Download
1 / 41
430 likes | 728 Views
تهیه فراورده های سلولی و پلاسمایی. دکتر فخر الملوک یاوری. اصول کلی:. اجزاء یک واحد خون کامل شامل پلاسما، گلبول قرمز و پلاکت می باشد .
E N D
تهیه فراورده های سلولی و پلاسمایی دکتر فخر الملوک یاوری
اصول کلی: اجزاء یک واحد خون کامل شامل پلاسما، گلبول قرمز و پلاکت می باشد . برای ذخیره سازی و حفظ عملکردشان شرایط متفاوتی دارند. پلاکت های باقی مانده در یک واحد گلبول قرمز در دمای یخچال به صورت توده در آمده و تحت تاثیر پروتئین پلاسما و گلبول قرمز بسرعت خاصیت هموستاز آن کاهش می یابد. همچنین فاکتورهای انعقادی موجود در یک واحد خون (فاکتور 5-8) گاهی در 4درجه تغییر می یابند. بنابراین بهترین فایده را از یک واحد خون اهدایی زمانی بدست می آوریم که فرآورده های آن، پلاسما، گلبول قرمز، پلاکت از یکدیگر جدا گردد و بسته به نوع فرآورده در دما و وضعیت های متفاوت ذخیره سازی شود. مثلاً گلبول قرمز طبق شرایط خاص برای 42 روز و پلاسما و کرایو حدود 1 سال و حتی بیشتر و پلاکت برای 5 روز ذخیره می شود.
خونگیری یا جمع آوری خون: جمع آوری خون از طریق ورید بازویی و با رعایت شرایط استاندارد و در کیسه های مخصوص که حاوی 63 میلی لیتر ماده ضد انعقاد و 450 سی سی خون، می باشد،ا نجام می گردد. نسبت ماده ضد انعقاد به خون 4/1 به 10 می باشد و حداکثرحجم استاندارد خون جمع آوری شده 5/10میلی لیتر به ازای هرکیلوگرم وزن اهداکننده می باشد. کیسه های جمع آوری خون می تواند چندین نوع (منفرد- دوتایی، سه تایی، چهارتایی و یا کیسه مخصوص اطفال) باشد.
مواد ضد انعقاد و محلولهای نگهدارنده: • پایه اصلی همه آنها سیترات سدیم می باشد. • تا 1980 محلولهای نگهدارنده و ضد انعقاد بصورت تک محلولی بوده مانند اسید سیترات دکستروز (ACD) و یا سیترات فسفات دکستروز (CPD) وCPDA-1 که طول عمر گلبول قرمز را به 35روز میرساند. • درطول مدت 72 ساعت گلبول قرمز را می توان با محلولهای Adetive solutionمانند سالین- گلوکز- آدنین و گاهی مانیتول مخلوط کرد. این محلولها مدت زمان نگهداری فرآورده های گلبول قرمز راتا 42روز افزایش می دهد.
ادامه • خاصیت ضد انعقادی، مواد ضد انعقاد بواسطه اتصال به کلسیم می باشد. • دکستروز و آدنین موجود در مواد ضد انعقاد به سنتز ATP در سلولهای • ذخیره شده کمک می کند. • فسفات هم در سنتز ATP و هم در به حداقل رساندن اثرات کاهش pH در فرآورده ذخیره شده، نقش دارد. • آدنین توانایی زیست گلبول را افزایش میدهدوباعث بهبود سنتز ATP میشود.
فرآورده گیری • برای تهیه پلاکت و پلاسما، حداکثر ظرف مدت 8 ساعت از زمان جمع آوری خون کامل، باید جداسازی صورت گیرد. • پلاسمایی که ظرف مدت 72 ساعت جداسازی شود برای تهیه آلبومین و گاما گلبولین بکار می رود • . • اگر فاکتورهای انعقادی مدنظر باشد نهایتاً ظرف مدت 24 ساعت باید پلاسما جداسازی شود.
