Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Alerji-İmmünoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu 8 Eylül 2011 Uzm. Dr. Nail Yoloğlu

2. Vaka sunumu Sekiz aylık erkek hasta Yakınması: kasıkta şişlik, üzerinde kızarıklık, ateş

3. Üç 4 ve 5 aylıkkken olan toplam 3 defa ateş, kasıkta şişlik ve üzerinde kızarıklık nedeniyle bilateral inguinal lenfadenit tanısıyla her enfeksiyon sırasında 10 gün amoksisilin-klavulanik asit tedavisi verilmiş. • Hasta bu tedaviye iyi yanıt almış. • Tekrarlayan cilt ve organ apseleri, pnömoni, moniliazis, egzentematöz cilt lezyonu ve otit gibi tanılandırılmış hastalık öyküsü yok

4. Soygeçmşi: Akrabalık yok. Anne (31 yaş) baba (37 yaş) sağ ve sağlıklı • Beş yaşında sağlıklı ablası var. • Ailede nedeni bilinmez erken ölüm yok. • Ailenin ikinci çocuğu

5. Özgeçmiş: özellik yok .Miadında doğmuş. • Tüm aşıları zamanında yapılmış. • Anne sütü ve ek gıda alıyor.

6. Hastanın fizik muayenesinde kilo ve boy 50. persentilde. • BCG Skarı var • Dalak 1 cm paplpabl. • Traube alanı kapalı. • Sağ kasık bölgesinde 1.5 cm, sol kasık bölgesinde 1 cm olan kitle mevcut. • Diğer sistem muayene bulguları doğal • PPD 18 mm • Açlık mide sıvısnda ARB (-)

7. hgb: 10 gr/dl, htc %31, Lökosit 11800/mm3, • Lenfosit sayısı 6020/mm3. • Plt 500,000/mm3, eozinofil %2, • IgE 6.97 kU/L, IgG 827 gr/dl, IgA 39 gr/dl, IgM 130 gr/dl. • AntiHbs pozitif Tüm batın USG’de splenomegali. • Kasık USG’unda sağ inguinal bölgede kalsifik LAP tespit edildi • Flow sitometrisinde CD3 %50, CD4 %68, CD8 %23,CD19 %19, CD 16+56 %6.7. (Lenfosit subgrupları normal sınırlarda) • PA akciğer grafisi doğal

8. ? • 13 aylık erkek • Üç kez bilateral inguinal LAP ve eşlik eden ateş • Ultrasonla kalsifik inguinal LAP • Rutin laboratuar ve imminolojik tetkikleri normal

9. Ön tanılar nelerdir.

11. KGH • Tekrarlayan inguinal LAP olması, • Erkek olması ve • Ultrasongrafidekalsifiye LAP görülmesi nedeniyle KGH? NİTROBLUETETRAZOLİUM TESTİ: %0 olarak sonuçlandı. • Bu bulgularla Kronik Granülomatöz hastalık olarak tanılandırılan ve BAKTRİM 5 mg/kg/gün ve ITRAKONAZOL 5 mg/kg/gün proflaksisi düzenlenen hasta KİT programına alındı.

12. Kronik granülomatöz hastalık Host Immune Defense Mechanisms Non-SpecificSpecific • BarriersHumoral* (Antibodies) • SkinCellular* (Lymphocytes) • Secretions (mucous, tears, saliva) • Mucociliary clearance • Peristalsis • Phagocytes • Complement • CRP and others • Cytokines • Pathogen recognition receptors*

