1 / 63

Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.

HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ, POST-EKSTÜBASYON SOLUNUM YETMEZLİĞİ, BRONKOSKOPİ SIRASINDA NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYON TÜRK TORAKS DERNEĞİ 12. YILLIK KONGRESİ 8-12 Nisan 2009. Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD. İÇERİK.

kesia
Download Presentation

Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİ, POST-EKSTÜBASYON SOLUNUM YETMEZLİĞİ, BRONKOSKOPİ SIRASINDA NONİNVAZİV MEKANİK VENTİLASYONTÜRK TORAKS DERNEĞİ 12. YILLIK KONGRESİ 8-12 Nisan 2009 Dr. Feza BACAKOĞLU Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD.

  2. İÇERİK Noninvaziv mekanik ventilasyon (NİMV) • Hipoksemik solunum yetmezliğinde • Akut kardiyojenik akciğer ödemi • Pnömoni • İmmunsüpresyon • ARDS • Postoperatif dönem • “Weaning” • Travma • Post-ekstübasyon solunum yetmezliğinde • Bronkoskopi sırasında

  3. HİPOKSEMİK SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE NİMV

  4. En yüksek başarı oranı; Postoperatif solunum yetmezliği

  5. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ’NDE NİMV

  6. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-1 NİMV ile; Fonksiyonel rezidüel kapasite artar, Kompliyans – V/P oranı – hemodinami düzelir, Şant – atelektazi azalır.

  7. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-2

  8. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-3 BPAP; etkili olmalı! BPAP & CPAP İlk randomize-kontrollü çalışma! BPAP grubunda akut myokard infarktüsü daha fazla (erken sonlandırma nedeni ama… randomizasyon sorunu olb!) Mehta S, et al. Crit Care Med 1997; 25: 620-28 ÖNERİ: Önce 10 cmH2O’ya kadar CPAP, Olmazsa (hiperkapni, nefes darlığında düzelme olmaması) BPAP Liesching T, et al. Chest 2003; 124: 699-713

  9. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-4 NİMV; entübasyonu azaltır mı ? Acil servis / prospektif-randomize-kontrollu çalışma 130 olgu (yarısına BPAP) Hiperkapni (+) alt grup (33 olgu); entübasyon oranında azalma (%29’a karşı %6, p=0.015) Nava S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1432-37

  10. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-5son meta-analizler Masip J, et al. JAMA 2005; 294: 3124-30 Peter JV, et al. Lancet 2006; 267: 1155-63 Ho KM, et al. Crit Care 2006; 10: R49 Collins SP, et al. Ann Emerg Med 2006; 48: 260-69

  11. AKUT KARDİYOJENİK AKCİĞER ÖDEMİ-6 Sonuç olarak; Standart tedavi ile karşılaştırıldığında NİMV, Entübasyonu azaltır, Yoğun bakım süresini kısaltır, Hastane mortalitesini azaltır. Hiperkapnik olgularda mı daha etkili? CPAP mı? BPAP mı? BPAP ile akut myokard infarktüsü gelişiminde artma?

  12. PNÖMONİ’DE NİMV

  13. PNÖMONİ-1 NİMV başarı oranları düşük çünkü; Sekresyon var, Akciğer kompliyansı düşük, Ventilasyon ihtiyacı yüksek, Lezyonlar homojen değil!

  14. PNÖMONİ-2 Atak nedeni PNÖMONİ ise; başarısızlık daha fazla (%38.5 & %8.7) Başarı; PNÖMONİSİ olanlarda daha DÜŞÜK (p=0.04) PNÖMONİSİ olan 9 olgunun 5’ine NİMV uygulanmış, 4’ünde başarılı

  15. PNÖMONİ-3 İlk (son!) randomize kontrollü çalışma 56 olgu: NİMV (28 olgu) & standart tedavi (28 olgu) NİMV ile; entübasyon oranı daha az (p=0.03), yoğun bakım süresi daha kısa (p=0.04) 23 olguda +KOAH: NİMV (12 olgu) EK OLARAK; 2 aylık mortaliteyi azaltır (p=0.05) Confalonieri M, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1585-91 EDİTÖRE MEKTUP: Olgu sayısı az Başarı eşlik eden KOAH’a bağlı olabilir NİMV’nin akut hipoksemik solunum yetmezliğinde yeri??? Navalesi P, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 761-62