خون کامل Whole blood تعریف: به یک واحد خون کامل که در طی خونگیری از بازوی اهداکننده در کیسه های مخصوص جمع آوری می گردد و حاوی گلبول قرمز – پلاسما پروتئین های پلاسما، فاکتورهای انعقادی ... می باشد و حدود109عدد گلبول سفید و 63 میلی لیتر ماده ضد انعقاد دارد، اطلاق می گردد. حجم کلی آن 510-490و Hct آن 40-35% و Hb آن بیشتر از 45 می باشد. مدت زمان نگهداریآن با توجه به ماده ضد انعقاد بین 21 تا 35 روز می باشد.
خون كامل حاوی450 ميلی ليتر خون اهدايی به اضافه محلول ضد انعقاد و نگهدارندهCPDA-1 (63 ميلی ليتر) است. هماتوكريت = 35 تا 40 %
تغییرات خون درطی مدت نگهداری • در طول مدت نگهداری در 24 ساعت اول، عملکرد پلاکت ها، کاملاً از بین می رود گرانولوسیت ها کاهش می یابد وعملکرد فاکتورهای انعقادی پایدار در طول مدت نگهداری به خوبی حفظ می شود. • فاکتورهای ناپایدار (5-8) بعد از گذشت 21 روز از زمان نگهداری کاهش می یابد. • عملکرد لکوسیت ها در مدت نگهداری حفظ می شود و سیتوکین ها انباشته می گردد که منجر به عوارض ناشی از گلبول سفید در طی تزریق خون می شود.
گلبول قرمز متراکم packed RBC • طی روند سانتریفوژ یک واحد خون کامل حدود 200 تا 250 سی سی پلاسما جدا می گردد و بر اساس وزن مولکولی اجزاء خون، گلبول قرمز متراکم در پایین کیسه باقی می ماند، • حجم آن 200-300 و Hct آن 70-60% می باشد. طول مدت نگهداری آن مانند خون کامل و دمای نگهداری 6-1 درجه سانتی گراد می باشد. • در طی مدت نگهداری گلبول قرمز متراکم، گلبول سفید و پلاکت آن از بین رفته واز نظر فاکتورهای انعقادی شبیه خون کامل می باشد. • 1 واحد آن سطح Hb را (g/L)10-1g/dL و Hct را 3% افزایش می دهد و طی مدت 4 ساعت باید تزریق گردد.
تهيهگلبول قرمز متراكم PC FFP
موارد مصرف PRBC • بيماران وابسته به تزريق خون مانندسندرم‌های تالاسمی • تعويض خون نوزاد • تزريق خون به نوزادان و شيرخواران • تعويض خون بزرگسالان • بيماری سلول داسی شكل • تزريق خون قبل و بعد از عمل جراحی • كم خونی‌های ناشی از بيماری‌های مزمن • نارسايی مغز استخوان • خونريزی حاد
اشکال مختلف فرآوردهای مرتبط با گلبول قرمز متراکم • 1-گلبول قرمز کم لکوسیت • 2-گلبول قرمز شسته شده • 3- گلبول قرمز اشعه دیده • 4- گلبول قرمز دگلیسیرولیزه شده یا منجمد شده
گلبول قرمز کم لکوسیت لکوسیت ها در ایجاد عوارض متعدد ناشی از تزریق خون دخالت دارند لذا روش هایی برای کاهش لکوسیت های باقی مانده در فرآورده های سلولی خون بکار می رود تا عوارض ناشی از انتقال خون را کاهش دهد. طبق تعریف و استانداردهای AABB و مقررات FDA، فرآورده کم لکوسیت به فراورده ای اطلاق می گردد که میزان گلبول سفید باقی مانده در آن کمتر از 106 ×5در هر واحد باشد و در کنسانتره های پلاکتی کم لکوسیت تهیه شده از خون کامل کمتر از106 ×83/0گلبول سفید در واحد باشد.
