Corinne MARTINEZ responsable du pôle modernisation de l’offre de soins

1. Territoire et offre de soins en santé mentaleLe territoire de santé : Une définition ? Des définitions ?Analyse réglementaire des pratiques depuis la loi HPSTJournées de formation ADESM14 Novembre 2013 Corinne MARTINEZ responsable du pôle modernisation de l’offre de soins

2. Sommaire • Les territoires de santé : que dit la loi HPST ? • La déclinaison en Rhône-Alpes • Des exemples d’application : • Les bassins de santé et la régulation • L’exemple des contrats de modernisation • L’exemple du secteur psychiatrique : psychiatrie et CHT

3. Que dit la loi HPST ?

4. Que dit la loi HPST ? • La modernisation des établissements de santé • Une exigence accrue sur les champs de la qualité et la sécurité des soins • Le renforcement des coopérations • Les CHT • Les GCS • La performance des établissements de santé • L’amélioration de l’accès à des soins de qualité : une organisation en fonction des niveaux de recours et des besoins de santé • Un volet ambulatoire : • La permanence des soins ambulatoires • Le pilotage de la démographie médicale au niveau de l’internat • La création de modes d’exercice collectifs pour les médecins libéraux • Des contrats incitatifs à l’installation en zone fragiles • La coopération entre les professionnels • Des moyens d’action décloisonnés : le FIR • La prévention et la santé publique : • L’éducation thérapeutique comme priorité nationale • L’interdiction de la vente d’alcool et de tabac aux mineurs

5. Que dit la loi HPST ? • La politique régionale de santé se décline • au niveau des territoires de santé • création de territoires par le directeur général de l’ARS, chacun incluant une conférence de territoire rassemblant les différents acteurs du système de santé • Sur la base : • d’un diagnostic partagé sur les enjeux sanitaires du territoire, • des propositions sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation du projet régional de santé • au niveau de la gestion du risque • association d’une partie des services régionaux de l'assurance maladie aux services sanitaires déconcentrés de l'Etat pour former un cadre d'action plus opérationnel : la création des ARS • élaboration par l’ARS d’un programme régional de gestion du risque déclinant les actions nationales et définissant des actions régionales complémentaires

6. TRADUCTION • Les ARS doivent proposer une organisation régionale du système de santé : • Dans un ancrage territorial affirmé • Permettant une meilleure accessibilité aux soins • Pour la population selon ses besoins : introduction de la notion d’équité • Selon un mode gradué pour installer et fiabiliser les parcours de soins • Dans un contexte d’exigence accrue de qualité, de sécurité et de performance de la production des acteurs Le PRS • Elles disposent pour cela d’un champ d’action plus large que les ARH : • De la prévention à la réhabilitation • De la médecine libérale à la médecine hospitalière • De moyens d’action à leur main : le FIR

7. La déclinaison en Rhône-Alpes

8. Rhône-Alpes en quelques chiffres • Population (2010) : 6, 7 millions d’habitants dont 1,5 entre 0 et 17 ans • 5 territoires, 8 départements, 13 bassins de santé, 43 zones de santé de proximité, 220 secteurs de garde libérale • 3 CHU, 350 établissements de santé dont 44 établissements exercent une activité de psychiatrie avec 18 sectorisés et 16 cliniques ex-OQN • 6 000 omnipraticiens, 6 748 Infirmiers, 5 960 kinésithérapeutes, 3 445 chirurgiens dentistes, 2 121 officines de pharmacie, 384 laboratoires privés, 181 sites d’exercice regroupé dont 70 en projets, … • 13 TGI et 4 Cours d’appel

9. Rhône-Alpes en quelques traits • Une géographie contrastée, • L’impact de la saisonnalité • Une attractivité différente des territoires de santé pour les professionnels de santé • Une consommation de soins différente selon les territoires • Une population des professionnels de santé qui vieillit… comme le reste de la population • … Mais une région qui reste globalement très attractive : 75 % des étudiants en médecine de Rhône-Alpes exercent en Rhône-Alpes

