JİNEKOLOJİK KANSERLERDE FERTİLİTE KORUYUCU YAKLAŞIMLAR OVER KANSERİ

1. JİNEKOLOJİK KANSERLERDE FERTİLİTE KORUYUCU YAKLAŞIMLAROVER KANSERİ 12. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi 15-19 Mayıs 2014 , Antalya Dr Samet Topuz İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.

2. Over Kanserleri • Over kanserlerinin çoğu postmenopozal dönemde gözükmektedir • Nadiren reprodüktif dönemde görülebilir • Kadınların iş yaşamında daha aktif olmaları, anne olma yaşlarını daha ileriye taşımakta ve bir kısmında gebe kalmadan over kanseri görülebilmektedir • Teknolojik gelişmeler artan bilgi birikimi bu tür hastalarda daha çok fertilite koruma seçeneğini ortaya çıkarmaktadır Fertilite korunma kaygısı kanser tedavisinin önüne geçmemelidir KANSERİ TEDAVİ ETMEK FERTİLİTEYİ KORUMAK JemalA, CACancer J Clin 2005 Özcelik B. Erciyes MedicalJournal 2008.

3. Jinekolojik kanserler 2 • Fertilite koruyucu yaklaşımda hastanın (reşit değilse ailesinin) bilgilendirilmesi çok önemli • Hastaya standart tedavinin ne olduğu mutlaka anlatılmalı • Tedavi sonrası nüks, gebelik oranları konusunda bilgi verilmeli • Hastanın hekimiyle mutlak uyum ve işbirliği içinde olması gerekli

4. Fertilite koruyucu yaklaşımda karar vermeye etkili faktörler • Hastanın yaşı • Tümörün histolojisi • Evresi • Grade • Obstetrik öyküsü • Bilinen infertilitesinin olup olmaması

5. Fertilite koruyucu yaklaşım multidisipliner bir yaklaşım gerektirir Medikal Onkolog Patolog Jinekolog Onkolog Onkofertilite Embryolog Radyoterapist Reprodüktif Endokrinolog

6. Over Tümörlerinde Fertilite Koruyucu Yaklaşım • Epitelyalover kanserleri • Evre 1A, 1C? • Borderlineover tümörleri • Her evrede • Nonepitelialover tümörleri • Germ hücreli over tümörleri • Her evrede • Seks kordstromalover tümörleri • Evre 1 de Gershenson D. ClinObstetandGynecol, 2012

7. EpitelyalOver Kanseri • Büyük çoğunluğu postmenopozaldönemde görülür (median yaş 63) • Olguların büyük çoğunluğunda tümör over dışına yayılmıştır • Epitelyalover kanserlerinin ancak %15’lik grubu erken yaşta ve evrede ortaya çıkar • Evre I over kanserlerinin %8’i 35 yaş altı kadınlarda görülür. DiSaiaPJ. ComprTher1990, Trimbos JB. CurrOpinObstetGynecol2004 Duska LR.Cancer 1999, Rodriguez M. Cancer 1994

8. Kime Fertilite Koruyucu Cerrahi? • Epitelyalover kanserinde standart cerrahi TAH BSO+ EC dir • A Fertilite koruyucu cerrahiye aday hastalarda tümör • tek overle sınırlı • Seröz, endometroid, müsinöz histolojiye sahip • Kapsül intakt • Over dışında tümör olmamalı • Grade 1-2 • Hasta yakın takip olabilmeli • 40 yaş > olmalı

9. EOK FKC Evreleme • EC de mutlaka pelvikparaortiklenfadenektomi, BYSA , omentektomi ve şüpheli alanlardan peritoneal biyopsiler alınmalı TAM EVRELEME yapılmalı • Klinik evre I de %30 upstage olabilir • Endometroid histolojide eşlikli endometrial kanseri dışlamak için endomerial biyopsi alınmalıdır • %14 olguda endometroid kanser endometrial kanser ile birlikte olabilir

