EMATURIA DOLOROSA

1. EMATURIA DOLOROSA • CAUSE: Calcolosi vie urinarie e colica • Trauma • Infezione (cistite; uretrite) • RX DIRETTO: Calcoli “opachi”; cistiti o pielonefriti “enfisematose” • ECO: Calcoli (ma non tutti) • Idronefrosi (ma falsi + e falsi -) • Spesso è il primo esame, specie in gioventù, nei bambini, • nelle donne incinte o in età fertile

2. UROGRAFIA E.V: Esame “globale”, morfologico e funzionale. • Possibile riscontro di un rene “escluso” funzionalmente o di eliminazione tardiva con nefrogramma prolungato in caso di ostruzione completa. Non sempre è possibile stabilire sede e causa dell’ostruzione. • TC SPIRALE. A vuoto: mostra quasi tutti i calcoli, anche quelli “radiotrasparenti”e l’idronefrosi. Segni accessori: stranding retroperitoneale, edema parete uretere, rim sign. DD con fleboliti pelvici • Con MDC: non sempre necessario. Utile in D.D con patologie alternative (appendicite, Crohn, tumori, calcoli biliari, pancreatite, patologie tubo-ovariche)

3. Aree di stenosi “fisiologica” dell’uretere. Se il calcolo presenta un diametro > 5mm RIMOZIONE CHIRURGICA

4. EMATURIA INDOLORE CAUSE: Tumori reni, vie urinarie, prostata Nefrite Calcoli urinari RARE: Patologie vascolari (MAV, FAV da precedenti biopsie) Infarto renale TBC Necrosi papillare

5. RXDIRETTO:Calcoli “opachi” e calcificazioni patologiche • ECO: Masse renali • Neoplasia vescicale (bassa sensibilità, 40% falsi -) • Anormalità vascolari • Calcoli (possibili falsi – e falsi +) • UROGRAFIA: diagnosi di calcoli, neopl. renali e vescicali( possibili falsi -), necrosi papillare, nefrocalcinosi, TBC. • Oggi meno usata (dettaglio vie escretrici, Ca. • transizionale)

6. URETROCISTO + MINZIONALE: sospetta patol. • uretrale. • TC a vuoto: calcoli, calcificazioni • Con MDC: fase vascolare, parenchimale + venosa • e uro-TAC con spirale multistrato. • Superiore a eco e uro per calcoli e masse renali. • URO-RM: se controindicato il MDC iodato • CISTOSCOPIA: necessaria in adulti con ematuria • indolore se non si è già chiaramente identificata • altra causa

7. WORK UP: RX DIRETTO + ECO CISTOSCOPIA TC + URO TC

8. MASSA RENALE (ADULTI) CAUSE: variante anatomica (pseudotumore) Cisti Ascesso; TBC Neoplasie (+ frequentem. ipernefroma) CLINICA: frequentem. scoperte casualmente (Eco, TC) Dolore, ematuria (alta), massa, febbre (ascesso, carcinoma) SCOPO: distingueremasse benigna da neoplasie. Se cisti sicura, stop. Vi sono vari gradi di lesioni non cistiche: da cisti complicate a sicure neoplasie solide.

9. ECO (primo esame): cisti semplice (anecogena, rotonda • o ovale, con pareti sottili e regolari e rinforzo di • parete posteriore) STOP!! • Ma cisti complicate, infette o emorragiche possono avere • aspetto atipico; inoltre Eco non è ottimale in obesi ecc TC A VUOTO e con MDC (+ eventualmente fase vascolare e urografica) massima accuratezza per detection, origine e natura. Se Eco è dubbia D.D possibile tra cisti semplici, complesse, emorragiche, neoplasie anche necrotiche etc.

10. UROGRAFIA E.V ANGIO Ormai in disuso SCINTI con TC DMSA o GH: per pseudotumori (colonne del Bertin ipertrofiche, rene a gobba etc)

11. CISTI RENALI Spesso asintomatiche; scoperte casualmente. Di rado massa, dolore. Semplici, anche multiple. CISTI Malattie renali cistiche: + freq. APKD - freq. malattia cistica uremica Von Hippel Lindau ECO: cisti atipiche per sangue, infezioni, calcio, contenuto proteico concentrato (pareti spesse, calcificaz, echi interni..) TC: d.d tra cisti iperdense e sviluppo gas per ascessualizzazione.

12. APKD Autosomica Dominante (diversa dalla forma infantile recessiva) o dovuta a mutazione sporadica. Scoperta spesso casuale. ESORDIO CLINICO: 20-40 aa, con dolore, masse, ematuria, coliche, infezioni, ipertensione (50%), progressiva IRC - possibili calcoli, uropatia ostruttiva e infezioni - cisti emorragiche - rare neoplasie - cisti epatiche (50%) - aneurismi del poligono del Willis (15%) con emorr. subaracnoidea ECO TC Cisti Epato-Renali Cisti complicate etc. ANGIO-TC o ANGIO-RM cerebrale

13. CARCINOMA RENALE • URO+TOMOGRAFIA: poco sensibile, in disuso • ECO: massa solida, ecostruttura variabile, color-doppler. • Informazioni per staging ma incomplete. • ANGIO-RM: se controindicato MDC iodato. Trombosi vena • renale e VCI • ARTERIOGRAFIA: solo per embolizzazione pre-chirurgica di ca. ipervascolarizzati con rischio emorragico.