  16. PNÖMONİ-4 KOAH’ın eşlik etmediği ciddi toplum kökenli pnömoni (24 olgu): NİMV başarısızlığı; %66.7 Olguların 2/3’ü; 1.3 gün gecikme ile entübe Jolliet P, et al. Intensive Care Med 2001; 27: 812-21 Akut hipoksemik solunum yetmezliği (105 olgu): NİMV (51 olgu) & standart tedavi (54 olgu) 34 olguda solunum yetmezliği nedeni pnömoni NİMV uygulaması (19 olguda) ile; entübasyon ve mortalite oranları daha düşük (p=0.017 ve p=0.030) Ferrer M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1438-44

  17. PNÖMONİ-5 Toplum kökenli pnömonide ilave tedavi yaklaşımları (derleme) NİMV standart bakımda önerilmez. Hastane mortalitesi ve hastanede yatış süresini etkilemez. Acil entübasyon gerekmiyorsa ve/veya eşlik eden KOAH varsa; yoğun bakımda DENENEBİLİR. Siempos II, et al. J Antimicrobial Chemotherapy 2008; 62: 661-68

  18. PNÖMONİ-6 Sonuç olarak; yaşamı tehdit eden PNÖMONİ’de KOAH ve immunsüpresyonun eşlik etmediği olgularda rutin NİMV kullanımı destekleyen kanıt yok. Seçilmiş immunsüpresif olgularda erken dönemde ve yoğun bakımda NİMV uygulaması faydalı olabilir.

  19. İMMUNSÜPRESYON’DA NİMV

  20. İMMUNSÜPRESYON-1 İnvaziv mekanik ventilasyondan kaçınılır çünkü; Hemorajik komplikasyonlara, Enfeksiyöz komplikasyonlara, yol açabilir.

  21. İMMUNSÜPRESYON-2 Solid organ tx (40 olgu): NİMV (20 olgu) & oksijen tedavisi (20 olgu) NİMV ile; 1. saatte PaO2/FiO2‘de iyileşme daha iyi (p=0.005) Entübasyon oranı daha düşük (p=0.002) Fatal komplikasyon oranı daha düşük (p=0.05) Yoğun bakım mortalitesi daha düşük (p=0.05)

  22. İMMUNSÜPRESYON-3 52 olgu: NİMV (26 olgu) & standart tedavi (26 olgu) NİMV ile; Entübasyon oranı daha düşük (p=0.03) Enfeksiyöz komplikasyonlar daha az (p=0.05) Mortalite daha düşük (p=0.03)

  23. İMMUNSÜPRESYON-4 Randomize-kontrollü çalışma (48 olgu): NİMV(24 olgu) & invaziv mekanik ventilasyon(24 olgu) NİMV ile; Sağ kalım daha iyi (p=0.003) Yoğun bakım süresi daha kısa (p=0.013)

  24. İMMUNSÜPRESYON-5 17 olgu: Yoğun bakım dışında “helmet” ile CPAP uygulaması NİMV ile; Tümünde oksijenizasyonda iyileşme Tolerans-uyum diğer maskelerden daha iyi

  25. İMMUNSÜPRESYON-6 Sonuç olarak; İmmunsüpresyonda NİMV, Hemorajik komplikasyonları azaltır, Enfeksiyöz komplikasyonları azaltır. Entübasyon gereği azalır, Yoğun bakım mortalitesi azalır, Hastane mortalitesine etki?

  26. ARDS’DE NİMV

  27. ARDS-1 NİMV uygulaması: Şant fraksiyonunda azalma ile; Hipoksemiyi düzeltebilir, Entübasyon gereğini azaltabilir. Ama… hemodinamik olarak stabil olmalı!