10. Les territoires en Rhône-Alpes • Les 5 territoires de santé : ils sont le lieu de l’exercice de la démocratie sanitaire et l’espace de mise en convergence des politiques globales de santé • Les 13 bassins de santé (SROS 3) ont été conservés parce que basés sur les flux de patients et pour permettre le suivi des recompositions hospitalières toujours en cours • Les 43 zones de soins de proximité pour permettre l’observation de la santé de la population • Les territoires de projet ou d’action avec un découpage géographique adapté à leur objet : • Organisation des filières gérontologiques, • CHT • Contrats de modernisation, … • … Les secteurs de psychiatrie…

11. Quelques exemples : bassins de santé et régulation

12. Les bassins de santé et la régulation • Une anticipation des renouvellements d’autorisation d’activité : • 2 ans en amont, réalisation d’une étude diagnostic qui permet de mettre en lumière les problématiques liées à la discipline quant à la sécurité, qualité, performance et densité de la mise en œuvre sur le bassin de santé • Rédaction du dossier d’évaluation • Définition d’un schéma cible du déploiement de l’activité pour préparer : • Les recompositions à venir, • Le maintien d’une organisation et d’un maillage opérationnels sur le territoire • Les éventuels appels à projet en cas de carence • Via une animation territorialeexercée par les délégations départementales sous forme de réunions associant l’ensemble des acteurs concernés au sein du bassin considéré • Méthode appliquée sur l’ensemble du registre de la régulation : • Missions de service public • Reconnaissance tarifaire

13. Quelques exemples : territoires de projet et contrats de modernisation

14. Le contrat de modernisation : définition La procédure de contractualisation avec les établissements est limitée car dépourvue : d’une approche territoriale d’une approche globale en termes de coordination des offreurs de soins Nécessité de trouver un nouvel outil permettant à l’ARS-RA d’accompagner la modernisation de l’offre de soins et l ’amélioration de l ’organisation des parcours de soins, dans un ancrage territorial Le contrat de modernisation de l ’offre et des parcours de soins est un outil de contractualisation pluri partenarial s’appuyant sur un projet médical de territoire qui mobilise l’ensemble des offreurs de soins(hospitaliers publics et privés-ville-médicosocial) pour accompagner la recomposition de l’offre et l ’amélioration de l ’organisation des parcours de soins sur ce bassin de santé, en déclinant des actions ou des dispositifs innovants.

15. Les contrats de modernisation : les grandes étapes 1 - Repérer des dysfonctionnements à partir de plusieurs critères et paramètres : des ruptures dans l’accès aux soins, des parcours de soins à améliorer, des problèmes liés à la pertinence des soins, des problématiques de démographie médicale, des redondances d’activités, une anticipation de possible évolution d’autorisation d’activités, des problèmes d’investissement, un ES dont les indicateurs de performance sont à améliorer, des résultats négatifs concernant la certification, … 2 - Etablir un pré-diagnostic interne à l ’ARS et le partager avec les acteurs de soins 3 - Rédiger une note de cadrage du projet médical qui peut donner lieu à l ’organisation d ’un appel à projet auprès des opérateurs de soins du secteur géographique pour susciter leur adhésion à ce cadrage et les inviter à apporter une réponse adaptée à ces problématiques 4- Instruire les dossiers en concertation 5- Négocier un contrat de modernisation de l ’offre et des parcours de soins reprenant les conditions d ’éligibilité, les critères de compensation en cas d ’allocation de crédits, les objectifs, les résultats attendus, les indicateurs d ’évaluation et les modalités de reprise de la subvention 6- Evaluer annuellement les modalités de réalisation des contrats et procéder aux ajustements le cas échéant avec possibilités de reprises des aides apportées en cas de non exécution

16. Les contrats de modernisation : des réponses aux enjeux sanitaires Le contenu de l’appel à projet, au-delà des spécificités locales, devra susciter une réponse organisée entre les offreurs de soins aux questions suivantes : Comment garantir l’accès aux soins et la mission de service public territorial ? Quelle est l’offre de 1er recours ? Comment est organisé l’accueil des soins non programmés ? Quelle participation de la médecine libérale à la permanence des soins ? Quelle organisation des transports sanitaires ? Quelle pertinence de l’offre de soins sur le secteur ? Les soins sont ils toujours adaptés et pertinents ? Quelles articulations entre soins de ville, soins hospitaliers, prise en charge dans le domaine médico social en particulier pour la prise en charge des personnes âgées? Comment sont organisées les filières de soins (gestion des lits) ? Quelle part possible pour les alternatives à l’hospitalisation ?

