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Características diagnósticas La característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Los sujetos con un trastorno límite de la personalidad realizan frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado .
La percepción de una inminente separación o rechazo, o la pérdida de la estructura externa, pueden ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento. Experimentan intensos temores a ser abandonados y una ira inapropiada incluso ante una separación que en realidad es por un tiempo limitado o cuando se producen cambios inevitables en los planes. Pueden creer que este «abandono» implica el ser «malos». Estos temores a ser abandonados están relacionados con la intolerancia a estar solos y a la necesidad de estar acompañados de otras personas.
Los individuos con un trastorno límite de la personalidad presentan un patrón de relaciones inestables e intensas Estos sujetos pueden empatizar y ofrecer algo a los demás, pero sólo con la expectativa de que la otra persona «esté allí» para corresponderles satisfaciendo sus propias necesidades o de-mandas
Puede haber una alteración de la identidad caracterizada por una notable y persistente inestabilidad en la autoimagen o en el sentido de uno mismo
Las personas con este trastorno demuestran impulsividad en al menos dos áreas potencialmente peligrosas para ellos mismos . Pueden apostar, gastar dinero irresponsablemente, darse atracones, abusar de sustancias, involucrarse en prácticas sexuales no seguras o conducir temerariamente.
Los sujetos con trastorno límite de la personalidad presentan comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación. El suicidio consumado se observa en un 8-10 % de estos sujetos y los actos de automutilación (cortarse o quemarse) y las amenazas e intentos suicidas son muy frecuentes.
Estos actos autodestructivos suelen estar precipitados por los temores a la separación o al rechazo, o por la expectativa de tener que asumir una mayor responsabilidad.
Se aburren con facilidad y están buscando siempre algo que hacer. Es frecuente que los sujetos con trastorno límite de la personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la ira .
Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura persistente o explosiones verbales. Frecuentemente, la ira es desencadenada cuando consideran a una de las personas que se ocupa de ellos o a un amante negligente, represor, despreocupado o que le abandona.
Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos.
Durante períodos de estrés extremo, se pueden presentar ideación paranoide transitoria o síntomas disociativos (p. ej., despersonalización) , pero generalmente éstos son de duración e intensidad insuficientes para merecer un diagnóstico adicional.
Áreas que se ven mas afectadas. • Área emocional: ansiedad, irritabilidad, ira y su expresión con respuestas emocionales cambiantes y excesivas y con descompensaciones depresivas. • Área interpersonal: relaciones caóticas, intensas y difíciles. Intensos esfuerzos para evitar el abandono. • Área conductual: conducta impulsiva, abuso de drogas, conductas bulímicas, delictivas, promiscuidad sexual. Conducta suicida y parasuicida. • Área cognitiva: desregulación del pensamiento, fenómenos de despersonalización, disociación, etc. • Problemas de identidad: falta de sentido de sí mismo, sentimientos de vacío, duda de su propia identidad.
Síntomas y trastornos asociados Los sujetos con trastorno límite de la personalidad pueden presentar un patrón de infravaloración de sí mismos en el momento en que están a punto de lograr un objetivo (p. ej., dejar los estudios justo antes de graduarse, presentar una grave regresión después de haber estado hablando de los progresos de la terapia, destruir una buena relación en el momento en que parece claro que la relación podía tener continuidad).
Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo El patrón de comportamiento que se observa en el trastorno límite de la personalidad ha sido identificado en muchas partes del mundo. Los adolescentes y los adultos jóvenes con problemas de identidad (especialmente cuando se acompañan de consumo de sustancias) pueden mostrar comportamientos pasajeros que dan la impresión errónea de ser un trastorno límite de la personalidad. Estos casos están caracterizados por la inestabilidad emocional, los dilemas «existenciales», la incertidumbre, la ansiedad provocada por las decisiones que hay que tomar, los conflictos en la orientación sexual y las presiones sociales contradictorias para elegir una profesión. El trastorno límite de la personalidad se diagnostica con preferencia en mujeres (alrededor del 75 %).
Prevalencia Se estima que la prevalencia del trastorno límite de la personalidad es de alrededor del 2 % de la población general, aproximadamente del 10 % entre los sujetos vistos en los centros ambulatorios de salud mental y en torno al 20 % entre los pacientes psiquiátricos ingresados. En las poblaciones clínicas con trastornos de la personalidad se sitúa entre el 30 y el 60 %.
Patrón Familiar El trastorno límite de la personalidad es unas cinco veces más frecuente en los familiares de primer grado de quienes tienen el trastorno que en la población general. También hay un riesgo familiar aumentado para los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno antisocial de la personalidad y los trastornos del estado de ánimo.