13. KGH

14. Kgh FAGOSİTİK HÜCRE FONKSİYONLARIYLA GİDEN İMMUNYETERSİZLİKLER: • Chronic granulomatous disease (CGD) • Neutrophil adhesion defects (such as the leukocyte adhesion deficiency syndromes), • Chediak-Higashi syndrome • Griscelli syndrome Hermansky Pudlak sendromu • Kostmann’s syndrome • WHIM syndrome (disorder characterized by myelokathexis)(siğil,hipogammaglobulinemi,myelokathezis) Myelokathezis: Kemik iliğinde hücreler perifere çıkmadan apoptoza uğrar.Kemik iliği genç hücrelerle dolu • Mannose binding lectin deficiency (MBL deficiency) • Enzymatic defects within phagocytes- deficiencies of: ○ Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) ○ Glutathione reductase, glutathione synthetase ○ Myeloperoxidase Hiper IgE sendromu

15. KGH NEDENİ NADPH OKSİDAZ ENZİM EKSİKLİĞİ

17. Fagositik hücrelerde bakteri fagosite edildikten sonra lizozomal granüllerde elastaz ve katepsin G gibi enzimler ve NADP oksidaz sayesinde oluşan süper oksit anyonik (H2O2,OH-,HOCI) bileşikler birlikte bakteri ölümünü gerçekleştiriyor.

18. KGH • ASPERGİLLUS • NOKARDİA • SAFİLOCOCCUS AUREUS • BURCHOLDERİA CEPACİA • SERRATİA MARCESCENS

19. KGH En sıklıkla infeksiyonlara bağlı komplikasyonlar görülür. Sepsis: Pneumonia Impetigo/ Abscess: LymphnodeAdenitisAdenopathy: LiverAbscess: Osteomyelitis: GI Tract: Perirectalabse Pyelonephritis Meningitisand Brain abscess:

20. KGH CGD Frequency Complication >50%/ Frequent Lymphadenopathy Hepatosplenomegaly Anemia Hyperglobulinemia and Failure to thrive, underweight ≤50% Diarrhea Gingivitis Hydronephrosis Gastric outlet obstruction Granulomatous ileocolitis Stomatitis Granulomatous cystitis Pulmonary fibrosis Esophagitis Glomerulonephritis Chorioretinitis Discoid lupus

21. Differences between the XL and AR forms of CGD* Feature XL CGD(%65) AR CGD(%35) Familyhistory of lupus 10% 3% Age at diagnosis3.01 years 7.81years Perirectalabscess 17% 7% Suppurativeadenitis 59% 32% Bacteremiaand/orfungemia 21% 10% Gastricoutletobstruction 19% 5% Urinaryobstruction 11% 3% Mortality21.2% 8.6% (over 10 yearobservation)

22. TANILANDIRICI YAKLAŞIM KLİNİK ve Laborator Anemi Normal veya Poliklonalhyperglobulinemi Akut faz reaktanları yüksek Tve B lenfosit sayıları ve fonksiyonları normal İleitis olursa B12 vitamini düşüklüğü Tanısal test • NBT test • 2. DHR Moleküler test Gen analizi

23. KGH Tedavi • Proflaksi amaçlı • Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) 5 mg/kg/day Antifungal tedavi Itraconazole5 mg/kg (maximumdose 200 mg orallydaily) • Immunomodulatuar tedavi Interferon-gamma (IFN-g) 50 μg/m2 (subcutaneous) haftada üç defa

24. İnfeksiyon tedavisi Ampirik tedavi: TMP-SMX/Fluoroquinolone/Antifungal (Voriconazole) Burkholderia, Serratiaspecies: TMP-SMX Nocardiaspecies: TMP-SMX and/orCabapenem• Staphylococcusaureus: TMP-SMX orVancomycin Fungalinfection: Antifungalagent ±Steroid LiverabscessSurgicalexcision, IFN g, Granulosit Transfusion Kesin tedavi: KİT Gen tedavisi deneysel aşamada

25. İnfeksiyon dışı sık görülen inflamatuar durumlar • Granülom: Steroid • İnterstisyel akciğer hastalığı: Steroid