17. Les contrats de modernisation : des réponses aux enjeux sanitaires Le contenu de l’appel à projet, au-delà des spécificités locales, devra susciter une réponse organisée entre les offreurs de soins aux questions suivantes : Quelles possibilités de mutualisation des compétences sur le secteur ? Quelles coopérations possibles entre spécialités médicales ? Quelles coopérations possibles entre professionnels de santé? Quelles modalités de communication entre les compétences ?(télé imagerie, téléconsultations ..) Commenta améliorer l ’articulation entre professionnels de santé au sein du parcours de soins? Quels gains d’efficience possibles dans la production du soins ? Quelle possibilité de partage des plateaux techniques, logistiques et médico-techniques? Quel report possible de l ’activité hospitalière vers le secteur ambulatoire ou médico social dans un souci de pertinence des soins? Quelles possibilités de mutualisation des prestations médico-techniques, Une rationalisation des sites de production est-elle possible ? Un investissement est-il nécessaire ? De quelle envergure ?

18. Les contrats de modernisation : les engagements respectifs L’engagement de chaque offreur à la mise en œuvre du projet médical, La contrepartie de l’agence : Appui méthodologique, Accompagnement social, y compris au niveau de la gouvernance, Aide à la mise en œuvre de dispositifs innovants et expérimentaux, Ajustement des autorisations Aide à l’investissement … Chaque plan d’action et le contrat de modernisation est ensuite annexé au CPOM de l ’offreur de soins (établissements de santé/ centres de santé/ MSP….)

19. Les contrats de modernisation : les territoires d’action prioritaires pour 2013 1) Belley-Chambéry (territoire de santé Est) : en cours 2) La vallée de laTarentaise (territoire de santé Est) (cf. exemple) 3) Bresse et Haut Bugey (territoire de santé Nord) : démarrage du diagnostic interne 4) Saint Etienne Métropole (territoire de santé Ouest) : diagnostic interne 5) Valence Drôme Centre (territoire de santé Sud) : diagnostic interne 6) L’organisation de la santé mentale pour le territoire Sud (territoire de santé Sud) : en cours (appui ANAP dans le cadre des parcours de soins) 7) Chablais et Vallée d ’Arve (territoire de santé Est) : démarrage du diagnostic interne 8) L’organisation de la santé mentale en Haute-Savoie (territoire de santé Est) : cahier des charges

20. L’ exemple du contrat de modernisation de l ’offre et des parcours de soins en Tarentaise : l ’organisation des soins urgents et non programmés (cabinets de montagne et urgences hospitalières)

21. Le constat et les problématiques Constat relatif aux cabinets de montagne, à la régulation de l ’activité d ’urgence hospitalière pendant les périodes d ’activités saisonnières : Existence de structures de soins de premier recours libérales, disposant de plateaux techniques répondant aux besoins de santé de la population mais non viables (mode de tarification, suppression progressive du secteur 2, difficultés de remplacement des départs à la retraite) Nécessité de maintenir ces dispositifs pour éviter des risques de rupture d ’accès aux soins et d’excès d’afflux aux urgences : 350 médecins de montagne dans les 3 départements Haute Savoie, Savoie, Isére Activité : 140 000 blessés pris en charge - 5% orientés pour une hospitalisation - pas seulement une activité légère (savoir faire reconnu en termes de prise en charge traumatologique) Nécessité d ’une coordination importante urgences hospitalières / structures de soins de premier recours pour les orientations de patients nécessitant une prise en charge hospitalière d ’urgence (prise en charge chirurgicale notamment) avec des enjeux en termes de gestion des lits et des plateaux techniques pendant les périodes d ’activités saisonnières.

