Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Clinica

1. Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Clinica Semeiotica e Metodologia Chirurgica: Semeiotica vascolare periferica Prof. Vincenzo Violi Dipartimento di Scienze Chirurgiche Sezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica

2. SEMEIOTICA VASCOLARE PERIFERICA - ARTERIE Principali SINTOMI-GUIDA delle ISCHEMIE PERIFERICHE - Sintomi ACUTI • Dolore acuto (a riposo) • Ipo- anestesia associata • Impotenza funzionale associata • Segni obiettivi (vedi oltre) - Sintomi CRONICI • Claudicatio intermittens • Dolore a riposo • Segni obiettivi (vedi oltre) I sintomi indicati a lato, e i segni obiettivi correlati, sono conseguenza di eventi acuti o condizioni croniche in grado di provocare ischemia in un determinato territorio: - trombosi - embolia - stenosi/occlusioni (croniche) - aneurismi dissecanti - fistole artero-venose, etc. La connotazione clinica delle sindromi ischemiche periferiche è piuttosto specifica, sia sul piano sintomatologico che su quello della semeiotica fisica. Si configurano quadri solitamente in grado di orientare la diagnosi e di avviare un corretto iter diagnostico

3. TROMBOSI La trombosi consiste nella formazione di un coagulo all’interno del sistema circolatorio (trombo): arterie, vene, capillari, ma anche cuore. E’ causata da uno o più dei seguenti fattori (triade di Virchow): - stasi circolatoria - danno endoteliale - stato di ipercoagulabilità RICHIAMI/ANTICIPAZIONI • CAUSE di TROMBOSI ARTERIOSA (prevale il danno endoteliale): • - aterosclerosi: degenerazione tonaca media, ulcerazione intimale, • innesco di meccanismo emocoagulativo e formazione di un trombo. • arteriti: tra cui il morbo di Buerger (tromboangioite obliterante). • - aneurismi: flusso centrale e stasi alla periferica della sacca. • - traumi: traumi contusivi o lesioni iatrogene (cateterismi, punture). - Ostruzione nella sede di formazione del trombo, con ischemia acuta (estensione, velocità di formazione, sviluppo circoli collaterali) - Tendenza ad accrescimento distale (stasi), aggravamento ischemia

4. EMBOLIA L’embolia consiste nell’ostruzione di un’arteria da parte di materiale trasportato dal sangue (embolo). Vari tipi di embolia: distacco di un trombo dalla sede di formazione (tromboembolo), embolia gassosa, adiposa, frammenti di tessuti, di tumori, ammassi batterici, corpi estranei (molto rari). Ci interessano essenzialmente le tromboembolie. CAUSE di TROMBOEMBOLIA: - cardiopatie: fibrillazione atriale, infarti miocardici recenti, stenosi mitraliche, endocarditi, etc. - arteriopatie: trombi da placche aterosclerotiche, da aneurismi - emboli venosi: passaggio nel cuore sinistro attraverso pervietà settali (eccezionale) RICHIAMI/ANTICIPAZIONI - Arresto a livello delle biforcazioni arteriose (riduzione di calibro). - Ischemia acuta (circoli collaterali assenti o inadeguati). - Spasmo arterioso riflesso e, distalmente, trombo di accrescimento.

5. OSTRUZIONI ARTERIOSE CRONICHE Le ostruzioni arteriose croniche consistono in obliterazioni del lume arterioso, complete o incomplete (stenosi), estese o segmentarie, essenzialmente di etiologia aterosclerotica (rara la tromboangiote obliterante o m. di Buerger). L’aterosclerosi può interessare qualsiasi distretto, ma considereremo, per frequenza, interesse chirurgico e necessità di esemplificazione, le arteriopatie periferiche degli arti inferiori. Classificazione in stadi secondo Leriche-Fontaine. STADIO I: lesione anatomopatologica subclinica, evidenziabile solo strumentalmente; possibili parestesie, stancabilità STADIO II: claudicatio intermittens (deficit di O2 con metabolismo anaerobio e produzione ac. lattico durante l’attività), intervallo libero variabile (II A: <200 m; II B >200 m). STADIO III: dolore a riposo. STADIO IV: lesioni trofiche. RICHIAMI/ANTICIPAZIONI

6. SEMEIOTICA ARTERIE PERIFERICHE - ISPEZIONE Le ARTERIE sono talora visibili, nelle sedi dei polsi, come codoncini più o meno tortuosi, serpiginosi, pulsanti in modo tanto più visibile quanto maggiore è la differenza sistolo-diastolica. Arterie superficiali aneurismatiche possono presentarsi come tumefazioni pulsanti Gli ARTI possono presentare elementi indicativi di patologia arteriosa: PALLORE ISCHEMICO: - Ischemia acuta: pallore cereo, con demarcazione netta rispetto all’area vascolarizzata (assenza circoli collaterali) - Ischemia cronica: pallore meno evidente, senza netta demarcazione CIANOSI: - cianosi ischemica (stasi venosa, desaturazione dell’Hb) - fase post-angiospastica m. di Raynaud - acrocianosi (tinta livida d. estremità), eritromelalgia, etc. LESIONI TROFICHE: iniziano come assottigliamento epidermide, desquamazione, fragilità, distrofia peli e unghie; quindi vescicole, ulcerazioni; infine gangrena (secca, umida o putrida, gassosa)

