آذر ماه 1387 دكتر حسين حاتمي

1. بسم الله الرحمن الرحيم اپيدميولوژي باليني آنفلوآنزاو نوپديدي آنفلوآنزاي پرندگاندانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتيدانشكده بهداشتدوره‌هاي MPH آذر ماه 1387 دكتر حسين حاتمي

2. الف ـ مقدمه و معرفي بيماري 1- تعريف و اهميت بهداشتي • Acute respiratory illness caused by influenza A and B viruses • Responsible for worldwide epidemics and significant morbidity in the healthy and mortality in the ill/elderly. • Pandemic 1918, more than 40 million deaths • 426,000 deaths between 1972-1992 • Largely preventable these days

3. 2 – عامل يا عوامل اتيولوژيك الف ـ مقدمه و معرفي بيماري • Family: Orthomyxoviridae • segmented (8), ssRNA genome • lipid envelop • Genera: Influenzavirus Types A, B and C • Subtypes: Human - H1N1, H2N2, H3N2, H5N1,H9N2 H1N2, H7N7 • Animals – H1 to H15, N1 to N9 • Strains: 2005 A/New Caledonia/20/99(H1N1)-like virus • A/California/7/2004(H3N2)-like virus • B/Shanghai/361/2002-like virus

5. ويژگي‌هاي مهم عامل عفونتزا * (Infectivity)در كودكان؟ در بزرگسالان *(Pathogenicity) * (Virolence) * (Antigenicity) * (Immunogenicity)

6. Clinical Epidemiology of Influenza • Definition and public health importance • Etiologic agents • Incubation period • Natural course • Geographical distribution • Timeline trend • Age, Gender, Occupation, Social situation • Predisposing factors • Susceptibility & Resistance • Secondary attack rate • Modes of transmission, period of communicability OCCURRENCE • Prevention : primary, secondary, tertiary

7. ب ـ اپيدميولوژي توصيفي و وقوع(OCCURRENCE) 1 – دوره نهفتگي: نوع كلاسيك، 72-18 ساعت 2 – سير طبيعي • Incubation period 1 to 3 days • Abrupt onset of high fever and chills • Associated symptoms • headache, malaise, myalgia, cough, sore throat, nasal congestion • Duration of intense symptoms 3 to 5 days • Patient often bed-ridden during this period • Prolonged recovery

8. سير طبيعي / عوارض آنفلوآنزا • Pneumonia: 1˚viral; 2˚bacterial; 3˚ mixed • Exacerbations of asthma, chronic bronchitis • Myocarditis and pericarditis • Meningitis/encephalitis • Reye’s syndrome • Guillain-barre syndrome • Myositis, myoglobinuria

9. 2 ـ سير طبيعي • ميزان موارد بدون علامت (25%) • ميزان موارد حاد • ميزان موارد مزمن • خود محدود شوندگي و ميزان موارد بهبودي خودبخودي • سير بعدي بيماري با درمان و بدون درمان • ميزان مرتاليتي و مربيديتي • نوع كلاسيك انساني؟ • آنفلوآنزاي پرندگان در انسان ؟

10. 3 ـ انتشار جغرافيائي الف ـ وضعيت جهاني و منطقه اي ب ـ در ايران وضعيت آنفلوآنزا در سطح جهان طي پائيز و زمستان سال 1384

11. وضعيت آنفلوآنزا در سطح جهان طي پائيز و زمستان سال 1384 • انتشار ويروس A(H1N1) در بسياري از كشورها در حد پاييني قرار داشته • در ارتباط نزديكي با A/New Caledonia/20/99 بوده • ويروس A(H3N2) باعث ايجاد طغيان‌هايي در چند كشور گرديده • در ارتباط بيشتري با ويروسA(Caledonia/7/2004) (سويه واكسن فعلي) بوده • ويروس تايپ B نيز موارد تك‌گيري در بسياري از كشورها به بار آورده و از نظر آنتي‌ژني، شبيه ويروسB(Malaysia/2506/2004) (سويه واكسن فعلي) بوده است.