26. HİPER IGE • Hiper IgE sendromu: Tekrarlayan cilt ve organ S Aureus apseleri, egzema, kaviter pnömoni, kaba yüz görünümü, • Eozinofili, Hiper IgE, • Hiperextansibil eklemler, kronik mukokutaneöz kandidiazise benzer kandida enfeksiyonu, • Skolyoz, sık kemik fraktürleri, diş çıkmassında gecikme ve kalıntı dişler gibi (OD formunda) • STAT3 eksikliği,TH17 eksikliği.IL17 eksikliği

27. KGH Şüphelenilmeli • Beklenmedik lokalizasyonda apse oluşumu • Tekrarlayan ve/veya persistan LAP • Aspergillus gibi beklenmedik bir enfeksiyon etkeni • Vücüdun herhangi bir lokalizasyonunda granülom formasyonu • Tedaviye yanıtsız B12 vit eksikliği (terminal ileumda granülom) • Perianal apse • GİS ve ÜS de granüloma bağlı obstrüksiyon.

28. Aspergillus enfeksiyonu • Normal sağlıklı kişilerde invaziv Aspergillus enfeksiyonu nadir görülür. • Ancak altta yatan bir immun yetersizlik varsa (kemoterapi kullanımı ve nötrofi sayı ve fonksiyonlarını etkileyen primer veya sekonder immun yetersizlik gibi) • Amfizemli akciğer • Kaviter lezyonlu akciğer • Hiper IgE sendromu • Mannoz bağlayıcı protein eksikliği(MBL)

29. Mulch pnömonisi Gübre deposu, derin çukurlu alanlar, çöp yığınları, samanlık alanları gibi yerlerde yaşayanlarda veya uzun süre temas halinde olanlarda Aspergillus enfeksiyonuna bağlı nefes darlığı, ateş, hızlı gelişen pnömoni ile başlayan ve kısa zamanda hematojen yayılan pnömoni şekli. KGH’na spesifik bir pnömoni şekli Bildirilen vakaların hepsinde KGH tespit edilmiş.

30. NBT Testi • Normal koşullarda fonksiyonel nötrofiller sarı renkli boyayı aldıklarında koyu mavi boyanırken KGH’ da nötrofiller olduğu gibi sarı renkte kalırlar. • Benzer şekilde makrofaj, monosit ve eozinofillerde aynı renkte boyanırlar • Diğer bir tanı yöntemi DİHİDRORHODAMİN boyası ile Flow sitomertik boyanma. • Bu yöntemin sağlıklı yorumlanması için myeloperoksidaz enziminin varlığı gerekli. Myeloperokidaz enzim eksiklğinde yanlış negatif sonuç alınabilir.

31. Kgh Hastaya 5 mg /kg/gün oral BACTRİM ve 5 mg/kg/gün itrakonazol proglaksi amaçlı başlandı. Hasta poliklinikte PPD pozitifliği nedeniyle ayrıca INH proflaksisi almakta ve sorunsuz takibedilmekte.

34. Pablo Neruda Yavaş yavaş ölürlerAlışkanlıklara esir olanlar, her gün aynı yolları yürüyenler,Ufuklarını genişletmeyen ve değiştirmeyenler,...Elbiselerinin rengini değiştirme riskine bile girmeyen,veya bir yabancı ile konuşmayanlar.Yavaş yavaş ölürlerSeyahat etmeyenler,Yavaş yavaş ölürler okumayanlar,müzik dinlemeyenler, vicdanlarında hoşgörmeyi barındırmayanlar....!!

35. Aynı evrende yaşamamalı cellatlar ve çocuklar; ya ölmeli cellatlar, ya da hiç doğmamalı çocuklar!

36. Gidersen hani sığınaklarım?/ Eksilir, zarar kalırım!/ Kalırım.../ Yeni günün tenine dağılır yaralarım/ Sana yağmur diyorum.../ Sana yağmur diyorum ıslaklığım bundan/ Yağ da ıslanalım, ama uslanmayalım/ Uslanmayalım!(Yılmaz Odabaşı)

