CUESTIONES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA: CASOS CLÍNICOS INTERACTIVOS

1. CUESTIONES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA: CASOS CLÍNICOS INTERACTIVOS Dra. Myriam Monczor Dra. Patricia Frieder fundopsi@gmail.com XXIII CURSO INTENSIVO-INTERACTIVO DE ACTUALIZACIÓN EN PSICOFARMACOLOGÍA CLÍNICA 6 de Septiembre de 2014, Paseo La Plaza

2. Caso R

3. Caso R Paciente de 32 años, consulta debido a que se sentía deprimido. Presentaba ánimo deprimido, tristeza, cansancio, desgano, e hipersomnia. Había engordado 7 kilos en los últimos 4 meses por aumento de las ganas de comer, especialmente hidratos de carbono. Decía que no podía cumplir con sus actividades habituales y que no se reconocía a sí mismo, ya que siempre había sido muy activo, decidido, emprendedor y muy sociable, y generador de proyectos. Vivía sólo y tenía una pareja estable, y relaciones ocasionales. Hacía seis años, tres años y un año se había sentido deprimido.

4. ¿Hacia qué diagnóstico se orienta? • Depresión mayor recurrente • Distimia • Trastorno bipolar I • Trastorno bipolar II • Ninguno de los anteriores

5. ¿Hacia qué diagnóstico se orienta? Depresión mayor recurrente Distimia Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Ninguno de los anteriores

6. Frente a mi pregunta responde que alguna vez se sintió acelerado y especialmente activo. Se define exitoso laboralmente, líder de los proyectos que crea. Decía de sí mismo: “Las cosas me salían naturalmente”; “Soy soberbio y a veces agresivo aunque no me gusta”; “Yo ponía primera y aceleraba”. “Ahora vengo fracasando en lo laboral y en los vínculos” Me cuenta que está preocupado porque su padre es bipolar, y lo vió deprimido “la mayor parte de su vida”. Diagnóstico: trastorno bipolar II, episodio depresivo. Caso R

7. El paciente no recibió tratamiento en los últimos 6 años desde que comenzaron sus síntomas. ¿Qué habrá sucedido con el curso de su trastorno? Acortamiento de los ciclos, cambios en su funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva. Acortamiento de los ciclos, cambios severos en sus áreas funcional y cognitiva. Alargamiento de los ciclos, cambios en su funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva. Alargamiento de los ciclos, cambios severos en sus áreas funcional y cognitiva.

8. El paciente no recibió tratamiento en los últimos 6 años desde que comenzaron sus síntomas. ¿Qué habrá sucedido con el curso de su trastorno? Acortamiento de los ciclos, cambios en su funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva. Acortamiento de los ciclos, cambios severos en sus áreas funcional y cognitiva. Alargamiento de los ciclos, cambios en su funcionalidad, cambio mínimo en su área cognitiva. Alargamiento de los ciclos, cambios severos en sus áreas funcional y cognitiva.

9. Estrés y Sensibilización en el Trastorno Bipolar Kraepelin (1899) describió el proceso por el cual el período entre episodios se va haciendo más corto y las recurrencias mayores con el progreso del trastorno bipolar, y señaló la importancia del estrés psicosocial en éste proceso. Post (1992) formuló el fenómeno de sensibilización en los trastornos afectivos, y lo llamó kindling ya que lo homologó a la sensibilización de los trastornos convulsivos. Explica la relación dinámica entre los estresores y la recurrencia afectiva. Post R, Am J Psychiatry, 1992; Post R y col, J Psychiatr Res, 2012

10. Estrés psicosocial y Sensibilización en el Trastorno Bipolar Vulnerabilidad Episodios Sensibilización + Estrés Recurrencias Comorbilidad + Disfuncionalidad Refractariedad al tratamiento Modificado de Post, J Psychiatr Res, 2012

11. El 5% de los pacientes bipolares recuperados de un episodio recae por mes, y el 80% de las recaídas son depresivas. Impacto de la Recurrencia de la Depresión Bipolar Más allá de los tratamientos adecuados, recuperación incompleta luego de los episodios agudos y continuación del riesgo de recurrencia del 90%. Sachs 2003, Swann 2005, Perlis 2006