12. وضعيت آنفلوآنزا در ايران • طي سالهاي اخير در ايران موارد بسياري از ويروسهاي تيپ B و ويروس آنفلوآنزاي تيپ A(H3N2),A(H1N1) به ترتيب در سالهاي 1378, 1379, 1380,1383,1384,1385 جداسازي شده است که به بعضي از آنها به شرح زير مي باشند:

13. وضعيت آنفلوآنزا در ايران • B/Tehran/50/05 • A/Mashad/76/05/H1N1 • B/Ardakan/645/06 • A/Shadegan/459/06/H1N1 • A/Booshehr/388/06/H3N2

14. نوپديدي آنفلوآنزاي H5N1 در انسان تا 19/9/1387 1382 1383 1384 1385 1386 تعداد موارد موارد مرگ كل موارد = 389 موارد مرگ = 246 (63%) 18 مورد بيماري و 6 مورد مرگ 1376

15. 4 ـ روند زماني • پاندمي ها ؟ • اپيدمي ها ؟ • طغيان ها ؟ • تناوب زماني ؟ (نوع A؟ نوع B؟ نوع C) • الگوي فصلي ؟ • روند زماني در حملات بيوتروريستي ؟ نيمكره شمالي:در خلال مهر ماه تا فروردين ماه و در نيمكره جنوبي: طي ارديبهشت تا مهر ماه رخ مي‌دهد در مناطق گرمسيري ؟

17. DIRECT مكانيسم هاي شيفت آنتي ژنيك 15 HAs 9 NAs Non-human virus Human virus Reassortant virus

18. Mixing vessel

20. جهانگيري هاي مختلف آنفلوآنزا اسپانيايي آسيايي هنگ كنگي

22. When Will the Next Influenza Pandemic Occur? 2004 – H7N1 Avian virus 2004 – H7N3 Avian virus 2004 – H5N1 Avian virus 2003 – H7N7 Avian virus 2003– H5N1 Avian virus 1999 – H9N2 Quail virus 1997 – H5N1 Avian virus 1995 – H7N7 Duck virus 1993 –Swine/avian recombinant 1988 – H1N1 Swine virus 1986 – H1N1 Swine virus 1976 – H1N1 Swine flu Timeline of human infection with novel influenza viruses (since the 1968 pandemic)

23. 5 ـ تاثير سن، جنس ، شغل و موقعيت اجتماعي • تاثير سن بر ميزان بروز و شيوع ، موارد با علامت و بدون علامت و شديد و خفيف و احتمال مزمن شدن و ميزان مرگ و مير • تاثير جنس بر عوامل مذكور • شغل و موقعيت اجتماعي ؟ در آنفلوآنزاي انساني، ميزان حمله در هر دوره 6-4 هفته‌اي حدود 40-10 درصد بوده، در كودكان، افزونتر از بزرگسالان و عوارض ريوي، در بزرگسالان بيشتر از كودكان مي‌باشد

24. 6 ـ تاثير عوامل مساعد كننده • افراد خيلي جوان، • خيلي پير، • زنان باردار و • بيماران مبتلا به امراض قلبي ريوي، متابوليك و كليوي • حداكثر مرگ و مير در اطفال كمتر از يك ساله و سالمندان بيشتر از 60 ساله رخ مي‌دهد

25. 7 ـ حساسيت و مقاومت در مقابل بيماري • مقاومت طبيعي • مصونيت اكتسابي بعد از ابتلاء • مصونيت اكتسابي بعد از واكسيناسيون

26. 8 ـ ميزان حملات ثانويه • Nursing home attack rate of 60% • Attack rates of 40% in general population

