تهیه وتنظیم : دکتر فضیلت دلیران

1. تهیه وتنظیم : دکتر فضیلت دلیران

2. اعتبار بخشی در بیمارستان • اعتباربخشی بیمارستان به عنوان "یک فرایند خودارزیابی و ارزیابی بیرونی که توسط سازمان های مراقبت بهداشتی برای ارزیابی صحیح سطح عملکردشان نسبت به استانداردهای تدوین شده و پیاده سازی روش هایی برای بهبود مستمر" تعریف شده است.

3. 1 . نسخه ای از برنامة استراتژیک بیمارستان دربخش در دسترس است. 2-1 . در بخش دارویی، نسخه ای خوانا و قاب شده از رسالت بیمارستان، در محلی مناسب و قابل رویت نصب شده است . 3-1 . کلیة کارکنان بخش دارویی، از رسالت بیمارستان و نقش این بخش در راستای دستیابی به اهداف استراتژیک اطلاع دارند. بخش مدیریت داروییمدیریت وسازماندهی1-برنامه استراتژیک

4. نسخه ای از برنامه استراتژیک بیمارستان در این بخش در دسترس است.سنجه:برنامه استراتژیک بیمارستان با استاندارد مطابقت دارد ودر دسترس این بخش است

5. در این بخش نسخه ای خوانا از رسالت بیمارستان در محلی مناسب و قابل رویت نصب شده است. سنجه :رسالت بیمارستان با خط خوانا از فاصله دو متری و قابل خواندن باشد تایپ شده است

6. سنجه 2:نسخه تایپ شده و قاب شده در مجاوره تابلو اعلانات این بخش نصب شده است

7. 3-1 تمام کار کنان این بخش از رسالت این بخش که در راستا ی برنامه استراتژیک است اطلاع دارند.سنجه1:تمام کارکنان از رسالت سازمان اطلاع دارند

8. تمام افرادی که به عنوان اموزش گیرنده واموزش دهنده از طرف دانشگاه به این بخش معرفی شدهاند از رسالت سازمان مطلع اند

10. رییس بخش • رئیس بخش مدیریت دارویی به ترتیب ارجحیت دارای شرایط احراز ذیل است: • دارای مدرک داروسازی بالینی و پروانة مسئول فنی • دارای مدرک داروسازی و پروانة مسئول فنی

11. رییس بخش سنجه رییس بخش طی حکمی که از سوی رییس یا مسول پست متناظر ان منحصرا به عنوان رییس بخش تعیین شده است .

12. مدیریت وتوانمند سازی منابع انسانی • پروندة پرسنلی كاغذي/ الکترونیک هر یک از کارکنان بخش دارویی، حداقل شامل موارد ذيل بوده و یک نسخه از آن در دسترس رئیس بخش دارویی است: • نام و نام خانوادگی، جزئيات تماس (شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که درصورتلزوم، ازطریق آنها بتوان با وي تماس گرفت) و سمت سازماني وشرح وظایف شغلی امضاشده توسط فرد امضائ شده است.

13. چک لیستهای گذراندن دورة توجیهی بدو ورود، مباحث ایمنی و سلامت شغلي و بهداشت محیط،امضاشده توسط فرد

14. کپی آخرين مدرک تحصیلی • کپی مدارك دورههای آموزشی طی شده • مستندات مربوط به آزمو نهاي اولیه و دور های توانمندی کارکنان به منظور انجام مسئوليتهای محوله

15. مستندات مربوط به آزمو نهاي دوره اي ارزيابي حرفه ای و غیرحرفه ای كاركنان • مستندات مربوط به سنوات خدمت به تفکیک محل خدمت