10. EOK Evreleme • Bırakılacak olan over mutlaka dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli • Bilateralite oranı • Seröz tümörlerde %33 • Müsinöz tümörlerde %15 • Makroskopik olarak normal gözüken diğer overdenover rezervini azaltacak biyopsiler almaktan kaçınılmalıdır • Normal görünümlü karşı overdemikroskopik metastaz oranı 3/118 (%2.5) olarak saptanmış DiSaiaPJ. ComprTher1999, Benjamin I, GynecolOncol 1999

11. Epitelyalover kanseri (grade) • Evre dışında önemli diğer bir faktör tümör gradedir. • Hastalıksız beş yıllık sağkalım • Evre 1A grade 1 %90 • Evre 1a grade 2 %66 • Zanetta ve ark 99 olguluk evre 1 over kanserli serisinde • 43 hastaya radikal • 56 hastaya fertilite koruyucu yaklaşım • Nüks oranı sırasıyla %9 ve % 12 (fark anlamlı değil) Morice P.Cancer 2001, Zanetta G. Br. J ObstetGynecol1997

12. Epitelyalover kanseri (grade) • Koruyucu cerrahi yapılanlarda nüks tümör grade ilişkisi • Grade 1 %3.6 • Grade 2 %17 • Grade 3 %21 Zanetta G.Br. J ObstetGynecol1997

13. Cerrahi yöntem (L/P vs L/S) • Malignite şüphesi olan ve fertilitesi korunacak hastalarda bazı yazarlar iatrojenikrüptür ve hücre saçılmasını önlemek amacıyla laparatomiyi önerirler • 10 cm üstü kistlerde laparoskopi ile hücre saçılması riski oldukça yüksek • Hücre saçılma riski • Laparoskopi %88 • Laparatomi %9 • L/S yapılacaksa mutlaka endobag kullanılmalı Martines A. Best PracResClinObstetGynecol 2012 Cheng X. Eur J GyneacolOncol 2012 Frusco R AnnOncol 2013

14. Epitelyalover kanseri koruyucu cerrahi • 8 farklı çalışmayı içeren fertilite koruyucu cerrahi yapılan 282 olguluk bir derlemede (2006) • 113 gebelik • 33 rekürrens (%11) • 16 ölüm (%5.6) • Erken evre epitelialover kanserinde onkolojik ve obstetrik sonuçlar kabul edilebilir makul seviyededir Maltaris T. GynecolOncol, 2006

15. Fertilite Koruyucu Cerrahi Yapılan İnvazifEpitelyalOver Tümörü Hastalarının Onkoloji ve Obstetrik Sonuçlar

16. 301 olguluk 5 ayrı çalışmanın sonuçlarına göre (2012) • Nüks oranı %13.6 • Ölüm riski %6.6 SalaniR.ClinObstetandGynecol, 2012

17. Grade evre alt gruplar MoriceP. Int J Gynecol Cancer 2011

18. Evre I C fertilite koruyucu cerrahi? • Evre IC de koruyucu cerrahi ile sonuçlar birbiriyle uyumlu değil, tam uzlaşı yok • 1C heterojen bir grup (rüptür, yüzey tutulumu, asit, sıvı pozitifliği) • Çalışmalarda histolojik alt tipler farklı olabilir

19. IC FertiliteKoruyucu Cerrahi? • Kajiyama60 olguluk serisinde • Evre 1A 30 hasta 2 hasta nüks (1 grade1, 1 grade 2) • Evre 1C 29 hasta 5 rekürrens (4 grade 1, 1 grade 3) • Rüptür 0/17 • Yüzey tutulumu 1/3 • Positive sitoloji veya asit 4/9 • Evre 1C rüptür nedeniyle ise koruyucu cerrahi uygulanabilir, yüzey tutulumu ve sıvı pozitifliğinde rekürrens oranları yüksektir Evre 1C Nüksler Kajiyama H. et al., EJSO, 2010

20. FIGO 2014 Over Kanser Evrelemesi

21. 793 hasta, 10 retrospektif çalışma • Histoloji: %53 müsinöz, %18 seröz, %18 endometroid, %10 berrak • Evre: %60 1A, %38 1C, %1 1B, %1 II-III • Prognoz: 5 YSK %91, nüks %11.5 (%4.8 izole diğer overnüksü), %4.4 ölüm (radikal cerrahi ile kıyaslanabilir • Nüks izole diğer overde ise prognoz iyi, pertitonealnükslerde kötü • Fertilite: İsteyenlerin %60 ı gebe, abortus oranı %18

