Inquadramento e gestione dell’ ematuria

1. Inquadramento e gestione dell’ ematuria Luigi Salzano Unità Operativa Complessa di Urologia Azienda Ospedalliera G. Rummo - Benevento

2. EMATURIA: sangue nelle urine • Macroscopica • visibile a occhio nudo • Microscopica • >3 globuli rossi per campo microscopico • all’esame del sedimento urinario

3. EMATURIA: sangue nelle urine • Cosa non è: • sangue dall’ uretra: uretrorragia • sangue da altri organi (es. vagina) • false ematurie o pseudoematurie • (emoglobinuria,mioglobinuria)

4. Nel 10-15% delle persone sane sono presenti 1-3 globuli rossi per campo microscopico all’esame del sedimento urinario Pagano e Aragona, 1996

5. L’ ematuria, qualsiasi sia la sua entità, non deve mai essere sottovalutata e, negli adulti, deve essere considerata, fino a prova contraria, espressione di una patologia neoplastica. Brendler, Campbell’s Urology, 1998

6. “ L’ individuazione di un’ematuria non concede alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie. L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto di essere presa in considerazione”. Couvelaire, 1971

7. Cause di ematuria (1) Sistemiche Coagulopatie Trombocitopenie Terapie anticoagulanti Emoglobinopatie

8. Cause di ematuria (2) Renali Glomerulari Interstiziali Vascolari Infettive Malattie cistiche Litiasi Neoplasie Traumi Da sforzo

9. Cause di ematuria (3) Post-renali Litiasi (ureterale, vescicale, uretrale) Neoplasie via escretrice Tbc Cistiti Endometriosi Ipertrofia prostatica Neoplasia prostatica Prostatiti-uretriti Corpi estranei (vescica, uretra) Traumi (vescica, uretra)

10. Cause di ematuria: incidenza • Infezioni acute/croniche Neoplasia vescicale Patologie nefrologiche • Calcolosi urinaria • Neoplasia renale • Ipertrofia prostatica • Terapia anticoagulante • Neoplasie uretra/prostata • Neoplasia alte vie escretrici • Ematuria da sforzo Dana e Coll., 1980; Khadra e Coll., 2000

11. Ematuria medica sintomo/segno di una patologia di ordine generale o nefrologica Ematuria chirurgica (urologica) sintomo/segno di una patologia dell’ apparato urinario

12. Ematuria monosintomatica o associata ad altri sintomi o segni ?

13. Ematuria monosintomatica non associata a: segni clinici di nefropatia sintomi basse vie urinarie dolore, febbre proteinuria (> 1 g/l) leucocituria (>20 GB/c.m.) Più frequente nelle forme urologiche, soprattutto da neoplasie uroteliali

14. L’ associazione di altri sintomi o segni può orientare nella diagnosi pollachiuria, stranguria, disuria infezione basse vie dolore al fianco calcolosi,pielonefrite, neoplasia,infarto renale febbre pielonefrite ipertensione arteriosa, edemisindrome nefritica acuta leucocituria patologia infettiva/infiammatoria proteinuria, cilindruria glomerulonefriti

15. La relazione tra ematuria macroscopica e fasi della minzione può orientare sulla sede d’origine iniziale  uretra, prostata finale  collo vescicale totale  vescica, vie urinarie superiori (la più frequente)

16. Quando gli accertamenti ? • microematuria in 2 o più esami urine • microematuria notevole (> 100 g.r./ c.m.) • un episodio di macroematuria monosintomatica Mariani, AUA Update Series, 1989

17. Perché gli accertamenti ? Nei pazienti con microematuria, asintomatici, riscontro di: patologia significativa 10 – 53 % neoplasia urologica 2 – 13 % (8 – 26 %)* * se fattori di rischio:fumo, esposizione a benzene/amine aromatiche, età > 40 anni, storia urologica (macroematuria, infezioni, sintomi irritativi), abuso analgesici, storia di irradiazione pelvica Grossfeld e Coll., 2001

18. Perché gli accertamenti ? Nei pazienti di età superiore a 50 anni la causa più frequente di macroematuria è la neoplasia vescicale Brendler, Campbell’s Urology,1998

19. Inquadramento diagnostico Anamnesi Esame Obiettivo Esami di laboratorio Indagini per immagini

20. Anamnesi • età: giovanile (glomerulonefriti, pielonefriti) adulta (calcolosi, IPB, neoplasie) • faringite (glomerulonefrite) • trauma significativo • trauma lieve (patologia preesistente) • terapia anticoagulante • tabagismo (neoplasia transizionale) • esposizione agenti cancerogeni (neoplasia transizionale) • ciclo mestruale (endometriosi) • ematuria familiare • sforzo fisico

21. Quantità e aspetto dell’ematuria • l’entità dell’ematuria non è in rapporto alla natura • o alla gravità della patologia • urina scura, rosso-brunastra  glomerulare • urina rosso brillante, coaguli  vescicale • Andamento dell’ematuria • l’evoluzione di un’ematuria non consente • deduzioni precise sulla natura del processo • continua (per lo più “medica”) • intermittente (per lo più “urologica”) • prova dei 3 bicchieri (iniziale, centrale, terminale) • microscopica e/o macroscopica Pagano e Aragona, 1996

22. Esame Obiettivo Raramente permette una diagnosi, molto spesso nella norma - addome superiore / regione lombare: massa renale (neoplasia, idronefrosi, cisti) - addome inferiore: globo vescicale, massa pelvica - esplorazione rettale: neoplasia prostatica, IPB - esplorazione vaginale: neoplasia ginecologica

23. Indagini di laboratorio (urine) • Strisce ad immersione rilevano anche l’emoglobina e la mioglobina libera: • molto sensibili (falsi negativi 0.9%) • poco specifiche (falsi positivi 16%) • Sedimento urinario patologico > 3 globuli rossi/c.m. cilindruria: ematuria da causa medica leucocituria: infezione (?) • Proteinuria > 1gr/l: ematuria da causa medica • pH alcalino: infezione (?)