16. سنجه 1:اطلاعات پرونده پرسنلی به صورت کاغذی / الکترونیک در دسترس رییس بخش است

17. سنجه 2:اصل محرمانه بودن وامنیت رعایت میشود

18. سنجه 3:پرونده پرسنلی تمام موارد ذکر شده در استاندارد رادارد

19. لیست کارکنان • در بخش دارویی، لیستي از تمام کارکنان این بخش، در تمام اوقات شبانه روز در دسترس بوده وحداقل شامل موارد ذيل مي باشد: • نام و نام خانوادگی • جزئيات تماس شامل تلفن و آدرس فرد و خویشاوندان یا دوستانی که درصورت لزوم، از طریق آنها بتوان با وي تماس گرفت. • سمت سازماني

20. سنجه دسترسی شبانه روزی به لیست کارکنان شامل اطلاعات خواسته شده با رعایت اصل محرمانه بودن و امنیت امکان پذیر است

21. 4 . لیست نوبت کاری شبانه روزی هر ماه با ذکر نام و سمت افراد در آن نوبت کاری، در محلي مناسب و قابل رؤيت، بر روي ديوار يا تابلو اعلانات نصب شده است. 3-4 . هر یك از پرسنل باليني در طول 24 ساعت، حداكثر 12 ساعت به طور متوالي به ارائة خدمات مي پردازند به جز در موارد بروز بحران كه براساس برنامة مديريت بحران سازمان عمل مي شود

22. سنجه: لیست نوبت کاری شبانه روزی با ذکر نام وسمت افراد در ان نوبت کاری درمحلی مناسب وقابل رویت بر روی دیوار یا تابلو اعلانات

23. 6-4 . یک لیست از پزشکان، متخصصین و مشاوره دهندگان آنکال یا مقیم که در موارد اورژانس بتوان باآنها تماس گرفت، در تمام اوقات شبان هروز در بخش دارویی، در دسترس ميباشد. 5-4 . لیست نوبت کاری شبانه روزی هر ماه گروه احیا، در محلی مناسب و قابل رؤیت بر روی دیوار یاتابلوی اعلانات نصب شده است

24. -4 . براي مواردي كه نیاز به حضور اورژانسي پرسنل، خارج از لیست نوبت کاری شبانه روزی ميباشد،برنامه ريزي انجام شده است . 7-4 . مستنداتي كه نشا ن مي دهند محاسبه و چينش پرسنل در هر نوبت کاری، متناسب با تعداد بيماران وحجم کار است، در بخش موجود ميباشد. 8-4 . در مواردی که بیمارستان از پیمانکاران خارجی برای بخش دارویی استفاده می کند برون سپاری نیزموارد فوق باید در دسترس باشد

25. دوره توجیهی بدو ورود • در بخش دارویی، یک کتابچه/ مجموعة توجیهی برای آشناسازی • پرسنل جدید با شرایط عمومی بیمارستان و ويژگي ها و نکات • اختصاصی این بخش، موجود است که حداقل شامل موارد ذیل می باشد: • معرفی کلی بیمارستان ازجمله نقشه ساختمان، موضوعات مربوط به رعايت حقوق گيرندگان خدمت

26. ایمنی بیمار، برنامة کنترل عفونت، موضوعات آتش نشانی، مديريت بحران، مدیریت خطر، ويژگيهای فرهنگی و بومی مردم منطقه، نمودار و سلسله مراتب سازمانی، قوانین مربوط به رعايت استانداردهاي پوشش، امور اداری و مالی همچون مرخصی ها، تأخیر و تعجیل، حضور و غیاب، حقوق و مزایا،پاداش و اضافه کار، روند ارتقاي شغلي و امکانات رفاهی

27. معرفي جزئيات و آخرین دستورالعملها، آیین نامه ها و بخشنامه های خاص این بخش و مواردمرتبط با مسئوليتها و شرح وظایف هر فرد • زیرمجموع های حاوی اطلاعات مربوط به تمام تجهیزات اختصاصی این بخش

28. سنجه 1:کتابچه /مجموعه توجیهی (کاغذی /الکترونیک)حاوی سه قسمت عناوین مندرج در استاندارد(معرفی کلی بیمارستان معرفی جزییات واخرین دستورالعمل ها وتجهیزات اختصاصی )را تهیه نموده است

