Glavni atmosferski zagadjivači i rizik smrti od infarkta miokarda ili rizik naprasne smrti

1. Glavni atmosferski zagadjivači i rizik smrti od infarktamiokarda ili rizik naprasne smrti Dr H. MUSTAFIĆ PARCC-INSERM U970 Pariz

2. KONTEKST

3. Već više od 50 godina, sumnja se na potencijalno kobno dejstvo atmosferskog zagadjenja na zdravlje ljudi1. • U industrijalizovanim zemljama,bolesti srca i krvnih sudova su prvi uzrok smrtnosti i uzrok značajnog obolijevanja2-3. • Vezapostojiizmedju stepena zagadjenosti vazduha i ljudskog zdravlja, kad je u pitanju ukupna smrtnost, uključujući respiratorne4 ili kardio-vaskularne3 uzroke. • Medjutim, uticaj atmosferske zagadjenosti na rizik infarkta miokarda ili nenadne smrti ostaje sporan2-3. • Ova studija ima za cilj da razriješi ovo sporno pitanjetako što će sistematski pregledati podatke o djelovanju atmosferskih zagadjivačana rizik infarkta miokarda i kvantifikovati te efekte.

4. Atmosferska zagadjenost • Atmosferska zagadjenost nastaje usled jedne heterogene skupine komponenata gasovia i čestica. • Glavni gasoviti zagadjivači su ozon (O3), ugljenmonoksid (CO), azotni dioksid (NO2) i sumpordioksid (SO2). • Glavni zagadjivači česticama (PM) odredjeni su prema njihovom aerodinamičnom prečniku, one čiji je unutrašnji prečnik ispod 10 mikrona i one od 2,5 mikrona a označene su prve kao PM10 i druge kao PM2.5.

5. METODE

6. Kriterijumi prihvatljivosti i dokumentarnog istraživanja • Obavili smo istraživanje da bi pronašli studije koje su analizirale uticaje kratkoročne izloženosti, koja je definisana kao prethodna izloženost u trajanjudo 7 dana, jednom ili više glavnih atmosferskih zagadjivača sa rizikom nastupanjainfarkta. • Sprovedeno je istraživanje kroz više elektronskih baza podataka. • Koristili smo kombinaciju ključnih riječi koje su vezane za tip izloženosti i za slučaj.

7. Odabir studija • Dva nezavisna revizora su pročitali kratke sadržaje i naslove iz spiska koji je proizašao iz baze podataka kako bi odredili potencijalno prihvatljive studije. • Integralni tekst tih potencijalno prihvatljivih studija je potom pregledan kako bi se opredijelili za konačnu prihvatljivost studije za meta-analizu. • Neslaganja u pogledu prihvatljivosti riješena su konsenzusom, uz pomoć trećeg lica. • Slaganje medju-sudije „kappa“ za izbor studije bilo je ipak vrlo visoko (k = 0,9).

8. Vrsta studije • Epidemiološka istraživanja u ovoj vrsti analize su tipa „vremenski nizovi“5. • Njihova se metodologija sastoji u kvantifikovanju veza koje mogu da postoje izmedju svakodnevnih promjena nekog indikatora izloženosti sa slučajnim brojem nekog zdravstvenog slučaja. • Jedinica posmatranja je uglavnom dan. Prema tome, pojedinačni faktori koji su konstantni u vremenu ne utiču na proučavani odnos i nema potreba da se obradjuju u analizi. • Treba, takodje, izvršiti uskladjivanja eventualnih faktora konfuzije: godišnje doba, vremenski uslovi kao što su temperatura, vlažnost, atmosferski pritisak, dani u sedmici ili vrijeme godišnjih odmora i epidemijegripe.

9. Ocjenjivanje validnosti istraživanja i njihovih rezultata • Ova meta-analiza je u skladu sa preporukama „PRIZME“ za redovne časopise i meta-analize6. • Što se tiče istraživanja tipa „vremenski nizovi“, ne postoji, koliko mi znamo, validna skala za ocjenu njihovog metodološkog kvaliteta. • Usvojili smoskalu kvaliteta polazeći od skale kvaliteta za druge tipove epidemioloških istraživanja7-8. • Ocjenjivali smo tri komponente : ocjena dijagnoze, kvalitet mjerenja zagadjenja i kvalitet podešavanja za moguće faktore konfuzije.

10. Statistička metoda i sinteza kvantitativnih podataka (1/2) • Opredijelili smo se za korišćenje relativnog rizika kao mjere veličine efekta. • Relativni rizici su iskazani kod standardizovanog povećanja koncentracije zagadjivača od 10 µg/m3 i od 1 mg/m3za ugljenmonoksid. • Procijenili smo relativne rizike i intervale pouzdanosti sa 95% koristeći model sa slučajnim efektima„random-effect model’’. • Frakcija koja se može pripisati populacijiili ,,PAF’’ (Population Attributable Fraction) izračunata je sa pretpostavkom da većina stanovništva industrijalizovanih zemalja živi u urbanim zonama9. PAF=(RR-1)/RR

11. Statistička metoda i sinteza kvantitativnih podataka (2/2) • Statistička heterogenost izmedju studija testirana je sa statistikom Q, a cifra I²je izračunata da se kvantifikuje heterogenost medju ispitivanjima. • Da bi se procijenila mogućnost vjerovatnoće zastranjivanja kod objavljivanja, pažljivo smo osmotrili „forest plot“ i uradili „Eggerov“ test regresije. • Analize su izvedene na softeru CMA verzija 2.0.