27. 9 ـ منابع و مخازن ، نحوه انتقال بيماري و دوره قابليت سرايت • منابع انساني • منابع حيواني • انتقال از انسان به انسان (هوا . . . تماس) • انتقال از حيوانات به انسان • انتقال از حيوانات به يكديگر • دوره قابليت سرايت ؟ در بزرگسالان از يك روز قبل از شروع علائم تا يك هفته بعد از آن، در اطفال احتمالاً تا سه هفته بعد و در زمينه نقايص ايمني ممكن است طولاني‌تر باشد

29. ج ـ پيشگيري و كنترل • هدف پزشكي ، حفظ تندرستي به هنگام سلامت و بازگرداندن آن در زمان بيماريست (ابن سينا) • پزشك بايد بداند تندرستي انسان را چگونه ميتوان نگاهداشت ، بيماري او را چگونه ميتوان زايل كرد و اسباب هردو را چطور ميتوان فراهم نمود (حكيم جرجاني) • پيشگيري اوليه (سطح اول) = Primary • پيشگيري ثانويه (سطح دوم) = Secondary • پيشگيري ثالثيه (سطح سوم) = Tertiary

30. پيشگيري اوليه (سطح اول) = Primary • Health education • Immunoprophylaxis • Chemoprophylaxis

31. پيشگيري اوليه (سطح اول) = Primary موارد مصرف واكسن آنفلوآنزا 1) در بيماران ضعيف و ناتوان 2) در سالمندان 3) در ساكنين آسايشگاه‌ها و كاركنان آن 4) در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي مزمن ريوي، قلبي عروقي، كليوي و متابوليك و كودكان نوجوانان 6 ماهه تا 18 ساله‌اي كه تحت درمان طولاني مدت با آسپيرين مي‌باشند 5) در پاسداران سلامتي و بهداشت عمومي، نظير كاركنان حرفه‌هاي پزشكي و بهداشتي، پليس و مامورين آتشنشاني

32. پيشگيري اوليه (سطح اول) = Primary موارد مصرف واكسن آنفلوآنزا 6) خانم‌هاي بارداري كه سه ماهة دوّم و سوّم حاملگي آنان مقارن فصل شيوع آنفلوآنزا مي‌باشد 7) در افراد سالم كمتر از 60 ساله‌اي كه تمايل دارند داوطلبانه واكسينه شوند 8) طي مراقبت در منزل (Home care) در مراقبين و ساير اعضاء خانواده بيماراني كه جزو گروه در معرض خطر به حساب مي‌آيند 9) به منظور پيشگيري از حضور همزمان ويروس آنفلوآنزاي انساني و غيرانساني در بدن انسان 10) حجاج در تمامي فصول سال

33. Influenza vaccine • Type: inactivated split or whole virus • Route/schedule: 0.5 IM annually • Efficacy: 70-90% • Indications:1) age > 65 2) health care or day care workers 3) nursing home/chronic care residents 4) adults and children with pulmonary and cardiovascular disorders, chronic metabolic diseases (diabetes mellitus), renal dysfunction, immunosuppression 5) women in the 2nd and 3rd trimester of pregnancy 6) Pilgrims • Contraindications: anaphylaxis to eggs • Side effects: local pain, occasional myalgias and rare allergic reactions

35. واكسن زنده آنفلوآنزا • در كودكان كمتر از 6 ساله از تاثير بسيار بالايي برخوردار است • مصرف 2 نوبت آن باعث ايجاد 96% مصونيت عليه آنفلوآنزاي A • 90% مصونيت عليه آنفلوآنزاي B مي‌گردد • عليه بسياري از واريانت‌هاي آنتي‌ژنيك ويروس نيز موثر واقع مي‌شود • ميزان تاثير اين واكسن در بالغين هنوز به طور دقيقي مشخص نشده است • باعث بروز فلج بِلز (Bell’s palsy) مي‌گردد

36. واكسن توصيه شده سال هاي 2009-2008 نيمكره شمالي • A/Brisbane/59/2007 (H1N1)-like virus; • A/Brisbane/10/2007 (H3N2)-like virus; * • B/Florida/4/2006-like virus. # واكسن توصيه شده سال هاي 2007-2006 نيمكره جنوبي

