Nutri ţia pacienţilor cu boala cronică de rinichi diabetică şi non-diabetică

1. Nutriţia pacienţilor cu boala cronică de rinichi diabetică şi non-diabetică Dr. CRISTIAN SERAFINCEANU INDNBM “N. C. Paulescu” BUCUREŞTI

2. Guidelines Diabetes and chronic kidney disease

3. TEMATICA Tulburările metabolice şi nutriţionale asociate bolii cronice de rinichi (BRC)-sindromul “wasting”; Tratamentul nutriţional al BRC; Managementul nutriţional al pacientului dializat

4. DEFINITION OF DIABETIC RENAL DISEASE: Chronic complication of diabetes mellitus, defined as a progressive increase in urine albumin excretion accompanied by raising blood pressure and a relentless decline in renal function, culminating in end stage renaldisease. A progressive inflammatory renal disease which evolution is determined by the diabetic milieu ( hyperglycemia and hypertension -the “bad companions”- Parving H-H) A particular state of greatly increased cardiovascular riskin diabetic patients which might be accompanied , if not correctly managed, by a progressive decline in renal function and finally end stage renal failure 1990 2000 2003

5. Co-morbidities in diabetic vs non-diabetic CKD patients Lok CE et al., NDT, 2004

6. Mortality and ESRD Rates in Patients Aged 67+ (USRDS ADR 2003) Per 1000 patient years * USRDS ADR 2003

7. Tulburările metabolice şi nutriţionale asociate BRC - sindromul “wasting” I • MALNUTRIŢIA: stare de nutriţie modificată patologic prin aport dietetic inadecvat cantitativ sau calitativ (nutriţie “proastă”) - marker – IMC: - normal 18,5 – 24,9 - subnutriţie: sub 18,4 - supranutriţie: peste 25 - IMC poate fi inadecvat în cazurile în care starea de nutriţie este “mascată” de modificări importante ale compoziţiei corpului - ex.: edemele pot creşte artificial IMC (ascund subnutriţia); denutriţia proteică (pierderea de masă musculară) poate fi ascunsă de creşterea masei grase

8. Ce este malnutritia?malus = incorectnutritio = hrana

9. Tulburările metabolice şi nutriţionale asociate BRC - sindromul “wasting” I • Denutriţia proteică (sindromul “wasting”) = pierdere de masă musculară (sarcopenie) ≠ malnutriţie - poate sau NU să fie însoţit de subnutriţie (scăderea IMC); - marker: SGA – reflectă mai fidel modificările compoziţiei corpului (frecvente la pacienţii cu BRC) şi relaţia acestora cu starea de nutriţie

10. Prevalenta malnutritiei la pacientii dializati pe baza SGA

12. Tulburările metabolice şi nutriţionale asociate BRC - sindromul “wasting” I Proteinele totale ale organismului (aprox. 12kg) Degradare proteică Sinteza proteică Rezervorul de aa liberi (aprox. 250g) Sinteză endogenă + _ Aport dietetic de proteine (aprox. 70-120 g/zi) Degradarea (oxidare) aa (aprox. 70g/zi) UREE (eliminare urinară)

15. Sinteza proteică: redusă - aport dietetic redus - alterarea metabolismului aa - inflamaţie - rezistenţa la IGF-1 Degradare proteică: crescută - acidoza - insulinorezistenţa - inflamaţia - AGE (pentozidina) - activarea SRAA Tulburările metabolice şi nutriţionale asociate BRC - sindromul “wasting” II + pierderi de proteine şi aa

16. Reducerea sintezei proteice IScăderea aportului dietetic de proteine • Necesarul dietetic de proteine si energie Mitch WE, AJCN, 1997

17. Cantitatea dializei si aportul proteic

18. Metabolismul renal al AA • Funcţiile renale în metabolismul AA: • degradeaza AA (citrulina, glutamina, fenilalanina si prolina); • sintetizeaza AA (arginina, leucina, lisina, ornitina, serina, taurina, tirozina, treonina) • IRC: - reducerea până la dispariţie a funcţiilor renale; - apariţia altor tulburări metabolice care influenţează metabolismul AA (ex.: acidoza)

19. Cauzele tulburarilor metabolismului AA • Reducerea/suprimarea rolului rinichiului in metabolismul AA • Utilizarea hepatica anormala a AA • Catabolismul proteic muscular crescut

20. ACIDOZǍ METABOLICǍ Tulburǎri endocrine Inflamaţie Insulinorezistenţǎ Creşterea activitǎţii BCKD Creşterea activitǎţii sistemului ubiquitinǎ-proteozom ATP-dependent Scǎderea leptinei serice Scǎderea sintezelor proteicemusculare Scǎderea sintezei de albuminǎ Creşterea catabolismului proteinelor musculare + ? + + - WASTING Mehrotra M et al. Kidney Int Suppl 88:S13–S26, 2003

21. Acidoza metabolicǎ cronicǎ reduce sinteza de albuminǎ şi negativeazǎ balanţa azotatǎ Ballmer PE et al. J Clin Invest. 1995 January; 95(1): 39–45