38. IIIay ışığı gölgeleri büyüttümutluluk oyununa geç kalan ölü kuşlarla geldimgeldim... kırık bardaklar gibiiçilmiş sulardan geride buruk bardaklar gibive ömürlerimizde bin kasvetle upuzunsefalet seferlerinin ayazıbelki de yalnız geçireceğiz artık kimbilirbatan gemiler gibi yiten aşklardan geridekalan her kışı, güzü ve yazıay ışığı gölgeleri büyüttü ayrılıklar eskidi... biz eskidikaşk bize küstü âsiya...IVbelki de uzun sürecek bu bozgunun saçağındasen şarkılarını sesine yaslave bırak beni de usulcabir apansız yalnızlığa!ay ışığı gölgeleri büyüttübüyüdü ölümve biz küçüldük âsiya... Ibiz bu kentlere sığdık dabu kentler bize sığmadı âsiyave bir çığlık gibi günlerin çarmıhındaarttıkça yalnız, sustukça silik...ay ışığı gölgeleri büyüttüson kuşlar da vuruldular dağlardayakamozları söndü sahillerin, ışıkları evlerinçağın vebalı gövdesindebir hayalet gibi gölgemizde yalnızlıkkaldık... kırık bardaklar gibiiçilmiş sulardan geride buruk bardaklar gibi...IIdüşler artık ölü çocuklar doğuruyorsasevgiler boğduruluyorsa kürtajlardave daha eskimemiş tüfeklerleordusu bozguna uğramış askerler gibi kalıpbozuk paralar gibi yuvarlanıyorsak kaldırımlardabir bedeli vardır elbet cennetini çaldırmanınömrünü piç bir bebek gibibırakmanınbulvarlarabozgunlarave yanlış yalan aşklara;bir bedelibu kuşatmaların, ilkyazları kurşunlatmaların...biz bu kentlere sığdık aslında bu kentler bize sığmadı âsiyaah son kuşlar da vuruldular dağlarda!

39. Ödeştim cehennemimle hiç dublör kullanmadan.Boğuldu su, yenildi aşk, çürüdü devlet.İçimde çok yanılmış bir orman;içimde yanmış kalmış bir orman...

40. Tükenişi bir aşkınBir nehrin tükenişine benzer.Ne deniz olabildin ne nehir kalabildin.Kendin ol, kendin ol!Sen buysan başkası ol......Buysan kederden öleceğim,başkası olursan da kimi seveceğim?

41. Yımaz Odabaşı hasretin kan çanağı gözlerinde oturuyorsunseni soruyorumhiçbir şey bilmiyorsunhep bir çağlayan gibi senin sevdana aktımsen ise sularını kaçıran bir nehir gibi uzaktın...tükenişi bir aşkınbir nehrin tükenişine benzerne deniz olabildinne nehir kalabildin...kendin olkendin olsen buysan başkası ol!buysan kederden öleceğimbaşkası olursan da kimi seveceğim?

42. Aman Aman,Aman AmanAman Aman,Aman AmanBir Vefalı YarimdeYok Dünya Derler O Da Fani Toprak Alır Tatlı CanıHasta Düştüm İlaç HaniBir Acısız Ölüm De YokAman Aman,Aman AmanAman Aman,Aman AmanBir Vefalı Yarimde Yok Gurbette Ömrüm GeçecekBir Daracık Yerim De YokOturup Derdim DökecekBir Vefalı Yarim De YokAman Aman,Aman AmanAman Aman,Aman AmanBir Vefalı Yarimde YokGönlüme Bir Güzele DüştüSarfedecek Malım Da YokÖzendim Derviş OlmayaHırka İle Şalım Da Yok

43. Yılmaz odabaşı bugün iki kez yağdı yağmur iki kez eskidim sanki iki ömrü kolkola yaşadım biri nergis bahçesi, diğeri mahşer yeri ...hep iki şömine yandı yüreğimde birinde ateşti diğerinde kül ve iki kez aşık oldum bundandır iki kez ölmüşlüğüm sonra bir serüvende ikiye böldüm ömrümü şimdi sömestrdeyim ilk iki kitabımdan sonra sıtmaya tutuldu coşkum daha depremlerdeyim ve iki kere iki kitabımda benim ya çok eder ya sıfır...

