Ley de salud mental 26.657

1. Ley de salud mental26.657 Internaciones Lomas de Zamora 2012 Luz María Pagano

2. Consta de una estructura conformada por doce capítulos: I. Derechos y garantías; II. Definición; III. Ámbito de aplicación; IV. Derechos de las personas con padecimiento mental; V. Modalidad de abordaje; VI. Del equipo interdisciplinario; VII. Internaciones; VIII. Derivaciones; IX. Autoridad de Aplicación; X. Órgano de Revisión; XI. Convenios de cooperación con las provincias y XII. Disposiciones complementarias. Sanc. 25/11/2010; promulg. 02/12/2010; publ. 03/12/2010.

3. Objeto de la ley Asegurar el derecho a la protección de la salud mental de todaslas personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se encuentran en el territorio nacional. Incluye por igual a nacionales y a extranjeros*y a las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales pues las adicciones forman parte integrante de las políticas de salud mental.. Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios. * Ley 25.871, art. 8.

4. Principios generales • Art. 9: El proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial. • Art. 14: “La internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario o social…”. • Idem Principio 9, ap. 1 de los Principios de Salud Mental. • Art. 15: “La internación debe ser lo más breve posible, en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios...”.

5. Principios generales • Art. 27. Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios, neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. • El derogado art. 1º de la ley 22.914 preveía el control de la internación de personas en establecimientos públicos o privados de salud mental o de tratamiento para afectados de enfermedades mentales, alcohólicos crónicos o toxicómanos. • Art. 28. Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales… El rechazo …por el solo hecho de tratarse de problemática de salud mental, será considerado acto discriminatorio en los términos de la ley 23592.

6. Problemática social Art. 15:“En ningún caso …puede ser indicada o prolongada para resolver problemáticas sociales o de vivienda”. • La Autoridad de Aplicación debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdicción implementen el desarrollo de diversos dispositivos, entre ellos, casas de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y familias sustitutas (art. 11). • Si una internación se prolongase por problemáticas de orden social,tiene el juez la obligación de ordenar al órgano administrativo correspondiente la inclusión en programas sociales y dispositivos específicos y la externación a la mayor brevedad posible,comunicando dicha situación al órgano de revisión creado por la ley (art. 18, 2º párrafo).

7. INTERNACIONES

8. Ley 22.914Internación y Egreso de Establecimientos de Salud Mental Finalidad proteger la libertad individuala) Por orden judicial; b) A pedido del propio interesado o su representante legal; c) Por disposición de la autoridad policial en los supuestos y con los recaudos establecidos en el segundo párrafo del artículo 482 del Código Civil; d) En caso de urgencia, a pedido de las personas enumeradas en los incisos 1) al 4) del artículo 144 del Código Civil. (Art. 1º).

9. Ley 448 de salud mental de la Ciudad de Buenos Aires OBJETIVO: ‘garantizar el derecho a la salud mental de todas las personas en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires’

10. Ley 448Internación: clasificación • Voluntaria, si la persona consiente a la indicación profesional o la solicita a instancia propia o por su representante legal; • Involuntaria (formal solicitud interpuesta por familiar o persona legitimada para actuar conforme el Cód. Civ.) u organismo estatal con competencia; • Por orden judicial (juez penal o civil).

11. Decreto-Ley 7967/1972Internación por autoridad policial • Policía deberá comunicar el hecho dentro de las 24 horas al juez o tribunal pertinente. • 1ª día hábil policía informará al director del hospital el tribunal, consejero de familia y defensor pobres y ausentes intervinientes. • Dentro de las 24 hs. juez requerirá al director informe médico del internado, que deberá ser contestado en no más de 48 hs., debiendo el juez confirmar o revocar la internación en 24 hs. • Criterio de externación. Comunicación al juez, si no lo observa dentro de las 48 hs. corresponde proceder a la externación provisoria (3 médicos)

12. Internación - Competencia Justicia Nacional Civil • Control de internación sin solicitud de parte de declaración de demencia o inhabilitación: es competente el juez de la jurisdicción donde se encuentra internada la persona. • Control de internación y expediente de insania o inhabilitación en trámite o con sentencia: el juez de la insania o inhabilitación es competente para entender en el control de internación de la persona que se encuentra a su disposición.