29. آزمون صلاحیت وتوانمندی کارکنان • . مستندات نشا ن می دهند که آزمون اولیه/ دوره ای توانمندی کارکنان با توجه به نقشها و مسئوولیتهای آ نان، انجا م می شود. • 2-6 . مستندات نشا ن میدهند که آزمون هاي توانمندی دوره ای حداقل سالی یک بار، برای همه کارکنان،برگزار میشوند. • 3-6 . مستندات نشان می دهند که اقدامات اصلاحی به منظور رفع نارسايیهاي شناسایی شده در آزمون توانمندی دوره ای کارکنان، انجا م می گیرد. • 4-6 . مستندات نشان ميدهند كه اثربخشي اقدامات اصلاحي انجام شده درجهت ارتقای توانمندي دور های كاركنان، مورد بررسي قرارمی گیرند

30. اموزش وتوانمندسازی کارکنان • 1-7 . بخش دارویی یک گزارش ارزیابی سالانه از نیازهای آموزشی کارکنان این بخش، در راستای تحقق اهداف برنامة استراتژیک و برنامة بهبود كفيت سازمان، به واحد آموزش یا کمیتة بهبود کیفیت بیمارستان، ارائه می نمايد

31. 2-7 . مستنداتی که نشان می دهند کلیة کارکنان، دوره هاي آموزشی لازم را حداقل سالی یک بار، گذرانده اند،در پرونده پرسنلی آنان، موجود است. • 3-7 . مستنداتی که نشا ن می دهند کارکنان حداقل سالی یک بار در دور ههای بازآموزی مدون وغیرمدون رسمی و مرتبط شرکت می نمایند، موجود است.

32. 4-7 . تمام كاركنان بخش، در فواصل زمانی مناسب، آموزش هاي لازم در زمينه اجرای صحیح احياي قلبي ريوي پایه را دريافت مينمايند. • 5-7 . دکتر متخصص داروسازی بالینی یا داروساز عمومی، به طور منظم و برحسب نیازسنجی آموزشی برای پرسنل بالینی، دور ههای آموزشی دارویی و لوازم مصرفی را برگزار می نماید. • 6-7 . آموزش دارویی بیمار و خانواده اش جزئی از برنامة درمان بیمار است که توسط کارکنان آموز ش دیده ارائه می شود.

33. . تمام کارکنان داروخانه و پزشکان و پرستاران در زمینة اشتباهات دارویی) )Medication Errorآموزش می بینند. 8-7 . تمام كاركنان در زمينة نقش خود در تشخيص ارزش ها و عقايد گیرندگان خدمت و رعايت حقوق آنان به طور مستمر آموزش می بینند. 9-7 . تمام كاركنان در زمينة ارتقای مهار تهای رفتاري و ارتباطی خود، به طور مستمر آموزش می بینند. 10-7 . تمام كاركنان در زمينة ایمنی بیمار، کنترل عفونت، بهداشت محيط، ايمني و سلامت شغلی، آتش نشاني،مديريت خطر و مدیریت بحران، سالانه آموزش مي بينند. 11-7 . تمام کارکنان این بخش حداقل یك بار در سال، تمرین) Dril آتش نشاني انجام میدهند

34. کتابچه/مجموعه ایمنی وسلامت شغلی وبهداشت محیط • . کتابچه/ مجموعة ايمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط، در این بخش موجود و شامل موارد ذیل است: • اطلاعات عمومی در ارتباط با ایمنی و سلامت شغلی و بهداشت محیط • اطلاعات اختصاصی برای این بخش، شامل وجود و استفاده از وسایل حفاظت فردی • 1-8 . اطلاع رساني درخصوص جديدترين نكات و رو شهاي ايمن عملكرد و سلامت شغلي ويژة اين بخش، با هدف كاهش خطرات شناسايي شدة بخش، ازطريق بروشورجزوة آموزشی انجا م می شود