روش های تهیه فرآورده کم لکوسیت: الف) کاهش لکوسیت قبل از ذخیره سازی ب) کاهش لکوسیت در آزمایشگاه ج) کاهش لکوسیت در بالین بیمار بهترین راه کاهش لکوسیت، قبل از ذخیره سازی یعنی در مدت کوتاهی بعد از جمع آوری خون یا در طول تهیه فرآورده یا ظرف 5 روز اول ذخیره سازی، لکوسیت ها را کاهش بدهیم ، که در عمل در 24 ساعت اول پس از خونگیری انجام می شود. در روش کاهش لکوسیت بر بالین بیمار به علت ترشح سیتوکاین ها و تجمع آنها، ممکن است واکنش تب زای ناشی از تزریق به میزان بیشتری رخ دهد.هر واحد خون کامل دارای109× 5-2لکوسیت می باشد که اگر شمارش لکوسیت ها به حدود یک یا 2 log (99-90%) کاهش یابد واکنش تب زای ناشی از تزریق خون محدود می گردد.
گلبول قرمز شسته شده یا washed RBC • به منظور کاهش پروتئین های مولد عوارض آلرژیک تزریق خون از روش شستشو استفاده می گردد. • حدود 20% از گلبول قرمز – 85% گلبول سفید ( 107 سفید باقی می ماند) و 99% پلاسمای اولیه کاهش می یابد. • حجم آن با افزودن مقدار نرمال سالین 300 میلی لیتر می باشد که گلبول های قرمز به جای محلول در پلاسما در نرمال سالین معلق هستند. • روش شستشو روشی پر زحمت و گران می باشد و 20-10% محتویات سلولی آن کاهش می یابد. • چون طی روند شستشو از حالت بسته خارج شده است باید طی 24 ساعت تزریق گردد.
گلبول قرمز پرتوتابی شده • به منظور جلوگیری از واکنش GvHD (بیماری پیوند علیه میزبان ناشی از تزریق خون) که در اکثر موارد کشنده است از گلبول قرمز پرتوتابی شده استفاده می گردد. • تزریق فرآورده های خون آلوژن حاوی لنفوسیت های صلاحیت دار ایمنی که بواسطه مشکل سیستم ایمنی فرد گیرنده دفع نمی گرددو تکثیر لنفوسیت را در بدن فرد گیرنده سبب می شود، با هجوم لنفوسیت های تکثیر یافته به بافت مغز استخوان پوست، کبد، دستگاه گوارش موجب واکنش GvHD می شود. • پرتوتابی این فرآورده ها سبب غیرفعال شدن لنفوسیت ها شده و بهترین راه مقابله با این واکنش GvHD پرتوتابی فرآورده RBC برای این بیماران می باشد.
پلاکت ها نسبت به پرتوتابی مقاومند. عملکرد گرانولوسیت ها از نظر عمل ضدباکتریایی- اکسیداتیو و تمایلات کموتاکتیک تحت تاثیر قرار نمی گیرد. گلبولهای قرمز خیلی کم تحت تاثیر قرار می گیرند و فقط مقادیر پتاسیم به علت افزایش تخریب غشا افزایش می یابد و طول عمر گلبول قرمز به 28 روز کاهش می یابد. سیتومگالوویروس (CMV) تحت تاثیر پرتوتابی قرار نمی گیرد و در پیشگیری از انتقال ویروس ها و سایر عوارض انتقال خون مانند واکنش تب زای غیرهمولیتیک و ایجاد آلوایمیونیزاسیون تاثیری ندارد.
روشهای مورد استفاده در پرتوتابی فرآورده ها • استفاده از منابع اشعه گاما (شتاب دهنده های خطی- کبالت 60- سنریوم 137) • میزان اشعه 50-15 Gy (Rad 1500 اشعه به بالا) بهترین دوز Gy 25 می باشد.
گلبول قرمز منجمد یا گلیسیرولیزه شده • به منظور نگهداری فرآورده گلبول قرمز با گروههای خون نادر یا • نگهداری گلبول قرمز هر فرد برای خودش (خون اتولوگ) از فرآیند • انجماد گلبول قرمز استفاده می گردد.