13. Internación - Competencia Justicia provincia de Buenos Aires El juez que previno en la internación de una persona en virtud de lo dispuesto por el art. 482 del Código Civil y según el trámite establecido por la ley provincial 7967, modificada por la ley 8265, resultará competente para intervenir en las nuevas internaciones de aquélla, como también respecto de la demanda de su inhabilitación o insania formulada en el mismo proceso o en otro independiente.

14. Internación – CompetenciaCorte Suprema de Justicia • “En atención a lo normado por los arts. 5° incs. 8° y 12; 235 2ª parte del CPCCN, el juez del lugar donde se encuentre el centro de internaciónes el más indicado para adoptar las medidas urgentes necesarias para dar legalidad y controlar las condiciones en que el tratamiento de internación se desarrolla, sin perjuicio de que resuelva declarar su incompetencia o, en su caso, requiera la intervención del juez del domicilio del causante a los fines previstos en el art. 5°, inc 8°, 2º párrafo, del código de rito, si así correspondiere”. • El deber del juez del lugar de internación “no cesa hasta tanto el conflicto no sea resuelto, o bien —según sea el caso— hasta que juez del domicilio del causante asuma su competencia, si ello correspondiese”. Lo contrario tornaría “ilusorio el contenido de los principios constitucionales de la tutela judicial efectiva y del debido proceso. (CSJN, 27/12/2005, “T., R. A” ).

15. Internación – CompetenciaCorte Suprema de Justicia • “El juez del lugar donde se encuentra el centro de internación es quien debe adoptar las medidas urgentes necesarias para dar legalidad y controlar las condiciones en que el tratamiento de internación se desarrolla. Sin perjuicio de ello, mientras se dirime la cuestión de competencia, el tribunal que esté conociendo en el caso —aún si resolviere inhibirse—, debe seguir interviniendo en la causa a fin de no dejar a la persona en un estado de desamparo”. (CSJN, 18/12/2007, A., M.J.).

16. Internación – CompetenciaCorte Suprema de Justicia • Si se traba un conflicto de competencia en un procedimiento relativo a una persona con padecimientos mentales, el tribunal que esté conociendo en el caso —aun si resuelve inhibirse— debe continuar su intervención a los fines de no dejar a la persona en un estado de desamparo, brindándole una tutela judicial efectiva y garantizándole el debido proceso. • CSJN, 19/02/2008, R., M.J.

17. La salud mental La salud mental es un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona. (Art. 3º) Se aparta de un enfoque aislado del individuo centrado puntualmente en su patología psiquiátrica.

18. Ley de Protección de la salud mental Nº 9098 - La Rioja …Implica la capacidad de participar en las manifesta-ciones del entorno, promoviendo el desarrollo físico, intelectual, afectivo y social; y el de una serie de capaci-dades actuales o potenciales como la solidaridad, la cre-atividad y la responsabilidad, la capacidad de amar, tra-bajar y disfrutar. Está vinculada a la concreción de los derechos al bienestar, al trabajo, a la seguridad social, a la vivienda, a la educación, a la cultura, a todas las expresio-nes artísticas, a la capacitación y a un medio ambiente saludable, entre otros, inherentes a todas las personas, teniendo en cuenta la equidad entre los géneros y las generaciones y la no discriminación. Art. 3, 2º párrafo.

19. Clasificación Internaciones voluntarias Internaciones voluntarias “prolongadas” Internaciones involuntarias

20. Requisitos comunes a toda internación Toda disposición de internación dentro de las 48 horas, debe cumplir con los siguientes requisitos: a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación,uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra; b) Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar; c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. (Art. 16)

21. El equipo interdisciplinario El equipo interdisciplinario debe estar integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o campos pertinentes. (Art. 8)

22. Diagnóstico “en ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de: a) Status político, socio-económico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso; b) Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores morales, sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona; c) Elección o identidad sexual y d) La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización”. (Art. 3).