35. خط مشی ها وروشها • . یک کتابچه/ مجموعة خط مشي ها و روش ها در بخش دارویی وجوددارد که موضوعات مدیریتی وباليني اين بخش را توصیف مینماید: • خط مشی ها و روش ها در تمام بیمارستان دارای قالب یکسان و یکنواخت هستند. • خط مشی ها و رو شها به طور منظم بازنگری ميشوند. • خط مشی ها به روشنی مشخص هستند. • رو شها به روشنی مشخص هستند. • كتابچه/ مجموعه دارای یك فهرست دقیق ميباشد. • كتابچه/ مجموعه دارای نمايه مشخص ميباشد.

36. . خط مشی ها و روش های اختصاصی بخش دارویی، حداقل شامل موارد زیر هستند. دسترسي به دارو و لوازم مصرفی در زماني كه داروخانه بسته است یا در مواردی کهدارویی درانبار دارویی موجود نیست. حفظ ايمني دارو و لوازم مصرفی در انبار تحويل حمل و نقل و آماده سازی نسخه پیچی دفع پسماندهای داروهای سیتوتوکسیک با استفاده از تجهیزات ایمنی مناسب اینکه چه كسي مي تواند درخواست دارو دهد و چه كسي مي تواند دارو را به بيمار یا نمایندة بخش تحويل دهد

37. نحوة استفاده از وسایل یک بار مصرف یا داروهای Multiple Dose ارزیابی الگوی مصرف دارو در بیمارستان DUE فهرست داروهای ضروری بخشها که توسط کمیته دارو تهیه شده ویک نسخه در اختیا ر دکتر داروساز است مشاوره دارويي در پرونده پزشكي بیمار توسط داروساز ثبت می گردد. عناصر یک دستور یا نسخة کامل دارویی و انواع دستورات دارویی مورد پذیرش و قابل استفاده دستورات دارویی خودبه خود متوقف شونده) )Automatic Stop Orders

38. شانون

39. نسخه پزشک باید واجد شرایط ذیل باشد • 1 نام نام خانوادگی بیمار • 2 تشخیص • 3تاریخ وزمان تجویز دارو • 4نام کامل دارو.راه تجویز دارو.طول مدت تجویز دارو • 5از بکار گیری اختصارات در تجویز دارو بپرهیزید

40. لیست داروهای پر خطر • 1تمام داروهای مخدر • 2دیگوکسین وریدی • 3انسولین • 4اولین دوز انتی بیوتیکهای تزریقی • 5ترکیبات تغذیه کامل وریدی • 6دوزهای کودکان از ویالهای چند دوزی • 7خون وفراورده های خونی • 8داروهای ضدانعقاد • 9الکترولیتهای غلیظ شده (پتاسیم کلراید، فسفات پتاسیم، سدیم کلراید و سولفات منیزیوم) • 10 سداتیو ها

41. بیمارستان فرایندی را جهت اطمینان از اینکه داروی درست از راه درست به بیمار درست داده میشود پیش بینی و مکتوب کرده وکارکنان به ان عمل می نمایند که در کتابچه خط مشی های بیمارستان اورده شده است

42. رعایت استانداردهای ذیل جهت اطمینان از تجویز داروی صحیح به بیمار صحیح ضروری است • 1 اماده کردن دارو برای تزریق بر بالین هر بیمار انجام میگیرد • 2دارو با کارت دارویی انطباق داده شود. 3جهت بکار گیری داروی صحیح دستورات پزشکی خوانا نوشته میشود

43. نسخه پزشک جهت تجویز دارو های تزریقی باید شامل موارد ذیل باشد • 1نام کامل ژنریک داروی مورد تجویز • 2دوز ودفعات تجویز دارو • 3تاریخ وزمان تجویز و راه تزریق • 4حساسیت بیمار به هر گونه دارو