44. Eğer, yeniden başlayabilseydim yaşamaya,İkincisinde, daha çok hata yapardım....Kusursuz olmaya çalışmaz, sırtüstü yatardım.Neşeli olurdum, ilkinde olmadığım kadar,Çok az şeyiCiddiyetle yapardım.Temizlik sorun bile olmazdı asla.Daha çok riske girerdim.Seyahat ederdim daha fazla.Daha çok güneş doğuşu izler,Daha çok dağa tırmanır, daha çok nehirde yüzerdim.Görmediğim bir çok yere giderdim.Dondurma yerdim doyasıya ve daha az bezelye.Gerçek sorunlarım olurdu hayali olanların yerine.Yaşamın her anını gerçek ve verimli kılan insanlardandım ben.Yeniden başlayabilseydim eğer, yalnız mutlu anlarım olurdu.Farkında mısınız bilmem. Yaşam budur zaten.Anlar, sadece anlar. Siz de anı yaşayın.Hiçbir yere yanında termometre, su, şemsiye ve paraşüt almadan,Gitmeyen insanlardandım ben.Yeniden başlayabilseydim eğer, hiçbir şey taşımazdım.Eğer yeniden başlayabilseydim,İlkbaharda pabuçlarımı fırlatır atardım.Ve sonbahar bitene kadar yürürdüm çıplak ayaklarla.Bilinmeyen yollar keşfeder, güneşin tadına varır,Çocuklarla oynardım, bir şansım olsaydı eğer.Ama işte 85′indeyim ve biliyorum…ÖLÜYORUM…

45. Kimdi giden kimdi kalan Aslında giden değil Kalandır terkeden Giden de bu yüzden gitmiştir zaten Murathan MUNGAN

46. Bir şey var Aramızda Bir şey var aramızdaSenin bakışlarından belliBenim yanan yüzümdenDalıveriyoruz arada bir... İkimiz de aynı şeyi düşünüyoruz belkiGülüşerek başlıyoruz sözeBir şey var aramızdaOnu buldukça kaybediyoruz isteyerekFakat ne kadar saklasak nafileBir şey var aramızdaSenin gözlerin ışıldıyorBenimse dilimin ucunda...''Nahit Ulvi AKGÜN

47. Sonbahardan sonra Ankara'ya dair Hep aynı sözler söylenir Ama yağmur ...Yine utanır yağarken Kar yine yağmadan kirlenir Sonbaharda sonra Ankara'da Yalnızca kuşların isyanı vardırBakarsınız bir akşamüstü Bütün ağaçlar kuş açmıştır Ve gökyüzü meydanında Kuş dilinde bir miting başlamıştır...‘ '‘ Adnan Yücel

48. İki’ nin şiiri • Bugün iki kez yağdı yağmuriki kez eskidim sankiİki ömrü kol kola yaşadım...biri nergis bahçesi, diğeri mahşer yeriHep iki şömine yandı yüreğimdebirinde ateşti diğerinde külVe iki kez aşık oldumbundandır iki kez ölmüşlüğümSonra bir serüvende ikiye böldüm ömrümüşimdi sömestrdeyimİlk iki kitabımdan sonra sıtmaya tutuldu coşkumdaha depremlerdeyimve iki kere ikikitabımda benimya çok ederya sıfır...

50. Biz haber etmeden haberimizi alırsın, yedi yıllık yoldan kuş kanadıyla gelirsin. Gözümüzün dilinden anlar, elimizin sırrını bilirsin. Namuslu bir kitap gibi güler, alnımızın terini silersin. O gider, bu gider, şu gider, dostluk, sen yanı başımızda kalırsınNAZIM HİKMET Dostluk üzerine