23. Crítica a que la decisión pueda ser tomada sin intervención de un psiquiatra. En la internación siempre se plantea, aunque en grados variables, el diagnóstico médico diferencial entre enfermedades orgánicas (cerebrales o generales, tales como intoxicaciones, traumatismos craneanos, hemorragias intracraneales, neoplasias, trastornos endocrinológicos, cardiovasculares, etc.) con repercusión en la conducta y enfermedades mentales denominadas “funcionales”, siendo solamente el médico psiquiatra el profesional capacitado para realizar ese diagnóstico. Marcelo Torino, vicedecano de la Facultad de Medicina de la UBA, reunión plenaria de la Comisión de Salud del Senado.

24. Por otro lado … las leyes que regulan el ejercicio de los profesionales psicólogos La ley nacional 23.277 enuncia, entre diversos deberes, el de aconsejar la internación en establecimiento público o privado de aquellas personas que atiendan y que por los trastornos de su conducta signifiquen peligro para sí o para terceros; así como su posterior externación (art. 8º inc. 1). La ley 10.306 (prov. Bs. As.) prescribe en su art. 2 que forman parte del ejercicio de la profesión de psicólogo “el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la personalidad, para la recuperación, conservación y prevención de la salud mental, mediante métodos y técnicas específicamente psicológicas” (inc. a).

25. Otras legislaciones Los equipos interdisciplinarios de Salud Mental tendrán una conformación básica compuesta por un médico psiquiatra, un psicólogo y un trabajador social (art. 10 inc. h) del decreto 635/004 que reglamenta la ley 448 CABA). b) Será precedida por la correspondiente evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivación justificatoria, con la fir-ma de por lo menos 2 profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, los que necesariamente deberán ser un médico y un psicólogo (art. 48 inc. b) ley 9848 Córdoba). a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación, con la firma de al menos 2 profesionales del servicio asistencial donde se realice la internación, uno de los cuales deberá ser necesariamente médico psiquiatra(art. 33, inc. a) ley 9098, La Rioja).

26. Desacuerdo sobre los criterios terapéuticos Falta de consenso del equipo interdisciplinario tratante sobre la conveniencia de la internación, el profesional que disienta con la decisión mayoritaria debe dejar asentada tal disconformidad en la historia clínica al igual que frente a cualquier situación en la que algún profesional no acuerde con la decisión adoptada. (Art. 16, Borrador reglamentación).

27. Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar Para promover el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación de las personas internadas con sus familiares y allegados. Es el derecho de las personas con padecimiento mental a ser acompañadas antes, durante y luego del tratamiento por sus familiares, otros afectos o por quien aquellas designen (art. 7, inc. e). Tiende a propiciar su retorno al marco familiar y comunitario lo antes posible (art. 17).

28. Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad Todo paciente tendrá derecho a un tratamiento adecuado a sus antecedentes culturales. (Principio 7, ap. 3 de los Principios de Salud Mental). Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes. (Ley 26.529, art. 2, inc. b).

29. Identidad estática “Líbrese oficio con habilitación de días y horas inhábiles al Servicio de Salud Mental del HIGA, a los fines de que tenga a bien dar cumplimiento con el art. 17 de la ley 26657 el cual dispone que "en los casos en los que la persona no estuviese acompañada por familiares o se desconociese su identidad, la institución que realiza la internación, en colaboración con los organismos públicos que correspondan, debe realizar las averiguaciones tendientes a conseguir datos de los familiares o lazos afectivos que la persona tuviese o indicase, o esclarecer su identidad, a fin de proporcionar su retorno al marco familiar y comunitario lo antes posible...".“Por lo expuesto se hace saber que deberá identificarse a cada uno de los pacientes, haciendo saber a la Suscripta cuando no contase con recurso alguno para la realización del acto legal de identificación. Asimismo, ofíciese con copia de la presente providencia, al Registro Civil y de Capacidad de las Personas, para su toma de conocimiento (arts. 34, 36 del C.P.C.C.)”. TFamilia nº 1 de Mar del Plata, C.M.V s/ Internación, 2011/02/23.