Diagnóstico Diferencial • Debe diferenciarse de: • Trastornos del estado de ánimo • Trastorno histriónico de la personalidad • Trastorno esquizotípico de la personalidad • Trastorno paranoide de la personalidad • Trastorno antisocial de la personalidad • Trastorno de la personalidad por dependencia • Cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica • Síntomas que pueden aparecer en asociación con el consumo crónico de sustancias • Problema de identidad
En Resumen. El trastorno límite de la personalidad, o borderline, también llamado limítrofe o fronterizo, abreviado como TLP, es actualmente definido por el DSM-IV como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por desregulación emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caóticas. El perfil global del trastorno también incluye típicamente una inestabilidad generalizada del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del sentido de identidad, que puede llevar a periodos de disociación.
Evaluación inicial La evaluación inicial generalmente consta de un historial personal y familiar y también puede añadir un examen físico por parte de un facultativo. Aunque no existen test fisiológicos que confirmen el TLP, se pueden emplear test médicos para excluir cualquier otra afección que se presente con síntomas psiquiátricos: Se procedería a realizar análisis de sangre para medir niveles de TSH para excluir el hipotiroidismo, electrolitos básicos y calcio sérico para descartar un desarreglo metabólico.
Un hemograma que incluya la velocidad de sedimentación globular para descartar una infección sistémica o enfermedades crónicas. Una serología para excluir infecciones por sífilis o VIH. Dos pruebas que se encargan habitualmente son el electroencefalograma y la Tomografía axial computarizada para excluir lesiones cerebrales.
Tratamiento El tratamiento del trastorno debe tener en cuenta la complejidad intrínseca de la enfermedad. En primer lugar se debe decidir si se realiza en régimen ambulatorio, de hospitalización parcial o de internación. Esta decisión se basa en principalmente en el riesgo de suicidio o autolesiones, así como en manifestaciones lo suficientemente severas para interferir con la vida diaria del paciente en su entorno. . La medicación ayuda a aliviar la sintomatología en los periodos de descompensación aguda. El medico debe establecer, en base a protocolos y de forma individualizada la duración del tratamiento farmacológico, así como la dosificación..
Psicoterapia Se han desarrollado en los últimos años algunos tipos específicos de psicoterapia para el TLP. Los pocos estudios efectuados hasta la fecha proporcionan determinaciones seguras sobre la eficacia de las mismas, pero sugieren que las personas diagnosticadas de TLP pueden beneficiarse en al menos alguna de las medidas resultantes. Una simple terapia de soporte por sí sola puede mejorar la autoestima y movilizar las fuerzas existentes en los individuos con TLP. Las psicoterapias específicas pueden implicar sesiones de varios meses, o como suele ser particularmente común en los trastornos de la personalidad, varios años. La psicoterapia habitualmente puede estar dirigida a individuos o grupos. La terapia de grupo puede ayudar en el aprendizaje y la práctica de habilidades interpersonales y autoconsciencia en los afectados por TLP aunque las tasas de abandono pueden ser problemáticas.
Terapia Cognitivo-Conductual La Terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento psicológico más ampliamente usado para trastornos mentales, pero se ha mostrado menos eficaz en el TLP, debido parcialmente a las dificultades para desarrollar una relación terapéutica y una adhesión al tratamiento.
Terapia Dialéctico-Conductual Fue desarrollada en 1990, como una intervención para pacientes con conductas suicidas. Esta terapia se deriva de las técnicas cognitivo-conductuales (y se puede considerar una forma de terapia cognitivo-conductual) pero se centra en el intercambio y la negociación entre el terapeuta y el cliente, entre lo racional y lo emocional y entre la aceptación y el cambio (de ahí el nombre de dialéctica). Los objetivos de la terapia son acordados, aunque se priorizan los temas de autolesiones.
Antidepresivos Los antidepresivos del tipo Inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) ha demostrado en ensayos controlados al azar que mejoran los síntomas concomitantes de la ansiedad y la depresión, como la ira y la hostilidad, que están asociados al TLP en algunos pacientes. De acuerdo con estudios, es necesario un uso mayor de un ISRS para tratar los trastornos del estado de ánimo asociados con el TLP que para la depresión sola. También se debe esperar tres meses antes de que aparezcan los beneficios, en comparación con las tres o seis semanas para la depresión.
Antipsicóticos Se ha dicho que la nueva generación de antipsicóticos atípicos tienen un perfil de efectos secundarios mejor que el de los antipsicóticos típicos. Los antipsicóticos también se usan muchas veces para tratar las distorsiones del pensamiento o las falsas percepciones. Estudios han sugerido que algunos antipsicóticos atípicos, como la olanzapina, clozapina, aripiprazol,quetiapina y risperidona puede ayudar a los pacientes con síntomas de tipo psicótico, impulsivo o suicida.
EFICACIA DE LA MEDICACIÓN EN EL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