22. Stare generalǎ de sǎnǎtate bunǎ Apetit pǎstrat Stare de nutriţie bunǎ Ingestie crescutǎ de proteine Acidozǎ Mehrotra M et al. Kidney Int Suppl 88:S13–S26, 2003

23. Corecţia acidozei şi parametrii nutriţionali: studii intervenţionale Autor Nr. pac Trat. Rezultate Seyffart, 1987 21 HD 12-19 luni Creşterea greutăţii la 11/21 pts. Roberts1996 8 HD 4 sapt Nici o modificare a nPNA sau a aportului proteic Kooman1997 12 HD 6 luni Nici o modificare a compoziţiei corporale, a proteinelor serice şi a aportului proteic; creşterea nivelului seric al BCAA Williams1997 46 HD 6 luni Creşterea PCT; nici o modificare a albuminei, nPNA, MAMC Brady 1998 36 HD 4 luni Nici o modificare a albuminei Movilli 1998 12 HD 3 luni Creşterea albuminei, scăderea catabolismului proteic Lin 2002 17 HD 6 luni Nici o modificare a parametrilor nutriţionali Verove 2002 18 HD 6 luni Creşterea albuminei şi a prealbuminei; nici o modificare a aportului proteic Stein 1997 200 DP 12 luni Creşterea G şi a MAMC Mehrotra M et al. Kidney Int Suppl 88:S13–S26, 2003

24. Nutritional Status in Dialysis Patients: a European Consensus Nephrol Dial Transplant 2002; 17(4) Apr: 563-572 The relationship between standard bicarbonate and nutritional status in dialysis patients is generally poor and no large study has demonstrated clearly beneficial effects of the correction of acidosis. Nevertheless, the standard bicarbonate level should be at least 22 mmol/l, mainly based on opinion and clinical experience.

25. The relationship between AGE products and survival rates in dialyzed non-diabetic patients (quartiles of pentosidine plasma content, Q1 vs Q4 p<0.01) Suliman ME et al., JASN, 2003

26. Acidoza metabolica dehidrogenaza AA ramificati sinteza ubiquitin-proteazei ATP-dependente citosolice  catabolismul proteic  sinteza hepatica a albuminei  rezistenta hepatocitara la actiunea GH,  eliberarea de IGF-1  eliberarea de cortizol insulinorezistenta

27. Pierderile de nutrimente in dializat • In cadrul unei sedinte de HD se pierd: • 20-40 g glucoza (80-160 cal.)  stimularea gluconeogenezei si a catabolismului protidic • 6-12 g AA si peptide - in functie de tipul de membrana (cu permeabilitate joasa sau inalta) si de performanta dializei (flux redus sau inalt) • o cantitate neglijabila de proteine (< 1 g); pierderile de proteine pot fi mai mari daca pacientul se alimenteaza in timpul sedintei de HD (~10 g) sau daca se reutilizeaza dializorul de > 6-12 ori • vitamine hidrosolubile, microelemente

28. Estimarea aportului alimentar Calcularea PCR în HD : (0,036 x ID  BUN x 24) nPCR (g/kg · zi) = 0,22 + –––––––––––––––––––––-- interval ID (ore) ID  BUN = azotul ureic sanguin (“blood urea nitrogen”) predialitic minus azotul ureic de la sfârşitul dializei precedente (în mg/dl). Dacă mai există diureză, la formula de mai sus se adaugă termenul : Azot ureic urinar (g) x 150 + –––––––––––––––––––––– Interval ID(h) x greutatea(kg)

29. Estimarea aportului alimentar Se utilizează rata de catabolism proteic (PCR) : PCR = 6.25 x (Ureea aparentă + 1.81 + [0.031 x masa corporală slabă, kg]) • Ureea aparentă, g/zi = (Vu x Cu) + (Vd x Cd), • în care V şi C = volumul şi, respectiv, concentraţia ureei în urină (u) şi în dializat (d).

30. IMC se coreleaza cu masa grasa si cu masa slaba la pacientii HD

31. CB se coreleaza cu masa slaba, cu masa grasa si cu forta musculara

32. Forta musculara(hand grip  strength) • Metodă fiabilă , ieftină , uşor de realizat • Se corelează cu alţi markeri nutriţionali (Heimburger, 2000)

33. Forta de strangere a pumnului se coreleaza cu masa slaba masurata prin DEXA, antropometrie si indicele creatininei (Heimburger O, AJKD, 2000)

34. Albuminemia Dezavantaje: 1) Inadecvata pentru detectarea malnutritiei acute din cauza T1/2 lung, (20 zile) 2)Nespecifica: scade in • Sindroame inflamatorii recente sau cronice (cu 20 - 40%). În faţa unei hipoalbuminemii, prima cauză ce trebuie avută în vedere este inflamaţia(Societatea Franceză de Biologie Clinică) • Insuficienta hepatica • Creşterea permeabilităţii vasculare • Sindrom nefrotic, enteropatii exsudative, arsuri • Hiperhidratare extracelulara (dilutie)

