilitatrices; une seule! • Contrôle ?Dérapage? JMG 2008