12. Impacto de Síntomas Depresivos vs. Maníacos en Escala de Disfunción de Sheehan 8.3 9.3 10.3 12.8 14.5 16.4 11.2 14.1 14.5 18.5 20.8 Porcentaje de Pacientes 22.7 19.0 22.6 22.1 21.1 24.7 24.7 61.5 54.0 50.1 50.6 40.0 36.2 Vida laboral Vida social Vida Familiar Calabrese y col., J Clin Psychiatry, 2004 P<0.05 Síntomas Depresivos > Maníacos

13. Funcionamiento cognitivo en el primer año del TB A B 0,7 0,6 0,5 0,4 -0,3 -0,2 -0,1 -0,0 -0,1 -0,2 -0,3 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6 -0,7 Puntaje z de la velocidad de procesamiento Puntaje z de la función ejecutiva Pacientes Pacientes Controles Controles Situación inicial Situación inicial 6 meses 1 año 6 meses 1 año Torres y col, Bipolar Disord, 2014

14. Número de episodios del ánimo asociados a disfunción cognitiva en pacientes bipolares eutímicos Post y col, Journal of Psychiatric Research, 2012

15. Decido medicar a R. Caso R

16. ¿Con qué comenzaría el tratamiento? Lamotrigina Antidepresivo Quetiapina Lamotrigina + antidepresivo Quetiapina + antidepresivo Ninguno de los anteriores

17. Agentes aprobados por la FDA Manía agMantenimiento Depresión ag Olanzapina* Lamotrigina Olanz / fluoxetina Clorpromazina Aripiprazol Quetiapina * Aripiprazol* Ziprasidona Lurasidona* Carbamazepina Quetiapina Risperidona* Olanzapina Lurasidona Li DVP Risperidona* Li Asenapina* Quetiapina* * Aprobados en monoterapia. Otras: asociadas a Li o DVP

18. Cambios en las escalas por el uso de lurasidona en monoterapia Loebel A y col, Am J Psychiatry, 2014

19. Eficacia de las diferentes opciones terapéuticas en la depresión bipolar Vieta y col, J Clin Psychopharmacol, 2010 Tratamiento de estudio A favor del tratamiento A favor del placebo Estudio Significancia Aripiprazol 5-30 mg/día Subtotal Lamotrigina 50 mg/día Subtotal Lamotrigina 200 mg/día 100-400 mg/día Subtotal Litio 600-1800 mg/día Subtotal Olanzapina 5-20 mg/día Subtotal Olanzapina + fluoxetina 6-12/25-50 m/día Subtotal Paroxetina 20/40 mg/día Subtotal Quetiapina 300 mg/día Subtotal Quetiapina 600 mg/día Subtotal Total Thase et al, 2008 Calabrese et al, 1999 Calabrese et al, 1999 Calabrese et al, 2008 Young et al, 2010 Tohen et al, 2003 Tohen et al, 2003 McElroy et al, 2010 Calabrese et al, 2005 McElroy et al, 2010 Thase et al, 2006 Young et al, 2010 Suppes et al, 2010 Calabrese et al, 2005 McElroy et al, 2010 Thase et al, 2006 Young et al, 2010 P=0.236 P=0.009 P=0.089 P=0.0245 P=0.004 P=0.000 P=0.554 P=0.000 P=0.000 P=0.000 9.59 0 9.59