22. ONKOLOJİK SONUÇLAR

23. FERTİLİTE SONUÇLARI

24. Yazarlar çalışmalarda kimeFKC önermişler? Fruscio R. AnnOncol 2013

25. EuropeanSociety of GynecologicalOncology önerileri (2011) • Konzervatif tedavi uygulanabilir • Evre 1A grade 1, grade 2 • Evre 1C grade 1 • Konzervatif tedavinin tartışmalı olduğu konular • Evre 1C grade 2 • Evre 1a berrak hücreli tm • Koruyucu cerrahi için kontrendike olan durumlar • IB tümör (bilateral tutulum) • Grade 3 tümör • Evre 1 den yüksek evreli tümör • Eşlikli endometrium kanseri • Histolojik agresif tümörler (küçük hücreli/nöroendokdin, anaplastik) • BRCA mutasyonu

26. Herediter kanserler • Epitelialover kanserlerinin %10’u herediter orjinlidir • Herediter orjinli olan kanserler 10 yaş daha genç hastalarda görülür, dolayısıyla fertilite koruyucu yaklaşım önerilen genç hastalarda BRCA1 ve BRCA2 mutasyon taşıyıcılığına bakmakta yarar vardır.

27. Adjuvan tedavi overrezervine etkisi • 1A grade 1 takip, grade 2 tartışmalı diğerleri adjuvan tedavi almalı • Sitotoksik tedavinin over rezervi üzerine etkisi tartışmalıdır ancak kemoterapi sonrası başarılı pek çok gebelik mümkündür • Kemoterapi sonrası oluşan gebeliklerde anomali açısından bir artma söz konusu değildir • Overlerisitotoksik etkiden kurtarmak için GNRH analogları ile baskılamak bir alternatif olabilir • Embryo, oosit dondurmak daha başarılı bir işlem iken over dokusunun kriyoprezervasyonu konusunda daha az tecrübe vardır Colombo N.Int J Gynecol Cancer 2005 Oktay K, Oncologist 2007

28. Ovulasyon indüksiyonu & OverKanseri İlişkisi Retrospektif bir çalışma 12 193 infertil hasta 18 yıllık takip (1-34 yıl) HAFİF AMA ANLAMSIZ BİR ARTIŞ Brinton LA. ObstetGynecol2004

29. Obstetrik Sonuçlar • Konservatif cerrahi sonrası gebelik oranları %30 civarında • Spontanabortusoranları %11-33 arasında değişmekte • Koruyucu cerrahi sonrası gelişen nüksteprognoz genel olarak kötüdür • Fertiliteyi tamamladıktan sonra cerrahiyi tamamlamak hasta ile tartışılmalıdır Moore M. GynecolOncol. 1999

30. BorderlineOverTümörleri • Over kanserlerinin %15’ini oluştururlar • Daha sık genç kadınlarda görülürler (ortalama 39 yaş) daha iyi prognoza sahiptirler • 5YSK: %95-97, 10 YSK oranları %90 civarındadır • Bu nedenle fertilite koruyucu cerrahiye uygun tümörlerdir • Hemen her evrede fertilite koruyucu cerrahiye adaydır CrispensMA. CurrOpinObstetGynecol2003

31. Borderlineover tümörleri • En sık görülen tipleri müsinöz ve seröztiplerdir • Frozenincelemede borderlinetm tanısının kesinliği invaziv tümörlerdeki kadar başarılı değildir • Frozendeborderline tanısı konulduğunda parafinde tanı %6-52 oranında invaziv tümör lehine değişebilir • Nüks oranı FKC de %19, radikal cerrahide %5 Gotlieb WH. Cancer1998. Morris RT. ObstetGynecol 2000. Zanetta G. J ClinOncol 2001. Tangjitgamol S.Int J Gynecol Cancer 2004.