30. Historia clínica Tanto la evolución del paciente como cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario deben registrarse a diario en la historia clínica (art. 15). Todo tratamiento deberá registrarse de inmediato en el historial clínico del paciente y se señalará si es voluntario o involuntario (Principio 11.10). Deberá consignarse en la HC los datos referidos al grupo familiar y/o de pertenencia, o en su defecto, las acciones realizadas para su identificación.(Art. 16 inc. b) Borrador Reglamentación). La ley 26.529, cap. IV la define y establece su contenido, quien es su titular, cuáles son sus caracteres, quienes se encuentran legitimados para solicitarla, con que acciones cuentan en caso de negativa o demora en proporcionarla y las sanciones a los profesionales y responsables de los establecimientos asistenciales por los incumplimientos de las obligaciones a su cargo.

31. Consentimiento informado Es aquel “obtenido libremente sin amenazas ni persuasión indebida, después de proporcionar al paciente información adecuada y comprensible, en una forma y en un lenguaje que éste entienda, acerca de: a) El diagnóstico y su evaluación; b) El propósito, el método, la duración probable y los beneficios que se espera obtener del tratamiento propuesto; c) Las demásmodalidades posibles de tratamiento, incluidas las menos alteradoras posibles; d) Los dolores o incomodidades posibles y los riesgos y secuelas del tratamiento propuesto”. Principio 11 Salud Mental.

32. Consentimiento informado Sólo se considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con comprensión de la situación, y se considerará invalidado si durante el transcurso de la internación dicho estado se pierde, ya sea por el estado de salud de la persona o por efecto de los medicamentos o terapéuticas aplicadas. En tal caso deberá procederse como si se tratase de una internación involuntaria.

33. Consentimiento informado Consentimiento obtenido o mantenido con dolo, comprobado por autoridad judicial, el profesional responsable y el director de la institución serán pasibles de las acciones civiles y penales que correspondan (art. 19).

34. Consentimiento informado por representación Cuando el paciente tenga un representante personal -facultado por ley para dar su consentimiento respecto del tratamiento de su representado- se podrá aplicar un tratamiento a este paciente sin su consentimiento informado cuando, después que se le haya proporcionado la información el representante personal otorgue su consentimiento en nombre del paciente. Principio 11 Salud Mental, ap. 7.

35. Consentimiento informado por representación Cuando se haya autorizado cualquier tratamiento sin el consentimiento informado del paciente, se hará no obstante todo lo posible por informar a éste acerca de la naturaleza del tratamiento y de cualquier otro tratamiento posible y por lograr que el paciente participe en cuanto sea posible en la aplicación del plan de tratamiento. Principio 11.9.

36. Consentimiento informado por representación Conforme la Convención de los Derechos de las Personas con discapacidad (art. 12), aún la persona declarada interdicta tiene voz propia, la que no necesariamente coincidirá con la de su representante legal. En consecuencia, debe tenerse en especial consideración la petición que formule el “incapaz” la que puede diferir abismalmente de la de su representante legal.

37. Sustitución del modelo de representación por el de apoyo Si una persona no puede tomar por sí misma una decisión respecto de su salud o tiene dificultades para comunicarla, y es necesario actuar sin mayor demora, la ley debe prever un “sistema de toma de decisiones con apoyo”. Otras opciones: asistente personal o directivas anticipadas.

38. Asistencia personal La asistencia personal es otra forma de apoyo que también promueve la autonomía de las PCD y consecuentemente evita la exclusión. Se caracteriza por ser una actividad profesional y rentada que tiene por finalidad realizar o ayudar a realizar a otra persona aquellas actividades que ésta quiere hacer y que no puede realizar por sí misma en función de su discapacidad. Tiene como centro a la persona que la utiliza. Por lo tanto, realiza cualquier servicio que pueda requerir dicha persona, con independencia de dónde se necesite (casa, calle, trabajo, viajes, etc.) y otorga el control entero del proceso al usuario, con lo cual garantiza que se adapta a sus necesidades y directrices. Es por ello que el asistente personal debe tener la aptitud para no sustituir a la otra persona y tomar decisiones en su nombre, sin perder no obstante la implicación personal.

39. Internación voluntaria “La persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier momento decidir por sí misma el abandono de la internación”. (Art. 18) Reconoce la normativa el principio bioético de la autonomía de la voluntad de las personas. Excepción: Cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por sí o a través de sus representantes legales. (Ley 26529, art. 9, b).