روش انجماد • برای انجماد گلبول قرمز باید از مواد محافظ در سرما مثل گلیسیرول یا دی متیل • سولفید یا هیدروکسی اتیل استارچ استفاده کرد که قابلیت زنده مانده گلبول قرمز • را در سرما افزایش دهد. • روشهای مورد استفاده –گلیسیرول با غلظت بالا و با غلظت پایین می باشد که • طول عمر گلبول قرمز را به 10 سال در دمای 65- (نهایی) درجه سانتیگراد افزایش می دهد. • استفاده از فرآورده بعد از ذوب گلبول ها و شستشو با نرمال سالین می باشد. • محصول بدست آمده حاوی حدود 80% گلبول قرمز اولیه و 107گلبول سفید- مقدار • جزئی پلاسما و گلیسیرول حدود کمتر از 1% را دارا می باشد. حجم آن • 250 میلی لیتر می باشد و طول مدت نگهداری 24 ساعت است.
پلاکت ها یکی دیگر از فرآورده های سلولی، پلاکت ها می باشد پلاکت ها نقش عمده ای در هموستاز طبیعی و ترمیم دیواره رگهای خون و آزادسازی فسفولیپیدها دارد که 2 نوع فرآورده پلاکتی در دسترس می باشد.
انديكاسيون مصرف پلاكت • نارسايی مغز استخوان ناشی از درمانميلوتوكسيكيا بيماری • اختلال عملكرد پلاكت • ترمبوسيتوبنی ناشی از رقيق شدن خون • جراحی بای پاس قلبی ـ ريوی
طریقه تهیه پلاکت • 1-کنسانتره پلاکتی یا پلاکت تهیه شده از واحد خون اهداکننده تصادفی. • 2- پلاکت حاصل از آفرزیس یا پلاکت تک واحدی که از نظر فعالیت • هموستاز مشابه یکدیگرند اما از نظر میزان پلاکت درواحد حجم و اثرات جانبی بالقوه درگیرنده متفاوتند.
پلاکت کنسانتره • ازسانتریفوژ یک واحد خون کامل طی 8 ساعت بعد از خونگیری با دور پایین و سپس سانتریفوژ پلاسمای غنی از پلاکت با دور بالا بدست میآید. • حجم آن 50-70 سی سی و حدود 1010×5/5پلاکت درهر واحد دارد و در شیکر برای مدت 5 روز قابل نگهداری می باشد. • pH آن تا پایان ذخیره سازی بیشتر از 6 است (عموماً در یک حجم پلاکت کنسانتره حدود ، 1010 × 7پلاکت می باشد). • ذخیره پلاکت بیش از 5 روز با خطر آلودگی شدید باکتریایی روبرو • می شود. دمای نگهداری 20-24 درجه است.
پلاکت بدست آمده از آفرز فرآورده پلاکتی بدست آمده از داوطلب اهدای پلاکت طی فرآیند نیمه اتوماتیک آفرزیس را می گویند. در این فرآیند فقط پلاکت تهیه و بقیه اجزاء خون به اهداکننده بر می گردد. ماده ضد انعقاد معمولاً ACD-A یا مواد ضدانعقاد حاوی سیترات میباشد. حدود 2-1 ساعت زمان می برد و هر واحد پلاکت 200-300 سی سی حجم و1011× 3 پلاکت در واحد حجم دارد و هر واحد آن 60000 تا 30000 پلاکت گیرنده را افزایش می دهد. میزان پلاکت در واحد حجم آن 6-4 برابر پلاکت تهیه شده از یک واحد خون کامل به روش تصادفی می باشد.
از نظراثربخشی و ایمنی ،واحد پلاکت آفرز برای دریافت کننده نسبت به پلاکت تهیه شده از خون کامل بهتر می باشد و عوارض تب زای ناشی از لکوسیت ها کاهش می یابد. • پلاکت حاصل از آفرز حاوی 104-6 10لکوسیت (کمتر از 1% تعداد گلبولهای سفید موجود در کنسانتره پلاکتی لکوسیت زدایی شده) می باشد و مقدار RBC آن کمتر از 5/0mL است. • فرآورده های اختصاصی پلاکت شامل پلاکت کنسانتره فاقد CMV- پلاکت شسته شده- پلاکت اشعه تابی شده می باشد. • پلاکت ها را نیز با استفاده از dimethyl سولفوکسید ماده نگهدارنده در سرما می توان برای مدت طولانی تری ذخیره سازی کرد ولی هنوز توسط FDA تایید نشده و در دست بررسی می باشد. • در جریان آفرزیس، به طور موثری لکوسیت های فرآورده پلاکتی کاهش می یابد ولی در صورت نیاز به کاهش شدیدتر می توان از فیلتر قبل از تزریق استفاده کرد. نقش فیلترهای کاهنده لکوسیت قبل از ذخیره سازی بسیار مهم است.