32. BorderlineOverTmevreleme • Evrelemede tek taraflı ooforektomi, peritoneal sitoloji, omentektomi ve lenfadenektomi yapılmalıdır • Lenfadenektomiborderlineover tümörlerinde mutlak gerekli değildir ancak parafin sonuçta invaziv tümör gelirse hastayı ikinci cerrahiden kurtarır • Müsinöz tümörlerde appendektomi eklenmelidir • Klinik evre I olan borderlineover tümörlerinin evreleme sonucu %13-22 oranında evrenin daha ileri olabileceği (upstage) unutulmamalıdır MassadLS .ObstetGynecol1991.

33. Kistektomi, nüks • Kistektomi sonrası nüks oranı %12-58 arasındadır • Lim-Tan ve ark serisinde nüks • Aynı overde %6, karşı overde %3, her iki overde %3 • Nüks sebebi • Cerrahi sınır pozitifliği • Hastalığın multifokal olması • Kistektomi sonrası nüks oranları ooforektomi ile kıyaslandığında daha yüksektir Lim-Tan SK.ObstetGynecol1988. Morice P. Hum ReprodUpdate 2003.

34. Borderlineovertmnüks • Nüks riskini artıran faktörler • Histolojinin mikropapiller olması • İnvazivimplantın olması

35. Kistektomi sonrası borderlinetm gelmesi durumunda • Standart tedavi ooforektomidir • Ooforektominin tamamlanması hasta ile tartışılmalıdır ve diğer over normal ise nüks riskini azaltmak için ooforektomi tamamlanmalıdır • Diğer over daha önce alınmış ve kalan overdeborderlinetm gelişmiş, iyi rezeke edilmiş ise hasta ile riskler paylasılıp takip edilebilir

36. Ooforektomi sonrası borderlineovertm gelmiş ise • Peritoneal yüzeyler ilk ameliyatta ayrıntılı değerlendirilmiş ve şüpheli alan yok ise lenf nodu tutulumu insidansı düşük olması nedeniyle sadece lenfadenektomi için relaparatomi gerekmez • Histolojik tipte mikropapillerpattern varsa relaparatomi düşünülebilir • Histolojik tip müsinöz ise appendektomi yapılmasında fayda vardır

37. Fertilite Koruyucu Cerrahi Yapılan BorderlienOverTümörü Hastalarının Onkoloji ve Obstetrik Sonuçlar

38. İleri evre borderlineovertmkoruyucu cerrahi sonrası gebelik

39. Fertilite tamamlandıktan sonra • Cerrahinin tamamlanması hasta ile tartışılmalıdır • Tekrarlama olasılığı en kötü ihtimalle %35 civarındadır • Tekrarlaması durumunda tekrar cerrahi ile tedavi etmek mümkündür • Düzenli kontrollere gelebilecek hastalarda tamamlayıcı yapmadan takip etmek bir seçenektir

40. MalignGermHücreli OverTümörleri • Over tümörlerinin yaklaşık %5 lik kısmını oluştururlar • Disgerminom %15 olasılıkla bilateral olur diğerleri neredeyse tamamen unilateraldir • Çoğunlukla genç yaşta ortaya çıkarlar • Tanı anında %60’ı evre I aşamasındadırlar • Etkili kemoterapi rejimleri sayesinde hastalıksız sağ kalım oranları %95’lere çıkmaktadır • İleri evrelerde dahil tüm evrelerde koruyucu cerrahi uygulanabilir Zanetta G.J ClinOncol2001. GershensonDM. J Natl Cancer InstMonogr2005.

41. Maligngerm hücreli over tümörleri 2 • Radikal cerrahi ile koruyucu cerrahi yapılanlar arasında sağ kalım açısından fark gözlenmemiştir • Cerrahide tek taraflı ooforektomi ve evreleme cerrahisi yapılır • Öyküde primeramenorevarsa germ hücreli tümörlerde disgenetikgonadıaraştırmak için karyotip analizi de yapmak gerekir • Disgenetikgonadı olanlar zaten infertil olacağı için diğer overinde alınması gerekir GershensonDM. J Natl Cancer InstMonogr2005 Low JJ.Cancer 2000; Ayhan EurJ ObstetGynecolReprodBiol2005.