14. TC a vuoto e con MDC: tutte le informazioni necessarie per individuazione , diagnosi precisa e staging TNM. • Diametro, estensione retroperitoneale, adenopatie, trombosi • neoplastica della vena renale e VCI , metastasi ematogene al • torace e ossee (talora utile scintigrafia ossea)

15. IPERTENSIONE NEFRO-VASCOLARE CAUSE: Stenosi ateromasica Iperplasia / displasia fibro-muscolare Aortite di Takayasu CLINICA: Ipertensione in gioventù (<30 aa) Ipertensione severa in persone precedentemente normotese Ipertensione in donne (30-50 aa) senza familiarità (iperplasia fibro-muscolare) Ipertensione con rapido aggravamento, severa; retinopatia ipertens. Ipertensione con soffio addominale +/- insuff renale Ipertensione in malattia controllata da terapia medica

16. L’IMAGING è indicato solo se il paziente può essere un candidato per chirurgia o PTA • SCINTIGRAFIA CON Tc99 DTPA (renografia) con Captopril • “ “ “ MAG3 in caso di insuff. renale • ECO COLOR-DOPPLER per diametro, morfologia reni, masse, • grossolana patologia vascolare. Discusso il ruolo color-doppler per la diagnosi della malattia nefrovascolare • 3 UROGRAFIA EV: non più utilizzata • ANGIO-MR 3D + Gd (sicura;tutte le fasi + uro MR; non vede le rare stenosi segmentali intrarenali; sostituisce la TAC se MDC iodato controindicato)

17. ARTERIOGRAFIA: gold standard ma non utilizzabile per • screening. Non tutte le stenosi, anche serrate, sono le vere • cause dell’ipertensione. Diagnosi dopo correzione chirurgica o PTA. • Necessaria per PTA: successo 80-90% con 2% di recidive e • 5% complicanze. • ANGIO TAC WORK UP Scintigrafia + Eco+ Angio MR

18. TRAUMA RENALE CHIUSO CLINICA:Ematuria, dolore, ipotensione, shock, associazione frequente con lesioni dello scheletro, milza, fegato etc. • PAZIENTE INSTABILE: intervento • PAZIENTE STABILE CON MICROEMATURIA e nessun’altra lesione apparente: in genere semplice contusione (semplice follow-up) • PAZIENTE STABILE CON MACROEMATURIA oppure micro ematuria e shock: work up diagnostico • RX: fratture ossee, pneumoperitoneo, psoas, milza • TC A VUOTO e con MDC (multi-slice + angio e uro-TC): presenza, grado e tipo di lesioni renali, ematoma retroperitoneale, lesioni di altri organi. Traumi gravi e complessi.

19. ECO + SCINTI: se controindicazioni al MDC Iodato • UEV + pochi RX: accettabile se di guardia non è disponibile la TAC e se la possibilità di danno renale, di altri organi o traumi complessi è bassa. • ARTERIOGRAFIA con EMBOLIZZAZIONE come misura pre-chirurgica se vi è emorragia importante • IN CASO DI COMPLETA OCCLUSIONE DELL’ARTERIA RENALE L’INFARTO E’ REVERSIBILE SOLO ENTRO 2 ORE.

20. TRAUMA VESCICALE CLINICA: Macroematuria, dolore pelvico o sovrapubico, ipotensione, fratture pelviche. URETROGRAFIA RETROGRADA E CISTOGRAFIA. Non è sufficiente il riempimento “fisiologico”durante l’UEV o la TAC. La TAC mostra anche meglio lesioni bacino e colonna, ematoma pelvico

21. CALCOLI CLINICA: asintomatici oppure colica renale; ematuria, infezione urinaria con febbre e brividi, nausea, vomito, distensione addominale (ileo adinamico) TIPI: 80% ossalato o fosfato di calcio 10% struvite (fosfato di ammonio magnesiaco: infezioni) 8% acido urico 2% cistina Variabilità di diametro, forma, sede; calcoli a stampo Radio-opachi (80%) RX Radio-trasparenti

22. RX + ECO: (possibili falsi negativi); diametro, sede, idronefrosi; Jet ureterale, Doppler con indice di resistenza • TC spirale anche solo senza MDC: mostra anche i cosiddetti calcoli radio-trasparenti. Pochissimi falsi negativi (matrice mucoproteica, uratici molto piccoli). Dilatazione a monte, stranding, rim sign, rottura caliciale e stravaso di urina con urinoma. D.D con patologie alternative. Sede dell’ostruzione più frequente: giunto pielo-ureterale e uretero-vescicale. TAC + MDC – UroTAC. • UEV: calcoli “opachi” e “trasparenti” come difetti di riempimento. D.D: calcoli, coaguli, neoplasie transizionali etc. WORK UP: RX + ECO – TAC SPIRALE A VUOTO

23. IDRONEFROSI Non è sinonimo di ostruzione CLINICA: dolore, colica (se ostruzione acuta), ematuria, spesso asintomatica SCOPO DELLE INDAGINI: mostrare presenza, sede, causa dell’ostruzione, eventuale danno renale. IDRONEFROSI OSTRUTTIVA. Sede prossimale o distale: calcoli, tumori, displasia giuntale, ingrandimento prostata, stenosi uretra, fibrosi retroperitoneale, gravidanza (a destra) CAUSE IDRONEFROSI NON OSTRUTTIVA: reflusso, poliuria, megapolicalicosi, dilatazione post-ostruttiva

24. RX DIRETTO: calcoli, calcificazioni. • ECO: detection, idronefrosi (ma falsi negativi nelle forme acute e anche possibili falsi positivi). Doppler con indice di resistenza. • TAC SPIRALE a vuoto e con MDC + URO-TAC: sede e causa, calcoli, masse, fibrosi retroperitoneale; esame multiorgano. • URO-MR • UEV: nefrogramma ostruttivo ritardato, progressivo, persistente; ritardo pielografico, dilatazione, columning ureterale WORK UP: RX DIRETTO + ECO; TAC