22. La reconnaissance des structures de soins de premier recours avec petits plateaux techniques et le dispositif MCS Propositions : 1) Définir un cahier des charges des structures de soins de premier recours avec une gradation des structures de soins de premier recours (3 niveaux) 2) Accompagner financièrement ces structures en termes d’investissement (investissements en imagerie ou dans les salles permettant la prise en charge d’actes techniques ) 3) Reconnaître et développer le dispositif des médecins correspondant SAMU qui sont pour un certain nombre d ’entre eux également situés à plus de 30 minutes d ’un SMUR terrestre (cahier des charges défini) 4) Faciliter les interventions croisées : - Favoriser l ’intervention des urgentistes à la participation au système d ’astreintes des MCS sur certaines périodes - Inciter les établissements à proposer à ces médecins généralistes des contrats d ’exercice salarié pour participer à la prise en charge aux urgences ou à l ’activité de régulation au SAMU - Organiser et améliorer l ’accès aux spécialistes des structures hospitalières par les médecins 5) Fluidifier les circuits de prise en charge des patients entre structures de soins de premier recours et urgences hospitalières quand l ’état de santé du patient nécessite une ré orientation

23. Une extension possible du dispositif Spécificité de la montagne est une spécificité régionale qui interroge l’exercice du service territorial rendu aux populations domiciliées mais aussi aux populations touristiques et aux travailleurs saisonniers Ce dispositif permet une amélioration de l ’accès aux soins urgents et non programmés de façon plus globale mais avec des enjeux en termes : - de charges de structure - de promotion de l ’exercice collectif et de renforcement de l ’offre de soins de premier recours - d ’amélioration de l ’accès aux soins non programmés en période de jour : - organiser l ’accès aux soins non programmés hors périodes de PDS Objectifs : déployer ce dispositif sur l ’ensemble de la région en tenant compte des spécificités territoriales - adossement aux hôpitaux de proximité en Ardèche (département très concerné par les problématiques de démographie médicale et d ’accès aux soins urgents) - expérimentation dans les grandes zones urbaines

24. L’exemple du secteur psychiatrique en Rhône-Alpes

25. Les secteurs en Rhône-Alpes : une articulation entre territoires et départements

26. Les secteurs en Rhône-Alpes : une articulation entre territoires et départements

27. Les secteurs en Rhône-Alpes : une articulation entre territoires et départements

28. Les secteurs en Rhône-Alpes : une articulation entre territoires et départements

29. Les secteurs en Rhône-Alpes : une articulation entre territoires et départements

30. Les secteurs en Rhône-Alpes : une articulation entre territoires et départements • En 2005 : 79 secteurs adultes allant de 27 000 à 110 000 habitants avec une moyenne de 71 500 habitants • Aujourd’hui (fin 2012) :

31. Les secteurs en Rhône-Alpes : une articulation entre territoires et départements • Concilier territoires, départements, secteurs : une organisation graduée (volet psy SROS) : • La proximité = le secteur : pluridisciplinarité et transversalité : l’insertion du patient dans la cité • Le CMP = l’ancrage territorial • les alternatives, les dispositifs mobiles, les VAD • Les médecins généralistes, • Les CLSM • Le département : • Les liens avec le somatique • L’urgence • L’intersecteur : les populations ou les pathologies spécifiques • L’hospitalisation complète • Le soin de recours ou universitaire : • Les centres ressources : réhabilitation, autisme,… • Les réseaux : MDA et réhabilitation, TCA