آلودگی باکتریایی پلاکت • محیط پلاسمایی پلاکت و دمای نگهداری محیط مناسبی جهت رشد باکتریها برای پلاکت می باشد که در طی مدت ذخیره سازی این آلودگی افزایش می یابد. • سازگاری پلاکت از نظر ABO و RH در بیماران نیازمند به تزریق پلاکت تعیین فنوتیپ و RH دهنده و گیرنده عامل مهمی نیست . مگر در بیماران دارای تزریق مکرر پلاکت و مقاوم شده نسبت به تزریق پلاکت
بررسی پاسخ مورد انتظار به تزریق پلاکت در یک فرد بالغ یک واحد کنسانتره پلاکتی تجمعی و یا یک واحد پلاکت حاصل از آفرز تعداد پلاکت را بین 60000- 30000 در میکرولیتر ظرف 60-10 دقیقه بعد از تزریق افزایش می دهد. روش ارزیابی دقیق فرمول زیر می باشد: اندکس افزایش تعداد پلاکت اصلاح شده= سطح بدن برحسب متر مربع ( تعداد plt قبل از تزریق – تعداد plt بعد از تزریق)/( تعداد پلاکت های تزریق شده)
فرآورده های پلاسمایی و موارد مصرف آنها • -پلاسمای تازه منجمد شده یا Fresh frozen plama(FFP) • -کرایوپرسی پیتیت یا رسوب کرایو در سرما یا CP پلاسمای فاقد کرایو CPP یا PCR - پلاسمای مایع
پلاسمای تازه منجمد شدهFresh frozen plama • واحد پلاسمایی که در طی روند سانتریفوژ یک واحد خون کامل؛ که در طی مدت 8 ساعت بعد از خونگیری (که مدت 10 دقیقه مدت خونگیری آن باشد)، جدا می گردد به اسم FFP می باشد باید بلافاصله فریز گردد. • حجم حدود 300-180 میلی لیتر دارد. • ولی اگر در طی آفرزیس بدست آید حجم حدود 800-500 میلی لیتر دارد. • مطابق Sop های انتقال خون ایران، در دمای25 تا 18- درجه سانتیگراد برای مدت 3 ماه و در30-درجه برای 36 ماه قابل نگهداری می باشد در صورت نگهداری در 65-درجه یاپایین ترحتی تا 7 سال قابل نگهداری می باشد.
پلاسمای تازه منجمد • FFP شامل همه فاکتورهای انعقادی می باشد فقط مختصر سطح فاکتورهای ناپایدار آن مثل فاکتور 8 کاهش یافته است . • یک FFP mL شامل 3-2 میکروگرم فیبرینوژن- 60 میکروگرم فاکتور 8، 10-5 میکروگرم فاکتور ون ویلبراند و 1 واحد از هر یک از فاکتورهای انعقادی پایدار را دارا می باشد و حدود 100 نانوگرم در میلی لیتر فاکتور 8 دارد. درصورتی که ذوب شود (در دمای 30-37درجه) فقط به مدت 24 ساعت در دمای 6-1 درجه قابل نگهداری و استفاده می باشد و نهایتاً تا 5 روز قابل نگهداری در 4 درجه سانتی می باشد ،که سطح فاکتور 5 آن بیش از 60% و سطح فاکتور 8 آن بیش از 40% کاهش می یابد که در برخی از بانک خون ها فقط برای مصارف خاص استفاده می گردد چون طی روند انجماد و ذوب سلامت فرآورده و فعالیت پروتئین های انعقادی آن به مخاطره می افتد
ادامه • به عنوان منبع فاکتورهای انعقادی در صورتی که کنسانتره های فاکتور انقعادی در دسترس باشد به هیچ وجه از FFP نباید استفاده گردد .(کنسانتره فاکتور 8-9- ون ویلبراند) • اگر ضرورتی در دمان با فاکتورهای 5-7-11، 13 باشد می توان از FFP استفاده کرد. • خطر عفونت های منتقل شده از طریق FFP مانند CMV (سیتومگالوویروس) نادر می باشد و یا وجود ندارد. اما خطر انتقال HBS, HCV, HIV وجود دارد. • غیرفعال سازی ویروس با محلول های حلال شوینده روی ویروسهای کپسول دار لیپیدی تاثیر دارد و در مجموع 10% همه فاکتورهای انعقادی آن کاهش می یابد بجز فاکتور 8 که 20% کاهش می یابد.