44. 5در صورت نیاز نام تجاری وفورمولاسیون دارو • 6نام وحجم حلال • 7زمان و میزان تجویز • 7 زمان انقضا محلول نهایی • 8سن ووزن بیماران کمتر از 16سال • 9 تاریخ بازنگری دستور دارویی(تاریخ وزمان قطع

45. به منظور کاهش اتفاقات دارویی ناخواسته الزامیست بیمارستان دارای لیست داروهای پر خطر ولیست واکنشهای متقابل دارویی خطرناک باشد • هر گونه داروی تجویزی با این لیست مطابقت داده شود • به منظور کاهش اتفاقات ناخواسته بیمارستان باید دارای پرتکل تایید شده پایش داروهای خاص باشد

46. ادامه خط مشی ها رفع کمبود دارویی کنترل رعایت الزامات و استانداردهای بخش توسط تأمین کننده خارجی درصورتی که بخشبرون سپاری شده است. اطلاع رسانی درخصوص داروهای جدید در حیطة کاری بیمارستان شناسايی بیماران حداقل با 2 شناسه که هیچ یک شامل شماره اتاق یا تخت بیمار نباشد)به ویژه درموارد تشابه اسمی و گروه هاي درمعرض خطر( قبل از انجام هرگونه پروسیجر درمانی، تشخیصی،تجويز دارو و یا تزریق خون و فرآورد ههای خونی

47. خدمات پشتیبانی • 10 . ارائه خدمات شبانه روزی دارویی در کلیه نوبت های کاری برای بیماران بستری و سرپايی توسط بیمارستان تعریف شده است. • 2-10 . بيمارستان داراي یک سیستم فراخوان دارویی در موارد نياز به جمع آوري سريع داروداروهاي مرجوعي است. • 3-10 . دستورالعمل مستندی جهت انهدام داروهای تاریخ مصرف گذشته)مطابق دستورالعمل معاونت دارو و غذا وزارت بهداشت( وجوددارد

48. خدمات پشتیبانی 10-1) ارائه خدمات شبانه روزی دارویی در کلیه نوبتهای کاری برای بیماران بستری و سرپایی توسط بیمارستان تعریف شده است. سنجه . بخش مدیریت داروئی خط مشی و روش خود را جهت اطمینان از ارائه خدمات شبانه روزی دارویی در کلیه نوبتهای کاری برای بیماران بستری ، تدوین نموده و کارکنان بر اساس آن عمل می نمایند که در کتابچه خط مشی ها و روش ها موجود است و از الگوی آن تبعیت می نماید . سنجه . بخش مدیریت داروئی خط مشی و روش خود را جهت اطمینان از ارائه خدمات شبانه روزی دارویی در کلیه نوبتهای کاری برای بیماران سرپایی، تدوین نموده و کارکنان بر اساس آن عمل می نمایند که در کتابچه خط مشی ها و روش ها موجود است و از الگوی آن تبعیت می نماید .

49. 10-2) بيمارستان داراي یک سیستم فراخوان دارویی در موارد نياز به جمع آوري سريع دارو (دارو هاي مرجوعي) مي باشد. • سنجه . بخش مدیریت داروئی دارای خط مشی و روش جهت فراخوان دارویی در موارد نياز به جمع آوري سريع دارو (دارو هاي مرجوعي)، تدوین نموده و کارکنان بر اساس آن عمل می نمایند که در کتابچه خط مشی ها و روش ها موجود است و از الگوی آن تبعیت می نماید .

50. 10-3) دستورالعمل مستندی جهت انهدام داروهای تاریخ مصرف گذشته (مطابق دستورالعمل معاونت دارو و غذا وزارت بهداشت) وجود دارد. • سنجه . بخش مدیریت داروئی دارای خط مشی و روش جهت انهدام داروهای تاریخ مصرف گذشته مطابق دستورالعمل وزارت متبوع، تدوین نموده و کارکنان بر اساس آن عمل می نمایند که در کتابچه خط مشی ها و روش ها موجود است و از الگوی آن تبعیت می نماید .