20. Resúmen de las recomendaciones de las guías clínicas para depresión bipolar Tomado de Vieta, Grande, 2013 Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments and International Society for Bipolar Disorders International Consensus Group on the Evidence Based Pharmacologic Treatment of bipolar I And II depression World Federation of Societies of Biological Psychiatry British Assciation for Psychopharmacology National Institute of Clinical Excellence 2009 Texas Medication algorithm Grunze et al, 2009 Yatham et al, 2013 Goodwin et al, 2009 Kasper et al, 2008 Nice 2009 Suppes et al, 2005 AM+IRSS AD+QTP Coad LMT Psicosis: Coad AAP (OLZ,QTP,RSP) Li o LMT o QTP Li/VPA + IRSS/BUP OLZ+IRSS, Li+VPA, Li/VPA+BUP QTP o LMT o Li o VPA IRSS+Li,VPA,AA Menos severidad Li o LMT o VPA Sin manìa: AD BP I: Li o LMT o QTP BP II: QTP PMX Manìa reciente (no AM): LMT+AM Sin mania: LMT+QTP, OFC QTP, OLZ, OFC LMT+Li Primera línea Li, CBZ,LMT AAP (ARP) ECT Li/VPA+AD (?) VPA o QTP+ISRS, Li/DVP+LMT,lurasidona Coad MOAD Otros: CBZ,OLZ,Li+CBZ Li+PMX Li/VPA+VLX Li+IMAO, ECT, Li+IMAO,ECT Li/VPA/AAP+ATC,Li/VPA/ CBZ+ISRS+LMT Coad EPA,RIL,TPM Estrategias de aumento ATC TEC BP I: OLZ o OFC, Coad LMT o QTP Otros: VPA,CBZ,AD (FLX, SER,BUP) Coad MOD o PMX Ciclaciòn ràpida: Li,VPA,QTP MIR,VLX Coad:QTP o OLZ o Li ECT Combinaciones Li,LMT,QTP,OFC Otros: VPA o CBZ+ISRS BUP,VEN TEC Otros: IMAO,ATC,OXC PMX,INO,EST,AGT Segunda línea GAB, ARP,lurasidona monoterapia VPA,CBZ o GAB o LMT o TPM Ads, EMT o Formulaciones i.m. No recomen- dado

21. Le indico lamotrigina hasta 200 mg/d y fluoxetina hasta 30 mg/d. El paciente mejora gradualmente, y dice que recuperó sus ganas, su energía, su iniciativa y su concentración, y volvió a trabajar. Caso R

22. Los estabilizadores del ánimo y los antidepresivos pueden mejorar la función cognitiva por: Aumento de proteínas antiapoptóticas Descenso de proteínas proapoptóticas Aumento de antioxidantes Regulación del hiperfunción límbica y de la hipofunción de la corteza prefrontal a y b son correctas Todas son correctas

23. Los estabilizadores del ánimo y los antidepresivos pueden mejorar la función cognitiva por: Aumento de proteínas antiapoptóticas Descenso de proteínas proapoptóticas Aumento de antioxidantes Regulación del hiperfunción límbica y de la hipofunción de la corteza prefrontal a y b son correctas Todas son correctas

24. Déficit de neuronas gabaérgicas corticales por alteración en la migración y sobreexpresión de genes proapoptóticos en el TB Glicoproteína asociada a migración Asociada a síntomas psicóticos en el TB ATD, ATP TB en mujeres Uribe, Wix, Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012

25. Factores implicados en el Comienzo, Curso y Tratamiento del TB val–66-val val-66-met Comienzo Temprano Trastornos Cognitivos Trastorno Bipolar  HPC Volumen Genética Manía Eutimia D • Estrés Temprano Depresión  BDNF BDNF Entorno/ Experiencias  cortisol  cortisol  cortisol  estresores repetidos tempranos • BDNF en HPC en la adultez  estresores repetidos en la adultez  BDNF en HPC  GDNF Modificado de Post RM, J Psychiatric Res, 2007

26. El Efecto Neurotrófico y Neuroprotector de los Psicofármacos Estabilizantes del ánimo Antidepresivos Antipsicóticos atípicos Politerapia Hunsberger y col, Dialogues Clin Neurosci, 2009

27. Procesamiento Emocional y Regulación del Circuito Neuronal en Controles y en TB Controles Trastorno Bipolar Phillips, Schwartz, Am J Psychiatry, 2014

28. Un año después R presenta recurrencia depresiva. Continuaba tomando 200 mg/d de lamotrigina, le había discontinuado la fluoxetina a los 6 meses ya que presentaba una disfunción sexual. Le indico aumentar la lamotrigina a 300 y luego 400 mg/d. Presenta una mejoría parcial, pero se sigue sintiendo desganado y con baja energía. Caso R

29. ¿Cómo continuaría el tratamiento? Asociaría… Li Fluoxetina Otro IRSS Venlafaxina Bupropion Antipsicótico atípico

30. Antidepresivos en TB A pesar de que la evidencia de eficacia a largo plazo de los antidepresivos en el trastorno bipolar es controvertida se utilizan frecuentemente (Paschiarotti y col, Am J Psychiatry, 2013)

31. Recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares para la utilización de antidepresivos en el TB Task force, Am J Psychiatry, Nov 2013 1. La asociación de ATD puede ser usada para depresión bipolar I o II cuando hay antecedente de respuesta positiva. 2. La asociación de antidepresivos debe ser evitada para un episodio depresivo agudo con presencia de síntomas maníacos, agitación o ciclado rápido. Tratamiento agudo Tratamiento de mantenimiento 3. La asociación de ATD puede ser considerada si hay una recaída luego de la suspensión del ATD. 4. La monoterapia con ATD debe ser evitada en BP I. 5. La monoterapia con ATD en bipolares I y II debe ser evitada si hay síntomas del polo maníaco presentes. Monoterapia 6. Pacientes bipolares que comienzan ATD deben ser seguidos frecuentemente para detectar signos de manía o hipomanía o agitación; en esos casos se debe discontinuar. 7. El uso de ATD debe ser evitado si hay historia de manía, hipomanía o episodio mixto durante tratamiento con ATD. 8. Los ATD deben ser evitados en pacientes con alta inestabilidad del ánimo o historia de ciclado rápido. Switch a manía, hipomanía o estado mixto y ciclado rápido 9. ATD deben ser evitados durante episodios maníacos y depresivos mixtos. 10. ATD deben ser evitados en pacientes con estados mixtos predominantes. 11. ATD ya prescriptos deben ser discontinuados en pacientes que están actualmente cursando cuadros mixtos. En estados mixtos Clase de drogas 12. la asociación con duales o tri o tetra cíclicos debe ser considerada solo después de la prueba con otros ATD y deben ser monitoreados de cerca.

32. Indico bupropion y el ánimo mejora. R comienza a tener dolores abdominales fuertes y frecuentes, y a partir de ese síntoma comienza a presentar pensamientos obsesivos relacionados con su cuerpo y con las enfermedades. Consulta y le diagnostican colon irritable, y le indican trimebutina 400 mg/d. Con el diagnóstico se incrementan sus pensamientos obsesivos, “miedo a tener cáncer”, aumenta el nivel de ansiedad y los síntomas somáticos remiten poco. Su malestar se hace constante. Caso R

33. ¿Cómo se manejaría con la medicación? Indicaría continuar con bupropion Indicaría paroxetina Indicaría fluoxetina Indicaría amitriptilina Indicaría pregabalina Indicaría discontinuar los antidepresivos

34. Comorbilidad psiquiátrica Comorbilidad médica Comorbilidad en el TB 65 % ansiedad 57 % abuso de sustancias 53 % trastornos de la personalidad 28 % PTSD 15 % trast. de la alimentación 14 % THDA Sachs y col 2007 MGH Bipolar Clinic, Kennedy y col 2007

35. Incidencia de 19 enfermedades crónicas somáticas en pacientes con trastorno bipolarSeguimiento 1995-2007 SIDA Tumor metastásico Enfermedad hepática moderada a severa Linfoma Leucemia Tumores Diabetes con daño orgánico Enfermedad hepática moderada a severa Hemiplejía Diabetes I y II Enfermedad hepática leve Úlcera Enfermedades del tejido conectivo Enfermedad pulmonar crónica Demencia Enfermedad cerebro vascular Enfermedad vascular periférica Insuficiencia cardíaca congestiva Infarto de miocardio Laursen y col, Plos One, 2011

36. La comorbilidad médica del TB puede ser manifestación de un trastorno multi-sistémico DISFUNCIÓN CIRCADIANA Y DEL SUEÑO DESORDEN AUTOINMUNE ESTRÉS INMUNO-INFLAMACIÓN CEREBRAL Y PERIFÉRICA Estrés Oxidativo Factores de riesgo genéticos Apoptosis Factores de riesgo del entorno Obesidad Diabetes Hipertensión TRASTORNO BIPOLAR Enfermedad cardiovascular Enfermedad cerebrovascular Leboyer y col, J Affect Disord, 2012

37. Los pacientes bipolares presentan un aumento de la apoptosis 50 40 30 20 10 0 N: 17, edad media 50, predominio depresivo * Células en apoptosis temprana % Controles Pacientes Apoptosis temprana en pacientes bipolares y controles. * P=0.002 Fries, J Affect Disord, 2014