-کرایوپرسی پیتیت یا رسوب کرایو در سرما یا CP • در صورتی که FFP در طی یک شب over night در یخچال و یا در حمام کرایو ذوب شود و حالت Sludge (یخ در بهشت) بگیرد و طی سانتریفوژ رسوب بدست آمده جداسازی شود تحت عنوان کرایو نامگذاری می شود. • حجم آن حدود cc 15-10 که بلافاصله باید فریز گردد و در دمای 25- تا 18- تا یک سال و در دمای 25- یا پایین تر تا سه سال قابل نگهداری می باشد. • هر واحد کرایو حاوی 250-150 میلی گرم فیبرینوژن 60-30 میلی گرم فیبرونکتین 120-80 واحد فاکتور8 70-40% (80 واحد) فاکتور ون ویلبراند 30% (60-40 واحد) فاکتور 13
ادامه • کرایو ذوب شده در دمای اتاق قابل نگهداری می باشد ولی سطح فاکتور 8 آن طی 2 ساعت اول 10% و طی 4 ساعت 20% و طی 6 ساعت 30% کاهش می باشد و در صورتی که برای انتقال فاکتور VIII فعال استفاده شود باید طی 4 ساعت مصرف گردد. • سطح فاکتور آنتی هموفیلی آن در کرایو با گروه A و B در مقایسه با کرایو بدست آمده از خون با گروه O بالاتر می باشد (120 در مقایسه با 80 واحد /bag)
موارد مصرف FFP • بعنوان جايگزين شونده در كمبود فاكتور مشخص مانند VII,V,II • PT وPTT مختل • به منظور خنثی كردن اثروارفاين • در كمبود آنتی ترومبين III • در درمان سندرم Refsums • برای درمان TTP • كمبود پروتين Cيا S • تزريق خون Massive
موارد مصرف كرايو • هموفيلی كلاسيك يا A • فون ويلبراند • جايگزينی فيبرينوژن • جايگزينی فاكتور سيزده انعقادی • جايگزينی فيبرونكتين • چسب فيبرين
پلاسمای فاقد کرایو CPP یا PCR • پلاسمایی که بعد از ذوب، کرایو آن جداسازی شود تحت عنوان پلاسمای فاقد کرایو می باشد که برای 12 ماه در قابل نگهداری می باشد. • سطح فاکتور 5 آن 85% میزان FFP و سطح فیبرینوژن آن حدود 200 می باشد. • سطح فاکتور , X, VIII, VII آنتی پلاسمین- آنتی ترومبین، پروتئین c و پروتئین S ثابت می باشد . • سطح فاکتور ون ویلبراند و فعالیت آن کاهش می یابد.
پلاسمای مایع • در صورت جداسازی پلاسما از یک واحد خون کامل در هر مرحله از ذخیره سازی تا بعد از 5 روز از تاریخ انقضاء پلاسمای مایع به دست می آید. • پلاسمای مایع نامگذاری شده که برای تهیه مشتقات پلاسمای مثل آلبومین و ایمنوگلوبولین در پالایشگاه استفاده می گردد.