42. Germ Hücreli TümördeEvreleme Cerrahisi • Unilateralsalpingooforektomi • Sitolojik inceleme • Omentektomi • Pelvikparaortiklenfadenektomi • Peritonealbiyopiler • Karşı overin dikkatli değerlendirilmesi

43. MalignGermHücreli OverTümörleri 3 • Evre 1 disgerminom 1A grade 1 immatürteratom dışında tüm germ hücreli tümörlerde adjuvan kemoterapi verilmesi gerekir • Kemoterapi uygulanan hastalarda %30lara varan oranda ovarian yetmezlik olasılığı akılda tutulmalıdır Tangir J.ObstetGynecol2003.

44. MalignGermHücreli OverTümörleri 4 • Literatürde en geniş seri olan Zanetta ve ark çalışmasında • 169 olgu (70 disgerminom, 28 EST, 24 miksttm, 47 immatürteratom) • 138 olguda konzervatif yaklaşım, 81 hasta postopadjuvan tedavi almış • Tedavi alanlarda %80, almayanlarda %100 gebelik elde edilmiş • Konjenital anomali oranı normal popülasyona göre artmasına rağmen iki grup arasında fark yok Zanetta G. J ClinOncol2001.

45. Konservatif Olarak Tedavi Edilmiş MalignGermCell Tümörlerin Onkoloji ve Obstetrik Sonuçlar

46. Seks KordStromal Tümörler • Çoğunlukla postmenopozal dönemde görülmesine karşın tüm yaş gruplarında görülebilir • En sık görülen tipi granüloza hücreli olup %95 evre 1A da saptanır • Genellikle iyi prognoza sahiptiler • Nüks oranı yaklaşık %15 tir ve geç dönemde görülebilir • Juvenilgranuloza hücreli over tümörleri 20 yaş altında görülürler, nüks olasılıkları daha yüksektir ve daha kötü prognoza sahiptirler • Bununla birlikte sağ kalım oranları %90 civarındadır

47. Seks KordStromal Tümörler • OSKT de temel tedavi cerrahidir • İleri evre olgularda platin bazlı kemoterapiler verilir • SKST nadir görülmeleri ve çoğunluğunun ileri yaşlarda olması nedeniyle fertilite koruyucu cerrahi konusunda literatür bilgisi sınırlıdır • Yaşın < 50 olması, tümörün 10 cm den küçük olması ve rezidiv tümörün olmaması sağ kalımı artıran faktörleridir Chan JK GynecolOncol 2005.

48. OSKT fertilite koruyucu cerrahi • Granuloza hücreli tümörlerde hormonal aktiviteden dolayı endometrial örnekleme yapmak gerekir • Evre 1 granulozahücreli tümörde koruyucu cerrahi yapılabilir, ileri evrelerde tartışmalı • Sertoli-leydig hücre 1A grade 1-2 koruyucu cerrahi için uygun (nüks oranı %5-15) • Evre 1A sertolileydiggrade 3 veya sarkomatözkomponen varsa nüksolasılığı %50, fertilitekoruyucu uygun değil Reed N. AnnOncol 2010, SchumerST ClinOncol, 2003

49. Zang ve arkadaşları SKST lü 376 hasta • 339 granuloza • 37 sertolileydig • 71 hasta konzervatif tedavi edilmiş • Konzervatif tedavi edilenler ile radikal tedavi edilenler arasında anlamlı sağ kalım farkı yok • Erken evre grade 1 genç yaştaki kadınlarda konzervatif tedavi uygulanabilir Zang. GynecolOncol 2007

50. Özet 1 • Günümüzde ilerleyen ilk gebelik yaşı nedeniyle daha çok kadın FKC adaydır • FKC multidispiliner bir yaklaşım olup hasta seçimi ve bilgilendirilmesi çok önemlidir • EOK FKC için ideal grup Evre 1A grade 1, seröz, müsinöz, endometroid histolojidir • 1A grade 2 hastalarda FKC yapılabilir • 1C grade 1 ( rüptür nedeniyle) FKC önerilebilir? JemalA, CACancer J Clin 2005 Özcelik B. Erciyes MedicalJournal 2008.