Comment gérer le traitement antalgique postopératoire?

1. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Objectifs du cours 1: Connaître les bases Les principes du traitement antalgique: Les médicaments utilisés ainsi que les modalités de leur utilisation dans le cadre des protocoles L’évaluation de la douleur chez l’adulte Les effets secondaires du traitement médicamenteux et leur gestion

2. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Objectifs du cours 2: Savoir gérer la pratique

3. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Quelques rappels: • En général, le traitement antalgique postopératoire est un traitement (poly-) médicamenteux par voie générale, soit par voie orale, soit par voie parentérale, soit par une combinaison des deux • Pour des cas spécifiques : analgésie locorégionale (ALR) ou périmédullaire (APD)

4. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? • Les classes de médicaments antalgiques: • Antalgiques « périphériques » : Paracétamol ; anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) • Morphiniques faibles : Codéine, dextropropoxyphène, tramadol (souvent en combinaison fixe avec du paracétamol) • Antalgiques comparables au morphiniques faibles : nalbuphine, néfopame • Morphiniques forts : morphine

5. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? En postopératoire comme en douleur chronique : • Règle des « paliers » de l’OMS • Se servir des combinaisons de médicaments pour une potentialisation des effets thérapeutiques et pour une diminution des effets secondaires.

6. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? En pratique : • Palier 1 : Antalgiques périphériques seuls ou en combinaison entre eux (paracétamol ± AINS) • Palier 2 : Morphiniques faibles en combinaison avec un ou deux antalgiques périphériques (paracétamol ± AINS) • Palier 3 : Morphiniques forts en combinaison avec un ou deux antalgiques périphériques • Palier 4 : Analgésie locorégionale ou périmédullaire en combinaison avec un traitement médicamenteux • Transitions pragmatiques entre les paliers en analgésie postopératoire!

7. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? L’administration des médicaments: • De principe, à intervalles fixes systématiquement sauf prescription contraire • Principe de l’«  interdose »  : prescription d’une dose d’antalgique puissant (en générale, de la morphine) en cas de douleur entre les doses fixes, à donner à la demande du patient par l’IDE et, si indiqué, avant soins douloureux • Cas particulier de l‘analgésie autocontrôlée

8. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Quelques exemples pour un palier 1 et 2 : • Palier 1 : DAFALGAN 4X1 g + BIPROFENID 2X1 cp • Palier 2: EFFERALGAN CODEINE 4X2 cp + BIPROFENID 2X1 cp ; TRAMADOL LP 100 2X1 + PROFENID 50 3X1… • Peut transitoirement passer au palier 3 par l’utilisation de la morphine en « interdose » (par ex. ACTISKENAN 10 ou 20 mg à la demande)

9. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Voie d’administration (1): Privilégier la voie orale : moindre coût, moins de contraintes pour le personnel et pour le patient, efficacité identique

10. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Voie d’administration (2): • Voie parentérale en cas d’impossibilité d’utilisation de la voie orale • La combinaison transitoire entre les deux voies d’administration est parfois utile (par exemple pour l’utilisation du tramadol à doses élevées, de l’ACUPAN, du NUBAIN…) • Voie intrarectale possible en pédiatrie

11. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Le cas particulier de la morphine: 4 cas de figure de traitement avec une surveillance identique (voir topo IADE douleur): • Traitement parentéral par voie sous-cutanée ou intraveineuse à intervalles fixes ou à la demande; • Traitement oral par la forme à résorption rapide (ACTISKENAN) à intervalles fixes ou à la demande ; • Traitement autocontrôlé par voie orale (protocole ACTISKENAN) ou intraveineuse (PCA / ACP) ; • Rachianalgésie (intrathécale ou péridurale) pour les patients ASA1 et 2

12. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? • Attention particulière à la surveillance des effets secondaires de la morphine (et de ses dérivés faibles) : sédation, nausées / vomissements, prurit, rétention urinaire, dépression respiratoire, désorientation – agitation • Soigneusement évaluer et documenter selon un algorithme de surveillance

13. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? L’analgésie autocontrôlée à la morphine (ACP): • Classiquement, par voie intraveineuse par pompe ACP • Nouvelles formes: voie orale, transdermique: FENTANYL PCA (différent du DUROGESIC et de l’ACTIQ!) • Nécessite une bonne compréhension de le part du patient; à réévaluer! • Meilleure acceptation et satisfaction des patients, mais pas moins de complications par rapport aux autres traitements • Pompe ACP: programmer bolus, période réfractaire. Limite 4 heures facultative, débit continu exceptionnel

14. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? En pratique : • Les effets secondaires les plus fréquents sont les NVPO, la rétention urinaire et l’inefficacité du traitement. • Les NVPO se traitent par l’application immédiate du protocole (multimodal !) NVPO et non pas par l’arrêt du traitement antalgique. • La dépression respiratoire est rarissime et, en général, due soit à une erreur grossière de dosage ou de programmation d’une pompe, soit à une complication postopératoire (en général hémorragique). Elle est, en général, d’installation lente et précédée d’une sédation importante.

15. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Attention également aux effets secondaires des antalgiques périphériques : • Paracétamol : hépatotoxicité en cas de surdosage (dose autorisée : 4g/j) • AINS (1): Effets 2 également dose – dépendants, respecter la durée la plus courte possible pour la prescription en postopératoire (3-5 j) Le plus fréquent : l’insuffisance rénale aiguë (en combinaison avec IEC / ARA2, diurétiques, hypovolémie…).

16. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? AINS (2): Se méfier de l’effet antiaggrégant plaquettaire (mais parfois utile en cas d’insuffisance coronaire…) et de l’effet immunosuppresseur (intervention pour ostéite…). L’ulcère gastroduodénal est très rare en postopératoire (contrairement à l’utilisation prolongée en médecine de ville). La prescription d’un protecteur gastrique n’est pas systématique mais dépend du terrain individuel.

17. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? L’évaluation de la douleur codifiée: • Utiliser les échelles d’autoévaluation au repos et à la mobilisation: • EVA comme référence (1-10/10) • Par « simplicité », en réalité, l’utilisation de l’EN (1-10/10) est plus fréquente (mais étiquettée « EVA ») • Si compréhension difficile (personne âgée) : utilisez l’EVS (D0 – D3). • Toutes les échelles sont autorisées, mais vous devez noter laquelle vous avez utilisée !

18. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? • Problème majeur en cas d’impossibilité d’autoévaluation (personne âgée, désorientée, handicap mental…) ! • Utilisation d’une échelle d’hétéroévaluation recommandée • Existence de plusieurs outils en gériatrie (DOLOPLUS), manipulation très complexe (trop complexe en postopératoire); pas de recommandations formelles. Aucune solution simple n’existe !

19. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Une solution à tester à Valence: l’échelle ECPA (1) Observation 5 mn avant les soins • "Plaintes" : Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée • "Regard et mimique" : Visage détendu • "Position spontanée" : Aucune position antalgique • "Mouvements" : Le sujet se mobilise comme d'habitude • "Relation à autrui" : Présence d'un contact immédiat

20. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Une solution à tester Valence: l’échelle ECPA (2) Observation pendant les soins • "Anticipation anxieuse" : Le sujet ne montre pas d'anxiété • "Mobilisation" : Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière • "Soins des zones douloureuses" : Aucune réaction pendant les soins • "Plaintes pendant les soins" : Le sujet ne se plaint pas

21. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Résumé (1): • L’information du patient, éventuellement de façon répétée, et l’évaluation régulière du traitement sont indispensables ! • Erreur no 1 : « Le patient ne se plaint pas, donc il n’a pas mal ! » • Erreur no 2: « Dès qu’il se plaindra, je lui donnerai ses antalgiques. » • Erreur no 3: « La morphine, c’est toxique. » • Erreur no 4: « Le patient vomit, donc j’arrête les antalgiques. »

22. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Résumé (2): Le rôle du personnel paramédical : • Mettre les antalgiques à la disposition du patient dès le retour dans sa chambre (y compris le protocole ACTISKENAN si prescrit) • (Re)Expliquer l’utilité de la prise régulière des antalgiques, vérifier que les médicaments ont été pris. • Expliquer la possibilité de renforcer le traitement antalgique par des doses de secours (en général par de la morphine par voie orale ou par voie parentérale), également avant soins douloureux (>30 minutes avant).

23. Comment gérer le traitement antalgique postopératoire? Résumé (3): Le rôle du personnel paramédical: • En cas de difficultés de compréhension ou de gestion d’une analgésie autocontrôlée (surtout du protocole ACTISKENAN), le signaler au médecin et passer à la morphine à la demande • Selon un algorithme précis:Évaluer la douleur Évaluer les effets secondaires