7. SEMEIOTICA ARTERIE PERIFERICHE - PALPAZIONE TEMPERATURA CUTANEA (TERMOTATTO) Ipotermia: corrispettivo palpatorio del pallore, di cui va rilevato il gradiente termico(differenza tra area area vascolarizzata e area ischemica, netto nell’ischemia acuta, progessivo nell’ischemia cronica. POLSI ARTERIOSI - Indicazioni di ordine: - cardiologico (frequenza, ritmo, tensione, ampiezza, durata, etc.) - vascolare (sia dell’arteria in esame, sia del sistema a monte) • presenza o assenza (ostruzione completa a monte) • forza e ampiezza (ridotte per stenosi o compressione a monte) • consistenza (indurimenti da fibrosi o calcificazioni) • pulsus differens: differenza di ampiezza, con corrispettivo anche pressorio, tra due lati (ostruzione) • asincronismo: ritardo di un lato sull’altro (ostruzione/aneurismi) • fremito: post-stenotico, fistole A-V (scomparsa alla compressione) • masse pulsanti: espansive (aneurismi) o trasmesse

8. SEMEIOTICA ARTERIE PERIFERICHE - PALPAZIONE POLSI ARTERIOSI - Arterie accessibili alla palpazione: - Capo e collo • temporale superficiale • carotide comune e succlavia - Arti superiori • ascellare • omerale • radiale (il “polso” per antonomasia) • ulnare - Addome • aorta e iliache comuni (non sempre palpabili) - Arti inferiori • femorale: sotto al legam. inguinale, tra 3° medio e 3° interno • poplitea (cavo popliteo, dietro all’epifisi tibiale) • tibiale posteriore (dietro al malleolo mediale) • tibiale anter. o pedidia o dorsale del piede (tra I e II metatarso) La disponibilità e validità dell’ECOCOLORDOPPLER non deve esimere da un completo esame obiettivo

9. SEMEIOTICA ARTERIE PERIFERICHE - ASCOLTAZIONE (non esiste una percussione delle arterie) Sono ascoltabili solo grosse arterie o arterie aneurismatiche. L’unico rilievo possibile, oltre al silenzio, è un soffio sistolico, solitamente con rinforzo sistolico, dovuto a: - stenosi - aneurismi (turbolenze) - fistole artero-venose (come il fremito, scomparsa alla compressione) ALTRE MANOVRE DI SEMEIOTICA ARTERIOSA - Prove posturali • arto inferiore sollevato a 45° in paziente supino: impallidimento del piede entro 1-2 minuti indicativo di arteriopatia oblierante • gamba declive a lato del letto (o paziente seduto): comparsa cianosi entro 2-3 minuti, indicativo di arteriopatia oblit. (desaturaz. Hb) - Prova di Adson (sindr. dello stretto toracico): riduzione/scomparsa polso radiale durante inspirazione e rotazione controlaterale del capo

10. TROMBOSI VENOSA (ed embolia polmonare) • La trombosi venosa viene descritta con 2 termini, di significato in larga misura coincidente: TROMBOFLEBITE e FLEBOTROMBOSI. • Il termine TROMBOFLEBITE suggerisce: • genesi infiammatoria (traumatismi meccanici o chimici, anche • iatrogeni, flogosi batteriche) • ampia area di adesione del trombo all’endotelio • minori probabilità di distacco embolico. • Le trombosi venose superficiali sono più facilmente di questo tipo • Il termineFLEBOTROMBOSI suggerisce: • genesi da stasi circolatoria e/o a perturbazioni dell’emostasi • area di adesione più limitata rispetto all’estensione del trombo • maggiori probabilità di distacco embolico • Le trombosi venose profonde(TVP) sono più facilmente di questo tipo RICHIAMI / ANTICIPAZIONI Una TVP di un arto inferiore (ostruzione o ricanalizzazione con distruzione valvolare) può esitare in varici secondarie (o sindrome postflebitica), dadifferenziare dalle varici primitive o essenziali

11. SEMEIOTICA VASCOLARE PERIFERICA - VENE Principali SINTOMI E SEGNI delle FLEBOPATIE ACUTE: flebotrombosi e tromboflebite - dolore spontaneo (tensione, dolore gravativo) - edema/tumefazione arto - cianosi - turgore vene superficiali - segni locali di flogosi (nelle varicoflebiti) - dolore provocato • segno di Bauer: dolore alla compressione del polpaccio • segno di Homans: dolore al polpaccio alla flessione dorsale del piede Principali SINTOMI E SEGNI delle FLEBOPATIE CRONICHE: varici primitive (o essenziali) e secondarie (sindr. post-flebitica) - flebectasie e varici - senso di tensione/ dolore gravativo - edema sottocutaneo - cianosi/subcianosi - emosiderosi - ulcere da stasi - manovre per esplorare: • insufficienza valvolare dell’ostio safeno-femorale (Trendelemburg) • la pervietà del circolo profondo (Perthes)