40. Internación voluntaria Cuando una persona necesite tratamiento en una institución psiquiátrica, se hará todo lo posible por evitar una admisión involuntaria. Todo paciente que no haya sido admitido involuntariamente tendrá derecho a abandonar la institución psiquiátrica en cualquier momento a menos que se cumplan los recaudos para su mantenimiento como paciente involuntario … el paciente será informado de ese derecho. Principio 15 Salud Mental.

41. Internación voluntaria Transcurridos más de 60 días, el equipo de salud a cargo debe comunicarlo al órgano de revisión (art. 38) y al juez. Este último debe evaluar en un plazo no mayor de 5 días de su notificación, si la internación continúa teniendo carácter voluntaria o si la misma debe pasar a considerarse involuntaria, con los requisitos y garantías establecidos para esta última situación.

42. Internación involuntaria Sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. La decisión es del equipo y la intervención judicial es posterior, para convalidar y para controlarla internación. Se desplaza el criterio de peligrosidad de la persona con padecimiento psíquico por el de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros.

43. Internación involuntaria No se someterá a ningún paciente a restricciones físicas o a reclusión involuntariasalvo con arreglo a los procedimientos oficialmente aprobados de la institución psiquiátrica y sólo cuando sea elúnico medio disponible para impedir un daño inmediato o inminente al paciente o a terceros. Esas prácticas no se prolongarán más allá del período estrictamente necesario para alcanzar ese propósito. Todos los casos de restricción física o de reclusión involuntaria, sus motivos y su carácter y duración se registrarán en el historial clínico del paciente. Un paciente sometido a restricción o reclusión será mantenido en condiciones dignas y bajo el cuidado y la supervisión inmediata y regular de personal calificado. Se dará pronto aviso de toda restricción física o reclusión involuntaria de pacientes a los representantes personales, de haberlos y de proceder. (Ppio 11.11).

44. Principios y Buenas Prácticas sobre la Protección de las Personas Privadas de Libertad en las AméricasResolución 1/08, OEA, Comisión Interamericana de Derechos Humanos Principio III, Libertad Personal, ap. 3 “Medidas especiales para las personas con discapacidades mentales”: “(l)a privación de libertad de una persona en un hospital psiquiátrico u otra institución similar deberá emplearse como último recurso, y únicamente cuando exista una seria posibilidad de daño inmediato o inminente para la persona o terceros. La mera discapacidad no deberá en ningún caso justificar la privación de libertad”.

45. Internación involuntaria La internación involuntaria debidamente fundada debe ser notificada obligatoriamente en un plazo de 10 horas al juez competente y al órgano de revisión.

46. Requisitos específicos de la internación involuntariaDentro de las 48 horas: a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación. Se debe determinar la situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el párr. 1 del art. 20, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan relación de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales deberá ser psicólogo o médico psiquiatra; b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento; c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera.

47. Internación involuntaria En el plazo de 3 días (corridos) el juez debe: a) Autorizar, si evalúa que están dadas las causales previstas por esta ley; b) Requerir informes ampliatorios de los profesionales tratantes o indicar peritajes externos, siempre que no perjudiquen la evolución del tratamiento, tendientes a evaluar si existen los supuestos necesarios que justifiquen la medida extrema de la internación involuntaria y/o; c) Denegar, en caso de evaluar que no existen los supuestos necesarios para la medida de internación involuntaria, en cuyo caso debe asegurar la externación de forma inmediata.

48. Ley 9098 La Rioja Art. 38, in fine: “El Juez podrá ordenar una internación involuntaria cuando se cumplan los requisitos establecidos en el Artículo 37”. (Art. 37 equivalente al art. 16, ley 26.657).

49. Internación involuntaria Art. 482.- No podrá ser privado de su libertad personal el declarado incapazpor causa de enfermedad mental o adicciones,salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros, quien deberá ser debidamente evaluado por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterioraprobación y control judicial. No distingue entre incapaz e inhabilitado.

50. Internación involuntaria Art. 482.- Las autoridades públicas deberán disponer el traslado a un establecimiento de salud para su evaluación a las personas que por padecer enfermedades mentales o adicciones se encuentren en riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Autoridades públicas: policía, …. ? Exclusiva finalidad de traslado para evaluar.