32. La réduction des inégalités • L’euro par habitant : Un travail d’affinage à partir des RTC : • L’euro par habitant établi sur l’ensemble des ressources mobilisées : DAF + tarifs • L’euro par habitant brut sur la consommation brute de DAF • L’euro par habitant net : les ressources mobilisées par le soin : charges nettes majorées hors activités spécifiques ou régionales et hors investissement • En 2010, l’écart des ressources entre départements est de 1 à 1,6 [ 1 à 6 en 1999] • Pourtant les écarts entre établissements sectorisés est de 1 à 3 • La manifestation de l’inégalité : • Les établissements multi activité, • Un territoire, la Haute-Savoie avec l’évolution démographique la plus importante et 6 opérateurs de petite taille (de 50 à 200 lits) • L’absence d’activités spécifiques versus secteur « tout venant » • Les établissements qui ont la plus longue DMH sont les plus coûteux • Effet de masse critique ? • Le nombre de lignes de soin ? • Le rapport intra-extra ? Les pratiques ? • D’où les études à venir • Travailler sur les inégalités inhérentes aux organisations dans les territoires, • Travailler sur les lignes de soins disponibles aux populations

33. La participation de la psychiatrie aux CHT : le cadre • La loi HPST met en place les CHT • La mise en application en Rhône-Alpes : • Des projets fondés sur le volontariat • Dans un cadre territorial volontairement souple. • La CHT s’appuie sur 3 fondements : • amélioration de la qualité des soins • renforcement de l’offre de soins • réduction ou au moins stabilisation des coûts. • Un projet médical territorialisé incontournable : • Pour construire une approche plus globale de l’individu dans la filière de soins • Pour établir des complémentarités entre les établissements afin d’améliorer la prise en charge du patient.

34. La participation de la psychiatrie aux CHT: le cadre •  Les liens avec le MCO :  • Il s’agit de mettre en place ou de conforter la psychiatrie de liaison et le « somatique de liaison » avec notamment : • Les activités de secteur : • le développement des alternatives, avec notamment : • les liens avec les Maisons de santé pluriprofessionnelles, • le développement de dispositifs mobiles (VAD, équipes mobiles) • la couverture sanitaire des institutions médico-sociales du territoire (postes médicaux) • les lieux de concertation afin d’examiner les cas complexes et les solutions à apporter • les liens à établir pour la prise en charge de l’autisme (CRA), • les besoins de formations spécialisées,… • Les besoins spécifiques au territoire considéré : • la participation aux CLSM pour développer des stratégies de prévention, • la scolarisation • l’Insertion professionnelles • Les mutualisations logistiques et/ou médico-techniques :

35. L’exemple de la CHT Villefranche-Tarare-Saint-Cyr • Un diagnostic partagé : • Les caractéristiques de la population la plus consommatrice de soins: • Les ados (travaux de l’atelier santé-ville) • Les jeunes adultes de 18 à 40 ans pour des problèmes d’alcool • Les points forts : • un ancrage territorial affirmé, • une participation active au CLSM, • des alternatives diversifiées, • des liens éprouvés avec les partenaires : pédiatrie, EN, EMS, généralistes (projets de MSP), EHPAD • Les points faibles : • de nombreux temps vacants de pédopsychiatres dans les institutions médico-sociales du territoire (postes médicaux) … • la périnalité et le repérage précoce des souffrances psychiques, • les adolescents avec la nécessité de mettre en place une MDA, • les jeunes adultes avec problèmes d’addiction à l’alcool • Deux projets phares réalisés : • La Maison des adolescents • Le réseau périnatalité

36. L’exemple de la CHT de Grenoble • Un contexte beaucoup plus complexe : • Un CHU : quelle psychiatrie dans un CHU ? • Un transfert d’activité entre le CHU et le CHAI : • La place de la recherche • Un nouveau territoire d’intervention pour le CHAI • Une mise à niveau des moyens accompagne le transfert d’activité • Un projet d’investissement • Les limites de la CHT • Des acteurs privés sur le territoire considéré • Nécessité de repenser les filières de prise en charge • Les concertations se poursuivent

37. En conclusion • Les territoires de santé : • le maître mot : pragmatisme ! • Ils ne constituent pas un lieu d’exercice du pouvoir mais un lieu d’organisation d’exercice de missions de service public • Des outils réglementaires perfectibles : CHT, GCS • Principales difficultés : • le sens reptilien du territoire : l’espace vital, le droit de propriété et les frontières • le sens tribal du territoire : intransigeance culturelle et bannissement • ….

38. Je vous remercie pour votre attention !