35. Albuminemia la pacientii HD • < 40 g/l la 56%, < 35 g/l la 20% şi < 30 g/l la 5%. • Mai la pacienţii cu nefropatie diabetică şi nefroangioscleroză decât la cei cu glomerulonefrite • Se corelează semnificativ cucreatinina predialitică, pre-albumina, colesterolul, hemoglobina, nPCR şi masa corporală slabă • Semnificativ mai redusă la cei cu un aport proteic< 1,2 g/kg/zi • Semnificativ mai redusă la pacienţii care sunt dializaţi < 12 ore/săptămână şi cu un Kt/V < 0,9 • Se corelează invers proporţional cu bicarbonatemia ( French National Cooperative Study, 1996)

36. Indicele creatininei • Indicele creatininei = rata de sinteză a creatininei (mg/24 h). • Permite estimarea aportului alimentar de muşchi (carne) şi a masei corporale slabe şi uscate • Indicele creatininei estimează cu destulă acurateţe masa corporală slabă la pacienţii cu IRCT (Borovnicar DJ, 1996; Piccoli GB, 1995) • La indivizii cu o creatininemie predialitică sau stabilizată < 10 mg/dl trebuie să se suspecteze malnutriţia şi să realizeze o evaluare nutriţională complexă • Ghidurile K/DOQI considera creatininemia şi indicele creatininei drept markeri valizi şi clinic utili ai stării de nutriţie la pacienţii dializaţi.

37. Evaluarea subiectiva globala (SGA) • Detsky şi col. 1982 • Pe baza anamnezei şi a examenului fizic examinatorul clasifică statusul nutriţional al pacientului după 3 categorii: A (nutriţie bună), B (malnutriţie moderată) şi C (malnutriţie severă). • Pe baza notelor parţiale se va acorda nota finală (= nota care apare cel mai des)

38. Evaluarea subiectiva globala (SGA) Kalantar-Zadeh şi col. (1999) • Au adăugat la cele patru criterii anamnestice clasice ale SGA (greutatea, alimentaţia, simptomele digestive şi starea funcţională) un al cincilea – comorbidităţile (incluzând aici şi vechimea în dializă) – • Au înlocuit scala de evaluare cu trei trepte (A,B,C) în una cu cinci trepte(1,2,3,4,5), aplicabilă fiecărui parametru în parte. • Estimarea finală este cantitativă, fiind dată de suma tuturor notelor. O sumă egală cu 7 este considerată normală, în vreme ce o valoare de 35 reprezintă maximum de severitate a malnutriţiei. • Autorii au demonstrat că acest SGA modificat se corelează mai bine cu alţi parametri nutriţionali (pliuri cutanate, IMC, albuminemie) decât SGA convenţional.

39. Evaluarea subiectiva globala (SGA) Avantaje: • Ieftină • Rapidă • Necesita pregătire minimă din partea examinatorului • Oferă o estimare globală a stării de nutriie • Factor predictiv de mortalitate Dezavantaje: • Nu include evaluarea proteinelor viscerale • Subiectivă • Sensibilitatea, precizia şi reproductibilitatea la pacienţii dializaţi?

40. Populatia generala Risc relativde mortalitate Pacienti HD IMC (kg/m2) « Epidemiologia inversa » a obezitatii la pacientii HD fata de populatia generala (Kalantar-Zadeh, et al. Survival advantages of obesity in dialysis patients. Am J Clin Nutr 2005)

41. CB se coreleaza cu supravietuirea numai la barbati

42. « Hand grip » test prezice supravietuirea numai la barbati

43. Albuminemia (g/l) Riscul relativ de deces la 3,7 ani B F < 35 35 – 38 38 – 41 41 – 43 > 43 1,9 1,9 1,3 1,2 1 3,7 2,5 1,4 1,4 1 Albuminemia :in populatia generala Corti MC, Guralnik JM, Salive ME, Sorkin JD. Serum albumin level and physical disability as predictors of mortality in older persons. JAMA 1994;272(13):1036-42

44. Albuminemia Pacientii HD care, la initierea dializei, au albuminemia < 30 g/l au un risc anual de deces decat cei cu albuminemia > 40 g/l, de aceeasi varsta si cu alti factori de risc similari. Albuminemia este cel mai important factor predictiv al supravietuirii. Lowrie EG, Lew LN, Am J Kidney Dis 5:458, 1990 de > 7 ori mai mare

47. Indicele creatininei • Creatininemia şi indicele creatininei sunt factori predictivi de morbi-mortalitate la pacienţii HD şi DP(Lowrie EG, 1995; Avram MM, 1995; Cano N, 1988; Ingenbleek Y, 1985; Avram MM, 1994; Bhatla, 1995; Oksa H, 1987; Degoulet P, 1982; De Lima J, 1995) • Riscul de mortalitate creşte pentru o creatininemie predialitică ori stabilizată < 9 – 11 mg/dl

48. Corelatii între scorul SGA si supravietuire la pacientii dializati

49. Sindromul MIA

50. Kidneys prefer: Glycine, alanine, glutamine, glutamate, phe, and aspartate From these it produces: Arginine, histidine, serine and maybe tyrosine It is the only organ other than the kidney that has gluconeogenic enzymes and is critically important during fasting. Fig. 7-38c, p. 213