12. REZULTATI

13. Selekcijastudije • Naše početno istraživanje je identifikovalo 1612 citiranja članaka. • Nakon prve selekcije, za 113 članaka se smatralo da mogu biti izabrani, a članci sa integralnim tekstom su preuzeti. • Od ovih, odabrali smo 33 studije koje su mogle poslužiti za našu globalnu meta-analizu. • Od tih 33 studije o morbiditetu i mortalitetu, samo njih 6 su analizirale nastanakfatalnog infarkta miokarda ili naprasne smrti10-15. Medju tih 6 studija, 4 su imale odličnu statističku metodologiju koja je podupirala čvrstoću njihovih rezultata.

14. Rezultatizaozon • Za ozon smo pronašli samo jednu studiju, ,Hoek’’10 koja je objavljena 2001. i koja je uradjena u Nizozemskoj.

15. Rezultatizaugljenmonoksid • Za ugljenmonoksid pronadjene su dvije studije ,,Hoek ’’10 i ,,Sharovsky’’11 koja je objavljena 2004. i uradjena u Brazilu.

16. Rezultatizaazotnidioksid • Za azotni dioksid nadjena je samo studija ,,Hoek’’10.

17. Rezultatizasumpordioksid • Za sumpordioksid nadjena je samo studija ,,Sharovsky’’11.

18. Rezultatiza PM10 • Za PM10, otkrili smo tri studije, pored studija ,,Hoek’’10 i ,,Sharovsky’’11, ,,Braga’’12je objavio jednu studiju 2001. u kojoj je istraživano 10 gradova u Sjedinjenim Državama.

19. Rezultatiza PM2.5 • Za PM2.5, nadjene su tri druge studije ,,Mate’’13 iz 2010., uradjena u Španiji, ,,Ueda’’14 iz 2009. u Japanu i ,,Zanobetti’’15 iz 2009. u Sjedinjenim Državama.

20. PAF • PAFCO = 1.7% • PAFNO2 = 0.6% • PAFSO2 = 0.6% • PAFPM10 = 0.5% • PAFPM2.5 = 1.3%

21. KOMENTARI

22. U ovoj studiji istovjetne su sa iskustvenim podacima ćelijskim, histološkim, na životinjama i ispitivanjimakod zdravih volontera, sugerisan je izvjestan broj mogućih mehanizama: • prvi navedeni mehanizam je upala2, 16-17; • drugi mehanizam izazvao bi anormalnu regulaciju autonomnog sistema2,16, 18; • treći mogući mehanizam ticao bi se povećanja viskoziteta krvi usled zagadjenja vazduha koje bi favorizovalo stvaranje tromba i istovremeno slabeći stalnost ateroskleroznih plaka19-20; • zadnjimehanizambi mogao izazvati povećanje vazokonstriktora kao štosu endotelini21. • Vidimo da je obim relativnih rizika relativno mali u odnosu na obim klasičnih faktora rizika infarkta miokarda, kao što je pušenje, hipertenzija ilišećerna bolest, koji se kreću od 2 do 322. Medjutim, PAF svakog zagadjivača nije mala, jer većina stanovništva, uključujući mlade osobe i ranjive subjekte, je izložena atmosferkoj zagadjenosti, naročito u urbanoj sredini.

23. Što se ozona tiče • Uglavnom je veoma teško procijeniti njegov uticaj na zdravlje23. Ustvari, mehanizmi njegovog stvaranja i njegove destrukcije su veoma složeni i različiti. • Ustanovljeno je da je infarkt miokarda redji ljeti kad temperatura i koncentracija ozona imaju tendenciju da budu najviši. Prema tome, potrebno je uskladjivanje temperature. • Dakle, uskladjivanje temperature nijedovoljno, jer mehanizam stvaranja ozona zavisi više od svjetlosti23, ali nijedna studija još nije uskladila sjetlost.

24. Granice • Treba da se posmatraju potencijalne granice ove studije. • Prvo, većina studija je koristilo model „mono-zagadjivač“. Malo je modela „multi-zagadjivači“korišćeno budući da su posebno teški za upotrebu, a do sada nisu bili potvrdjeni kao valjani. Tako smo analizirali nezavisno uticaj svakog zagadjivača na rizik smrtnog ishoda infarkta miokarda ili naprasne smrti,a da nismo bili u stanju da procijenimo interakcije medju tim zagadjivačima. • Osim toga, postoji heterogenost kroz studije. Ona je, nema sumnje, u vezi sa različitošću istraživanih mjesta, sa raznim stepenima osnovnog zagadjenja.

25. Jače strane • Naša studija ima više jačih strana. • Posebno, globalni karakter našeg istraživanja, • koje je koristilo više baza podataka; • koje se nije zaustavilo na jednom posebnom jeziku publikacije, engleskom; • ili samo na jednog zagadjivača; • čak šta više, ispitivanja su obavljena praktično na svim kontinentima, što je omogućilo generalizaciju rezultata.

26. ZAKLJUČAK

27. Ova meta-analiza je prva koja je ocijenila kvalitet i širinu veze izmedju svih glavnih atmosferskih zagadjivača i rizika od smrtnog ishoda usled infarkta miokarda ili rizika naprasne smrti. Pokazali smo štetni uticajovih zagadjivača , osim za ozon. • Iako su relativni rizici bili relativno mali, PAF, a koja predstavlja važan epidemiološki pojam, sama po sebi nije mala, jer je većina stanovništva izložena zagadjenosti vazduha. • Treba, dakle, uložiti napore za poboljšanje kvaliteta vazduha i smanjiti udar atmosferske zagadjenosti na zdravlje.

28. Bibliografija

29. Hvala na pažnju!