  28. ARDS-2 ARDS’li olgularda entübasyon oranı: %35 ARDS’li olgularda entübasyon oranı: %40

  29. ARDS-3 Akut hipoksemik solunum yetmezliği (354 olgu) (2 yıl, çok merkezli) NİMV başarısı: %70 Entübasyon için risk oranları: Ekstra-pulmoner ARDS; 3.4 (1.8-6.3) Pulmoner ARDS; 2 (0.9-4.9) Antonelli M, et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-28

  30. ARDS-4 1980-2005 / meta-analiz Randomize-kontrollu çalışma yok! Çalışmalar heterojen! Standart bakıma NİMV eklendiğinde; Entübasyonda azalma YOK Yoğun bakım mortalitesinde azalma YOK Agarwal R, et al. Respir Med 2006; 100: 2235-38

  31. ARDS-5 Acil entübasyon gerekmeyen 147 olgu (2 yıl, çok merkezli) NİMV ile entübasyonu önleme oranı: %54 Başarısızlık belirteçleri: SAPS II; 34 üstü 1. saatte PaO2/FiO2; 175 ve altı Antonelli M, et al. Crit Care Med 2007; 35: 18-25

  32. ARDS-6 Sonuç olarak; ARDS’de NİMV, Çoğu kez klinik tablo stabil olmadığı için önerilmez. Erken dönemde, dikkatle denenebilir…

  33. POSTOPERATİF DÖNEM’DE NİMV

  34. POSTOPERATİF DÖNEM-1 NİMV uygulaması ile; Akciğer fonksiyonlarında iyileşme Oksijenizasyonda iyileşme Solunum işinde azalma Atelektazi profilaksisi Re-entübasyonu önleme Komplikasyon gelişimini azaltma + Obezite / OSAS varlığı

  35. POSTOPERATİF DÖNEM-2 Transplantasyon cerrahisi-1: CPAP (9-10 cmH20) veya BPAP olb! En büyük faydalanım; Postoperatif akciğer ödemi gelişen olgularda

  36. POSTOPERATİF DÖNEM-3 Transplantasyon cerrahisi-2: NİMV ile; Entübasyon oranında azalma (p=0.002) Yoğun bakım süresinde kısalma (p=0.03)

  37. POSTOPERATİF DÖNEM-4 Kardiyak cerrahi: Atelektazileri önlemede CPAP daha başarılı ama… Oksijenizasyon, yatış süresi, SFT’de fark yok! Pasquina P, et al. Anesth Analg 2004; 99: 1001-8 Abdomen cerrahisi: NİMV başarı oranı %66.7 Başarısızlık belirteci; NİMV öncesi PaO2/FiO2 düşüklüğü Jaber S, et al. Chest 2005; 128: 2688-95

  38. POSTOPERATİF DÖNEM-5 Akciğer rezeksiyonu: NİMV (VT=8-10ml/kg sağlayacak basınç desteği, 14 saat/gün) ile; re-entübasyon ve 120 günlük mortalitede azalma Auriant I, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-35 Postoperatif akut solunum yetmezliklerinde CPAP: 10 cmH2O – 12-24 saat / 7.5 cmH2O – 6 saat; re-entübasyon ve hastane enfeksiyonlarında azalma Squadrone V, et al. JAMA 2005; 293: 589-95 Kindgen-Milles D, et al. Chest 2005; 128: 821-28

  39. POSTOPERATİF-6 Sonuç olarak; Postoperatif NİMV, Erken ekstübasyon ve re-entübasyonu önlemek için profilaktik kullanılabilir. Erken ve yeterli basınç destekleri ile başlanmalıdır. Hiperkapnik olgular daha fazla aday gibi… BPAP, CPAP’a tercih edilmeli?

  40. “WEANINIG”DE NİMV

  41. “WEANING” NİMV “weaning”e köprü olabilir ama… KOAH dışı solunum yetmezliklerinde sonuçlar iyi değil! Daha fazla çalışma yapılması gerekli!

  42. TRAVMADA NİMV

  43. TRAVMA Travma sonrası akut akciğer hasarında NİMV; CPAP kullanımı desteklenmekte. Pnömotoraks riski nedeniyle yoğun bakımda izlenmeli!

  44. POST-EKSTÜBASYON SOLUNUM YETMEZLİĞİNDE NİMV

  45. POST-EKSTÜBASYON-1 Post-ekstübasyon solunum yetmezliği önemli İlk 48 saat içinde %19

  46. POST-EKSTÜBASYON-2 Yetmezlik nedeni ve re-entübasyona kadar geçen süre PROGNOZ BELİRTEÇLERİ

More Related