37. كموپروفيلاكسي (پيشگيري داروئي) 1) طي اپيدمي‌هاي آنفلوآنزا در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي مزمن (همراه با واكسن يا به تنهائي) 2) در ساير اعضاء خانواده فردي كه به نظر مي‌رسد مبتلا به آنفلوآنزا باشد 3) در بيماراني كه در بيمارستان بستري هستند و يا در مراكز توانبخشي سكونت دارند و همچنين در كاركنان اين مراكز 4) افرادي كه واكسيناسيون آنفلوآنزا در آن‌ها ممنوع است در تمام دوران اپيدمي بايستي تحت پوشش كموپروفيلاكسي قرار گيرند.

39. پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي و جلوگيري از بروز عوارض Diagnosis • Clinical diagnosis relatively accurate in right setting and with correct findings • Individual illness may be difficult to distinguish from other URI • Viral culture-48-72 hrs • Rapid diagnostics -15min to 2 days • Need for more accurate testing for sporadic cases in this day of SARS

40. پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي و جلوگيري از بروز عوارض Treatment • Amantadine and rimanadine • - Effective only against influenza A • Can be used for prophylaxis • Can be given within 48 hours onset and can reduce severity of symptoms by up to 50 percent and course of illness by 24 hours • 200mg QD for 5-7 days

41. پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي و جلوگيري از بروز عوارض Neuraminidase inhibitors • Zanamivir, oseltamivir • Prophylaxis and treatment influenza A and B • Decreases duration and severity by up to one day when treatment initiated on first day • Can cause bronchospasm in those with asthma etc (Zanamivir)

42. پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي و جلوگيري از بروز عوارض • Use acetaminophen, not aspirin • Reserve antibiotics for certain complications only • If picture looks like secondary infection and cultures not available, use ABX active against most common pathogens • Third generation cephalosporin or extended spectrum quinolone

43. پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي و جلوگيري از بروز عوارض تشخيص سريع ·  درمان عفونت ويروسي با آمانتادين ·  درمان عفونت‌هاي باكتريال همزمان ايزولاسيون‌ها و مراقبت‌هاي بهداشتي لازم

44. Anti-influenza drugs

45. Adamantanes (M2 inhibitors) : Amantadine & Rimantadine • Active against influenza A • Can reduce the duration of uncomplicatedinfluenza • Should be discontinued as soon as clinically warranted, typically after 3—5 days

46. Mechanism of Action of Amantadine H+ H+ H+ H+ H+ H+ H+ X M2 H+ H+

47. Estimates of Influenza Antiviral Drug Treatment Impacts Range of estimates based on treatment group and how soon therapy is begun after symptom onset (within 48 h)

48. Neuraminidase inhibitors Zanamivir & Oseltamivir • Active against both influenza A and B viruses • Zanamivir is approved for treating persons aged >7 years • Oseltamivir is approved for treatment for persons aged >1 year • Can reduce the duration of uncomplicated influenza A and B illness by approximately 1 day • The recommended duration of treatment is 5 days.

49. Administration • Oseltamivir should be taken: • One 75mg capsule bid for 5 days for acute illness • Zanamivir should be taken: • Two inhalations (total of 10 mg) bid for 5 days for acute illness • Note: for maximum benefit the drugs should be taken within 48 hours of the onset of symptoms

50. Oseltamivir • 75 mg capsules and 12 mg/ml suspension • Not approved for use in patients < 1 year old • Dosing is based on weight • =< 15 kg : 30 mg po BID for 5 days • 16-23 kg : 45 mg po BID for 5 days • 24-40 kg : 60 mg po BID for 5 days • Children > 40 kg & adults : 75 mg po BID for 5 days • For prophylaxis : As above (only once a day)