38. El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Trastorno Bipolar N: 900 con trastorno bipolar Edad media: 41 años Cuestionarios acerca de abuso verbal, físico o sexual en la infancia, o trastornos del ánimo o suicidio de los padres El puntaje de adversidad en la infancia se relacionó con 30 enfermedades. Alergia, asma, hipo e hipertensión, artritis, irregularidades menstruales, hipotiroidismo, migraña, enfermedades hepáticas, enfermedades cardíacas y otras. Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013

39. El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Trastorno Bipolar Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013

40. El Rol de las Adversidades en la Infancia en el Desarrollo de Comorbilidades Médicas en el Trastorno Bipolar Post R, Altshuler L, Leverich G y col, J Affect Disord, 2013

41. Sindrome de Colon Irritable Prevalencia: 3 a 15% de población general mundial. Afecta más frecuentemente a mujeres y jóvenes. Se ha visto mayor prevalencia en personas con ansiedad o trastornos del ánimo. Review: IRSS para el tratamiento del Sindrome de Colon Irritable: búsqueda desde 1950 a Febrero 2014: Fluoxetina (Knilken 2003, Vahedl 2005) y Citalopram ( Tack 2006, Talley 2008, Ladabaum 2010) mostraron resultados controvertidos. Paroxetina (Tabas 2004, Masand 2009) produjo mejoría sintomática. Cremonini Gastroenterol Clin North Am 2005; Mykletun BMC Gastroenterol 2010; Bundeff Annals of Pharmacotherapy 2014

42. Review: Manejo Farmacológico del Sindrome de Intestino Irritable Amitriptilina Desimipramina Citalopram Fluoxetina Paroxetina Pregabalina Trinkley K, Nahata M, Digestion, 2014

43. Caso R • Indiqué paroxetina. • El paciente continuó eutímico, y tuvo mejoría de sus síntomas de ansiedad y los gastrointestinales. • Su tratamiento actual es: lamotrigina 400 mg/d, paroxetina 20 mg/d y zolpidem 10 mg/d.

44. Caso M

45. Caso M Paciente de 33 años, en tratamiento desde sus 17 años por una depresión recurrente. Tiene patrón estacional en otoño-invierno. Cuando consulta en octubre se encontraba eutímica. Llega medicada con venlafaxina XR 150 mg/d y lamotrigina 100 mg/d. Dice que con la medicación está bien, que mejora sustancialmente, y que cuando intentó dejarla durante 7 meses para buscar un embarazo, decisión que había tomado con su esposo, se deprimió.

46. Antecedente de abuso sexual infantil. Su hermana tiene diagnóstico de trastorno bipolar; se encuentra en tratamiento. Hace 5 años con su esposo comenzaron a buscar un embarazo y no quedó embarazada, por lo que tomaron la decisión junto con su obstetra de realizar fertilización asistida. Realiza psicoterapia individual, y comenzaron con su esposo una psicoterapia de pareja “por episodios de violencia verbal de él” y “para trabajar los acuerdos en relación a los tratamientos de fertilización”. Quiere saber como manejarse con la medicación. Caso M

47. No hay riesgo 3% 10 % 30% 50% ¿Cuál es el riesgo de depresión durante el embarazo?

48. No hay riesgo 3% 10 % 30% 50% ¿Cuál es el riesgo de depresión durante el embarazo?

49. Depresión en el embarazo • 8.3% a 12.7% de las mujeres embarazadas tienen depresión mayor. • más frecuente en mujeres con antecedente de depresión, aún postparto • más frecuente en el primer trimestre en mujeres con antecedente de depresión que discontinuaron el atd en el año anterior al embarazo • más asociada a estresores psicosociales: embarazos no planificados, madres sólas, conflictos en la pareja, historia de abuso, baja contención social, tratamientos por infertilidad • La depresión no tratada está asociada con pobre cuidado, riesgo de depresión postparto y riesgo de pobre apego madre-hijo luego del nacimiento. Grote y col, Arch Gen Psychiatry, 2010; Altemus y col, J Clin Psychiatry, 2012

50. Psicopatología y embarazo La incidencia de trastornos psiquiátricos durante el embarazo no es mayor a otros períodos según reviews La prevalencia de síntomas anímicosesalta : Depresiónsubsindrómica Halbreich, CNS Spectrum, 2004