24. Urine rosse (dipstick, esame sedimento urinario) dipstick + dipstick + dipstick - sedimento + sedimento - sedimento - ematuria vera emoglobinuria pseudoematuria mioglobinuria (farmaci,coloranti)

25. Indagini di laboratorio (urine) Test di Fairley*: studio della morfologia eritrocitaria con microscopio a contrasto di fase specificità 60-90% microematuria glomerulare / non glomerulare emazie glomerulari emazie non glomerulari < 10 g.r. x c.m.  stop (fisiologica)  ematuria urologica > 10 g.r. x c.m. nefrologia * in caso di microematuria isolata Graf e Favre, 1980; de Kermechou e Col,1993

26. Indagini di laboratorio (urine) Citologie urinarie - nella diagnosi di neoplasia uroteliale sensibilità 40-76% - raccomandata nei pazienti a rischio - se “atipie”: 15% neoplasia uroteliale (altre cause: calcolosi, flogosi, IPB) Grossfeld e Coll.,2001; Novicki e Coll., 1998

27. Indagini di laboratorio (urine) - Urinocoltura * - Ricerca bK diretto / colturale * * se sintomi e/o segni di infezione urinaria

28. Indagini di laboratorio Ematochimici: creatininemia azotemia ionemia glicemia transaminasi emocromo prove emocoagulative * quando clinicamente indicati

29. Considerazioni generali Probabile forma “urologica”: macroscopica, monosintomatica, intermittente, con emissione di coaguli, associata a dolore e/o sintomi minzionali, no cilindruria o proteinuria minima, test di Fairley: g.r. non glomerulari, età adulta o avanzata (calcolosi, neoplasie) Probabile forma “medica”: microscopica, con proteinuria >1g/l e/o cilindruria, test di Fairley: g.r. glomerulari, associata ad edemi, ipertensione, insuff. renale, età giovanile (glomerulonefriti, pielonefriti) Pagano e Aragona, 1996

30. Quali indagini per immagini ? Ecografia Renale – Vescicale - Prostatica

31. Ecografia R-V-P Neoplasia vescicale superficiale Neoplasia vescicale infiltrante Ipertrofia prostatica

32. Ecografia R-V-P Neoplasia renale Calcolosi renale Idroureteronefrosi

33. Ematuria urologica Ecografia renale-vescicale-prostatica patologica (+/- Citologie urinarie positive) Urologo

34. Urologo Neoplasia vescicale superficiale (TUR - UROGRAFIA / Uro-TC)

35. Urologo Neoplasia vescicale infiltrante (TUR – UROGRAFIA/TAC – Stadiazione)

36. Urologo Neoplasia renale (TAC) Calcolosi renale (UROGRAFIA / Uro-TC)

37. Ematuria urologica Nel 60 % dei casi: Ecografia renale-vescicale-prostatica negativa (+/- Citologie urinarie positive) Urografia (Uro-TC) Urologo

38. Perché richiedere l’ Urografia (o l’ uro-TC) dopo una • Ecografia R-V-P negativa ? • Studio completo uretere • Migliore definizione neoplasie transizionali (rene, uretere) • - Non operatore dipendente Khadra e Coll., 2000

39. Neoplasia transizionale uretere pelvico sin

40. Neoplasia transizionale ureterale bilaterale

41. Calcolo dell’uretere lombare sinistro

42. Calcolo uretrale (paziente mieloleso)

43. Ematuria: diagnostica per immagini Uro-TC vs Urografia sensibilità / specificità dose Rx costi disponibilità / diffusione Dalla Palma, 2003

44. Ematuria urologica Ecografia renale-vescicale-prostatica negativa Urografia (uro-TC) negativa Urologo Uretrocistoscopia

45. Se valutazione urologica completa (ecografia, urografia, citologie urinarie, uretrocistoscopia) negativa e macroematuria monosintomatica ricorrente: • Uretrocistoscopia in corso di macroematuria (urgente) • sede (uretra, prostata, vescica, alte vie) • lateralizzazione (ostio ureterale dx / sin)

46. I pazienti sottoposti a valutazione urologica completa e senza reperti patologici, devono essere attentamente monitorati per 3 anni. Si raccomanda di ripetere esame urine, citologie urinarie, controllo pressione arteriosa a 6-12-24-36 mesi. Eventuale rivalutazione clinica urologica per stabilire la necessità di eseguire nuovamente una valutazione completa. Grossfeld e Coll., 2001; Spirnak e Rubenstein, 2004

47. “ L’ individuazione di un’ematuria non concede alcuna leggerezza nell’ interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie. L’ ematuria non si tratta con la dieta, né con il riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto di essere presa in considerazione “. Couvelaire, 1971